張 廣 肖愛國 丁 成 王張偉

股骨髓內(nèi)釘結(jié)合閉合復(fù)位微創(chuàng)技術(shù)治療股骨干骨折的臨床分析

張 廣 肖愛國 丁 成 王張偉

目的 探討股骨髓內(nèi)釘結(jié)合閉合復(fù)位微創(chuàng)治療股骨干骨折的技術(shù)特點、優(yōu)勢及其相關(guān)因素。方法 選取2012年5月至2014年5月股骨干骨折患者61例，Winquist-Hansen骨折分型：Ⅰ型24例、Ⅱ型29例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例，均為閉合復(fù)位順行置釘。結(jié)果 61例均獲得隨訪，平均18個月（16-24個月），均未發(fā)生感染，所有患者均獲得骨性愈合，harris評分優(yōu)55例、良6例，總優(yōu)良率100%。結(jié)論 應(yīng)用髓內(nèi)釘結(jié)合閉合復(fù)位技術(shù)微創(chuàng)治療股骨干骨折的方法可靠易行，能有效的保護骨折斷端的血供，減少感染概率，促進骨折愈合，是治療股骨干骨折值得推廣的方法。

閉合復(fù)位 髓內(nèi)釘 股骨干骨折 微創(chuàng)

股骨干骨折是骨科臨床較常見的骨折之一。目前交鎖髓內(nèi)釘固定是大部分股骨干骨折的首選治療方法［1］。但臨床上如何更有效的應(yīng)用，仍值得探討。2012年5月至2014年5月本院收治股骨干骨折患者61例，采用閉合復(fù)位微創(chuàng)順行髓內(nèi)釘固定治療，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者61例，男47例，女14例；年齡24～55歲，平均38歲。致傷原因：交通事故傷39例，高處墜落傷12例，砸傷8例，其他損傷2例。采用Winquist-Hansen骨折分型［2］：Ⅰ型24例、Ⅱ型29例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。手術(shù)時間為傷后1～9d，平均6d。合并多發(fā)肋骨骨折4例，同側(cè)脛腓骨骨折2例。患者術(shù)前均行骨牽引，完善檢查后積極手術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，上身偏向健側(cè)約15°，圍繞牽引柱將患肢盡量內(nèi)收。使皮膚切口向遠端移動。通過牽引和手法操作初步復(fù)位骨折。外展并屈曲對側(cè)髖關(guān)節(jié)，使C形臂X線機透視股骨全長［3］。如為粉碎性骨折，用術(shù)前測量的健肢長度作為恢復(fù)患側(cè)股骨長度的參考。術(shù)中C形臂X線機透視，比較雙側(cè)近端小轉(zhuǎn)子輪廓及股骨遠端形態(tài)以判斷患肢旋轉(zhuǎn)對位情況［4］。最后確定力線，使髂前上棘、髕骨中點，足1、2趾間三點連線位于一條直線上［5］。直形髓內(nèi)釘皮膚開口于髂前上棘垂線與股骨髓腔延長線的交點處，通過此交點將導(dǎo)針錘入梨狀窩部。帶外側(cè)彎曲的髓內(nèi)釘皮膚開口于大轉(zhuǎn)子尖向顱側(cè)2cm處，并經(jīng)此點將導(dǎo)針錘入大轉(zhuǎn)子尖部。做皮膚切口后，打開深部筋膜分離肌肉組織，插入軟組織保護套筒，于入釘點打入定位導(dǎo)針，C形臂X線機透視確認，做皮質(zhì)骨開髓，拔除定位導(dǎo)針，插入帶橄欖頭的擴髓導(dǎo)針，如遇插入困難，可使用髓內(nèi)復(fù)位桿調(diào)整導(dǎo)針插入方向，在C形臂X線機熒屏監(jiān)視下，通過牽引，輔以頂棒、骨鉤，經(jīng)皮微創(chuàng)調(diào)整骨折斷端位置，協(xié)助導(dǎo)針通過，在插入過程中，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針使其位于遠端髓腔的正中，如骨折位于股骨下段，一般通過經(jīng)皮前后位打入斯式針的方式加以阻擋、調(diào)整髓內(nèi)釘在股骨遠端的位置。順利插入擴髓導(dǎo)針后，拔除髓內(nèi)復(fù)位桿，依次用軟鉆擴髓，直到發(fā)出卡嗒聲或鉆頭大于所選髓內(nèi)釘?shù)?～1.5mm直徑［6］。測量釘長，選取長度及直徑合適的髓內(nèi)釘順行插入。確認骨折復(fù)位滿意。安裝瞄準手柄，鎖定遠端螺釘，必要時回敲主釘斷端加壓，近端鎖定采用重建鎖定或交叉鎖定。

1.3 術(shù)后處理 傷口加壓包扎，不放置引流管，應(yīng)用抗生素24h。術(shù)后12h開始抗凝治療，并在醫(yī)師指導(dǎo)下行股四頭肌及踝泵訓練，酌情給予藥物鎮(zhèn)痛，盡早進行膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，使其盡早離床，扶雙拐不負重行走，每個月攝片了解骨痂生長情況，有連續(xù)骨痂形成時可單拐患肢逐漸負重，直至骨折愈合。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間95min（55～245min），平均出血量155ml（90～275ml），平均透視時間110s（67～275s）。所有患者均獲得隨訪，平均18個月（16～24個月），平均愈合時間6個月，無內(nèi)固定物松動，斷裂，無感染；無下肢功能障礙、骨折延遲愈合發(fā)生；均獲得骨性愈合。harris評分［7］優(yōu)55例、良6例，總優(yōu)良率100%。

3 討論

目前交鎖髓內(nèi)釘已成為治療股骨干骨折有效的方法之一，手術(shù)操作技術(shù)、內(nèi)固定材料及交鎖髓內(nèi)釘設(shè)計上的優(yōu)點使這項內(nèi)固定技術(shù)安全而有效［8］。隨著器械和技術(shù)的不斷發(fā)展進步，切口逐漸縮小，近年來國內(nèi)外越來越推崇微創(chuàng)手術(shù)股骨髓內(nèi)固定［9］，故閉合經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位交鎖釘治療股骨干骨折已經(jīng)成為骨科醫(yī)師治療股骨干骨折常規(guī)的方法。

直釘（梨狀窩入釘）與帶近端外側(cè)彎曲的髓內(nèi)釘（大轉(zhuǎn)子入釘）相比較，優(yōu)點在于前者與股骨干長軸有良好的共線性，對于獲得滿意的骨折復(fù)位，梨狀窩入釘亦是最佳的選擇；大轉(zhuǎn)子入釘比梨狀窩入釘更接近皮下，特別是對BMI數(shù)值較大和肌肉發(fā)達的患者可更方便插入髓內(nèi)釘。故使用大轉(zhuǎn)子入釘比梨狀窩入釘相對減少術(shù)中放射線和手術(shù)時間［10］。對BMI數(shù)值較大和肌肉發(fā)達的患者，經(jīng)梨狀窩入釘易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如難以獲得準確的入釘點，臀上動脈及神經(jīng)損傷，大轉(zhuǎn)子骨折，股骨頸骨折，外旋肌附著點的損傷等；大轉(zhuǎn)子入釘需要考慮對髖關(guān)節(jié)外展肌肉的潛在損傷［11］，其相對不足在于可能造成醫(yī)源性股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨骨折，但合理利用髓內(nèi)釘前弓，可以完美的將髓內(nèi)釘置入髓腔。

交鎖髓內(nèi)釘閉合微創(chuàng)治療股骨干骨折，通過骨科專用牽引床牽引，通過手法整復(fù)，術(shù)中使用頂棒，骨鉤、搖桿，髓內(nèi)復(fù)位桿等微創(chuàng)技術(shù)、工具，協(xié)助閉合復(fù)位插釘，不要求骨折斷端的解剖復(fù)位，對于粉碎性骨塊可不予處理，進一步減少對斷端骨塊血運的破壞，符合當前BO原則［12］。因此也縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中的失血量，能更好的保護骨膜及周圍軟組織血運，有利于骨折愈合。閉合微創(chuàng)治療股骨干骨折，可以使骨折周圍的血腫得以保留，刺激纖維組織增生，加速骨組織生長，亦有利于骨折愈合［13］；交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折是骨中心性固定、能有效控制旋轉(zhuǎn)和骨折端的短縮移位［1］；避免釘板系統(tǒng)所產(chǎn)生的力矩，因此不易發(fā)生折斷；可以早期功能鍛煉，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，應(yīng)用股骨髓內(nèi)釘結(jié)合閉合復(fù)位技術(shù)微創(chuàng)治療股骨干骨折的方法可靠易行，能有效的保護骨折斷端的血供，減少感染幾率，促進骨折愈合，是治療股骨干骨折值得推廣的方法。

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Objective To assess the technical characteristics，advantages and related factors of the application of femoral intramedullary nail with closed reduction minimally invasive technique，which used to treat femoral shaft fractures. Method The present study included 61 cases of femoral shaft fractures in our hospital from May 2012 to May 2014. They patients were divided into four types with Winquist - Hansen fracture classification：type Ⅰ 24 cases，type Ⅱ 29 cases，type Ⅲ 6 cases，type Ⅳ 2 cases. All cases were treated with closed reduction and anterograde nailing technology. Result All 61 cases were followed up. Mean time were 18 months（16-24 months）. There were no complications of infection. All cases were osseous healing. Postoperative Harris Score were excellent for 55 cases，good for 6 cases. The total effective rate was 100%. Conclusion The technique of intramedullary nailing combined minimally invasive closed reduction to treat femoral shaft fractures is reliable and feasible. It is effective to protect the blood supply of fracture segment，reduce the probability of infection and promote bone healing，which is worth to be popularized.

Close reduction Intramedullary nail Femoral shaft fracture Minimally invasive

311100 杭州余杭骨科醫(yī)院