賈書菊 李媛

顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的護理一例

賈書菊 李媛

一、臨床資料

患者女性，27歲，主訴頭痛5個月伴惡心4個月，門診以“右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤”收入院?；颊呒韧窡o特殊，術(shù)前患者無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，遂在全麻下行“右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)”，術(shù)中體位為左側(cè)臥位，右上肢向尾側(cè)擺放，妥善固定。手術(shù)時間持續(xù)15 h。術(shù)后患者神志清醒，查體：左側(cè)肢體和右下肢肌力正常，活動自如，右上肢肌力Ⅰ級，右肘、腕關(guān)節(jié)不能屈伸，各手指不能活動，右上肢麻木，痛溫覺減退，皮溫正常，橈動脈搏動有力。行肌電圖檢查提示：神經(jīng)源性損害，右側(cè)三角肌、肱二頭肌、指總伸肌、拇短展肌、小指展肌均明顯受累?？紤]為右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,給予營養(yǎng)神經(jīng)、右上肢抬高保持功能位、肢體功能鍛煉、物理治療等對癥處理。術(shù)后第4天，右上肢上臂肌力恢復(fù)到Ⅲ級，前臂肌力0級。術(shù)后第6天，患者右前臂脹痛，視覺模擬評分為6分，給予鎮(zhèn)痛治療，右小指可輕微活動，痛溫覺未恢復(fù)。術(shù)后第14天，前臂肌力恢復(fù)到Ⅱ級，無名指、中指可輕微活動，右前臂麻木及脹痛較前好轉(zhuǎn)，臂、肩、手功能障礙評分為93.1分［1］，患者出院。術(shù)后2個月隨訪，上臂肌力Ⅴ級，前臂肌力Ⅲ級，五指能動，但不能抓握。肢體痛溫覺較前有所好轉(zhuǎn)，但仍然脹痛，視覺模擬評分為5分。術(shù)后6個月隨訪，前臂肌力Ⅳ級，五指屈指功能部分恢復(fù)，但不能抓握東西，痛溫覺恢復(fù)，脹痛消失。術(shù)后1年隨訪，患者肢體肌力已經(jīng)恢復(fù)為Ⅴ級，痛溫覺已經(jīng)完全恢復(fù)，臂、肩、手功能障礙評分為4.5分。

二、治療方法

1.神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用：采用維生素B1口服，甲鈷胺注射液、注射用鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

2.物理治療：對臂叢神經(jīng)損傷的患者可以采用物理治療，促進神經(jīng)損傷的修復(fù)及防止肌肉萎縮，包括電刺激、紅外線、超短波等。電刺激治療可長期進行直至患肢功能恢復(fù)［2］。本例患者采用了電刺激治療，操作方式為使用神經(jīng)損傷治療儀，將正、負極電極板分別置于臂叢肌肉群的上下段進行電刺激，20 min/次，2次/d，刺激頻率和強度可根據(jù)患者體質(zhì)、耐受等情況進行個性化調(diào)整，總原則為由弱到強，逐步調(diào)整［3］。

3.鎮(zhèn)痛：本例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)右前臂脹痛，視覺模擬評分為6分，醫(yī)師給予神經(jīng)妥樂平、鹽酸曲馬多緩釋片口服緩解疼痛。

三、護理

1.體位及肢體位置：臂叢神經(jīng)損傷后，肢體的運動功能發(fā)生障礙，靜脈回流作用減弱，易引起肢體的腫脹。給予患者的患肢保持功能位,三角巾固定于胸前，坐下時將前臂放在餐桌上。睡覺時將軟枕墊在患肢下，給予抬高,定時進行各關(guān)節(jié)被動運動,預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

2.患肢護理：嚴密觀察患肢皮膚的顏色、皮溫、橈動脈的搏動、運動、感覺等，避免受壓、扭曲、燙傷、凍傷和擠壓傷，避免在患肢進行靜脈輸液、測血壓、靜脈采血等操作。給予患肢保暖，穿寬松袖口衣服，避免因袖口過緊，影響血液循環(huán)。每日給予涂紅花油按摩患肢，以促進血液循環(huán)。

3.疼痛的護理：臂叢神經(jīng)損傷后疼痛屬于慢性頑固性疼痛［4］，本例患者術(shù)后第6天患肢出現(xiàn)了脹痛，疼痛難忍，給予患者藥物鎮(zhèn)痛治療。在此過程中，護士經(jīng)常與患者溝通，了解患者的疼痛性質(zhì)、疼痛部位、鎮(zhèn)痛藥的效果，每日給予患者進行視覺模擬評分，本例患者的評分為6分，給予患者口服止痛藥物治療的同時每日3次給予患者溫水擦洗患肢來緩解疼痛。根據(jù)患者的年齡和興趣愛好，為患者準備了一些報刊、雜志讓患者閱讀，以此來分散患者對疼痛的注意力。

4.肢體功能鍛煉護理：臂叢神經(jīng)損傷之后，給予患肢進行功能鍛煉，能夠促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下為患者制訂了肢體功能鍛煉的計劃，采用健側(cè)帶動患側(cè)被動運動，從拇指對指對掌外展開始，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)屈伸、握拳，肘關(guān)節(jié)屈和伸及前臂旋前和旋后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、前屈后伸、內(nèi)旋外旋運動，每組動作30～40次，每天4～5組。訓(xùn)練時，動作緩慢輕柔，切忌粗暴，活動幅度由小到大，以患者不感到疲勞為宜以免引起新的損傷。當肌力達Ⅲ級時，采取抗阻力練習(xí)方法進行增強肌力的訓(xùn)練，除此之外，給予患者手部感覺（包括觸覺、痛覺、冷熱覺及實體感覺）訓(xùn)練：第一步，實體→眼看→刺激患肢→同時刺激健康相應(yīng)區(qū)域→比較體會兩種感覺；第二步，眼看實體刺激→閉眼刺激，同時進行比較兩種感覺；第三步，閉眼同時刺激患側(cè)、健側(cè)→比較體會感覺。如此反復(fù)進行訓(xùn)練，每日4～5次，感覺有進步時刺激由強到弱［5］。

5.心理護理：由于神經(jīng)損傷修復(fù)有其特殊性，神經(jīng)生長特點是由近端按每日l mm的速度向遠端生長［5］，因此，治療周期較長，臨床癥狀短期內(nèi)難有顯著的改善。在治療初期，患者對本病不了解，對治療寄予了過高的期望，治療一段時間臨床癥狀改善不明顯，患者出現(xiàn)了煩躁、焦慮、緊張的表現(xiàn)。針對患者的心理特點，醫(yī)務(wù)人員向患者耐心介紹神經(jīng)損傷的修復(fù)機制、疾病的相關(guān)知識、治療護理計劃和一些成功的案例，加強與患者及家屬的溝通，解除其焦慮、緊張的心理，耐心聽取他們的講述，給予安慰，使患者增加信心，提高合作程度，以最好的心態(tài)接受治療和護理。

6.飲食護理：進食富含高蛋白和維生素的食物，如：牛肉、豬肉、雞肉、魚、貝類、豆類、奶類、胡蘿卜、油菜、燕麥、玉米、蕎麥等，這些食物有助于提高機體抵抗力、營養(yǎng)神經(jīng)、促進神經(jīng)恢復(fù)。

四、討論

1943年Seddon將神經(jīng)損傷分為3類：神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。軸索斷裂時，神經(jīng)軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜等維系神經(jīng)框架的結(jié)締組織等完好，損傷的遠側(cè)段可發(fā)生Wallerian變性。該類型神經(jīng)損傷較重，多見于擠壓傷、骨折脫位壓迫傷、較輕的牽拉傷、藥物刺激或較輕的缺血損傷［6］。臂叢神經(jīng)損傷后治療較困難，療效也不甚理想。病程長，肢體功能恢復(fù)慢，對于本例患者全麻術(shù)后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷可能原因分析：①術(shù)中右上肢在托手架上向尾側(cè)擺放時牽拉過度，且長時間處于該體位；②術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致神經(jīng)局部缺血；③自動血壓儀累計測壓次數(shù)增多，導(dǎo)致上臂神經(jīng)受壓時間延長［6］。因此對于本例患者的臂叢神經(jīng)損傷屬于軸索斷裂。

為了避免術(shù)中出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的損傷，在術(shù)前做好對患者手術(shù)時間和術(shù)中體位的評估。手術(shù)中對患者的體位進行合理安置，在擺放體位時，應(yīng)使患者的肢體處于生理功能狀態(tài)，避免過度牽拉、受壓等。手術(shù)時間超過2 h，應(yīng)適當調(diào)整活動受壓肢體，觀察受壓肢體血液循環(huán)、皮膚色澤、皮溫等情況，降低臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險。長時間手術(shù)，應(yīng)考慮有創(chuàng)動脈監(jiān)測，延長自動血壓儀測壓間隔時間，減少上臂神經(jīng)受壓次數(shù)［7］。術(shù)中可以應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測，神經(jīng)電生理監(jiān)測對于正確判斷臂叢神經(jīng)損傷的部位、程度以及決定治療方案有著重要的臨床意義［8］。這樣可以減少與手術(shù)體位相關(guān)的意外和并發(fā)癥的發(fā)生。

如果術(shù)中由于體位原因?qū)е铝吮蹍采窠?jīng)損傷，一旦發(fā)現(xiàn)要給予積極有效的治療和護理。本例患者發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷后立即采取患肢功能位，出現(xiàn)疼痛后給予患者鎮(zhèn)痛藥物，觀察患肢皮溫、顏色、感覺、運動，每2小時監(jiān)測橈動脈搏動情況并關(guān)心、安慰患者，緩解患者焦慮情緒。指導(dǎo)并督促患者進行有效肢體功能鍛煉。配合神經(jīng)營養(yǎng)藥和物理療法。

通過積極的治療和精心的護理，本例顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的患肢功能基本恢復(fù)，取得了滿意的結(jié)果。

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.011

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

李媛, Email:ly3610245@sina.com

2016-11-17）

（本文編輯：胡桂英）

賈書菊,李媛.顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的護理一例［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：219-220.