孫玉菡，孫文潔，林 奕△，池余剛

（重慶市婦幼保健院：1.生殖內分泌科；2.婦科400013）

妊娠期行宮腔操作與宮腔粘連的相關性研究*

孫玉菡1，孫文潔1，林 奕1△，池余剛2

（重慶市婦幼保健院：1.生殖內分泌科；2.婦科400013）

目的探討妊娠期行宮腔操作與宮腔粘連程度的關系。方法回顧性分析2014年2月至2015年10月重慶市婦幼保健院收治的宮腔粘連患者共92例，根據(jù)其末次妊娠的宮腔操作方式分為人流組（37例）、稽留流產(chǎn)組（46例）及產(chǎn)后清宮組（9例）。比較三組患者宮腔粘連程度及術后月經(jīng)改善情況，并分析宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連程度及宮腔粘連分離術后月經(jīng)改善情況的關系。結果產(chǎn)后清宮組宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率最低，其次是稽留流產(chǎn)組，人流組最高，但三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宮腔操作次數(shù)越多，宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率越低，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論宮腔粘連的嚴重程度與宮腔操作次數(shù)及末次妊娠的宮腔操作方式無明顯相關性，故清宮術中醫(yī)生宮腔操作技術及術后輔助治療在清宮術中尤為重要。

子宮疾??； 黏連； 月經(jīng)； 刮宮術； 流產(chǎn)，人工； 流產(chǎn)，稽留

宮腔粘連是指由于各種原因導致子宮內膜受損，從而引起子宮壁相互粘連而出現(xiàn)的一系列綜合征，主要臨床癥狀為閉經(jīng)、月經(jīng)量減少及妊娠異常等[1]，是不育及流產(chǎn)中宮腔因素的主要原因之一[2]。引起宮腔粘連的病因有妊娠期或非妊娠期的宮腔操作[如人工流產(chǎn)術（簡稱人流術）、診刮術、宮腔鏡下子宮縱隔切除術等]、感染、生殖器結核、子宮動脈介入術后等。有研究報道，與妊娠相關的手術操作是導致宮腔粘連的主要病因[3]。本文對妊娠期主要手術操作（人流術、稽留流產(chǎn)后清宮術、產(chǎn)后清宮術）引起宮腔粘連進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集2014年2月至2015年10月在重慶市婦幼保健院住院的宮腔粘連患者共92例，主要由于人流術、稽留流產(chǎn)后清宮術及產(chǎn)后清宮術引起的宮腔粘連。收集其臨床資料，包括年齡、宮腔操作次數(shù)、宮腔粘連程度等，并對患者進行門診及電話隨訪（隨訪時間3～6個月）。本研究患者月經(jīng)周期以患者行刮宮術前月經(jīng)周期的平均值為準。根據(jù)引起患者宮腔粘連的病因分為人流組（37例）、稽留流產(chǎn)組（46例）及產(chǎn)后清宮組（9例）。人流組及產(chǎn)后清宮組患者既往無稽留流產(chǎn)病史，人流組及稽留流產(chǎn)組既往無產(chǎn)后清宮史。

1.1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合宮腔粘連的診斷標準，并經(jīng)過宮腔鏡證實；術前無手術禁忌證；病歷及隨訪資料齊全；術前或術后患者月經(jīng)2～5 d促卵泡激素小于10 U/L或抗苗勒氏管激素在正常范圍內（0.24～11.78 ng/mL）。（2）排除標準：合并其他宮腔病變因素（如子宮縱隔等）者；既往有結核病史或子宮動脈介入術病史者；其他宮腔操作引起宮腔粘連者（如取環(huán)術、診刮術等）。隨訪失訪者未納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 宮腔粘連分離術的手術時間：（1）對于未閉經(jīng)的患者，月經(jīng)干凈后3～7d不同房實施手術；（2）對于閉經(jīng)患者，不定時實施手術。均排除妊娠可能。術中在B超引導下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術。術中根據(jù)患者情況予以安環(huán)、安置宮腔水囊或宮腔內不放置任何東西，術后抗感染并予以雌激素促子宮內膜生長治療。術后1～3個月行宮腔鏡下取環(huán)術或術后1個月再次行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。

1.2.2 宮腔粘連分度及宮腔粘連分離術后月經(jīng)情況評價標準 宮腔粘連分類依據(jù)1998年歐洲婦科內鏡學會宮腔粘連分類方法進行[4]。Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連[5]。因月經(jīng)量的改變主觀性很大，故以患者術前月經(jīng)量為準，若減少或不變考慮為月經(jīng)量無改善，若增多考慮為月經(jīng)量有改善。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗、F檢驗或方差齊性檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者一般情況比較 本研究92例患者平均年齡為（31.89±4.77）歲。三組患者年齡、刮宮術前月經(jīng)周期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

項目 人流組 稽留流產(chǎn)組 產(chǎn)后清宮組F P年齡（歲）月經(jīng)周期（d）31.43±5.40 31.81±11.32 32.37±4.43 31.39±9.66 31.33±3.77 30.44±3.47 0.46 0.07 0.63 0.93

2.2 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連及月經(jīng)改善的關系 宮腔操作次數(shù)越多，宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率越低，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 宮腔操作次數(shù)與宮腔粘連及月經(jīng)改善的關系[n（%）]

2.3 三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較 產(chǎn)后清宮組宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善最低，其次是稽留流產(chǎn)組，人流組最高，但三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較[n（%）]

3 討 論

宮腔粘連是目前婦科的常見病，可引起患者不育或流產(chǎn)、月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)等，對患者生育產(chǎn)生嚴重的影響。導致宮腔粘連的主要因素是感染和創(chuàng)傷。據(jù)統(tǒng)計，90%的宮腔粘連是由宮腔操作不當導致[6]，而妊娠相關的宮腔操作所引起的宮腔粘連位居首位[7-8]，這可能與術后患者體內雌激素水平相對較低，子宮內膜再生修復能力低下有關[9]。故本文綜合分析了妊娠期不同宮腔操作（如人流術、稽留流產(chǎn)后清宮術及產(chǎn)后清宮術）引起宮腔粘連的相關性。

子宮內膜受損越重，發(fā)生宮腔粘連的程度越重，故宮腔粘連的程度也反映了內膜的損傷程度，體現(xiàn)了病情的輕重，決定了患者的生殖預后[10]。月經(jīng)量反映了宮腔粘連分離術后子宮內膜的修復情況[11]，內膜修復好轉，月經(jīng)量增多，更有利于胚胎著床，對宮腔粘連分離術后妊娠結局有預測性[12]。有文獻指出，閉經(jīng)患者宮腔粘連分離術后若閉經(jīng)癥狀無好轉，則妊娠率低于月經(jīng)恢復正常的患者，術后月經(jīng)恢復與宮腔粘連的病情輕重有相關性[13-14]。故本文通過宮腔粘連程度及術后月經(jīng)改善情況反映病情的嚴重程度。

宮腔操作的次數(shù)越多，發(fā)生子宮內膜損傷的風險越大，越容易引起嚴重的宮腔粘連，尤其是反復或短時間多次宮腔手術操作，致使子宮內膜反復受損，更易破壞子宮基底層，從而導致粘連發(fā)生的概率增加[15]。本研究中宮腔操作次數(shù)多的患者宮腔粘連輕度發(fā)生率及月經(jīng)改善率低于宮腔操作次數(shù)少的患者，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況及月經(jīng)改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與郭娟等[16]研究結果相符。而秦琰等[17]也提出隨著刮宮次數(shù)的增加，宮腔粘連分離術后的妊娠率也隨之下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而張建潔等[18]認為有統(tǒng)計學差異。故考慮宮腔操作次數(shù)的多少與宮腔粘連無明顯相關性，但宮腔操作仍是侵襲性操作，不排除對子宮內膜有損傷，故仍需對患者普及更多生育知識，加強流產(chǎn)后關愛服務宣教，盡量減少宮腔操作次數(shù)，尤其是反復或短時間內多次宮腔操作，以降低子宮腔內膜的損傷，提高患者的生育能力。

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內而未能及時排出宮腔[19]。由于死亡的胚胎或胎兒組織在宮內滯留時間過久，壞死的組織機化后與宮壁粘連緊，且由于性激素相對不足，子宮收縮力降低，胚胎不易排出宮腔，容易引起清宮不全、再次清宮等導致子宮內膜損傷，從而更易發(fā)生宮腔粘連。分娩后的子宮較軟，宮腔較大，可能同時存在有胎盤粘連甚至植入的可能，故更可能加重內膜損傷，并且也可能引起生殖道逆行感染，更容易發(fā)生宮腔粘連[16]。本文研究結果顯示，產(chǎn)后清宮及稽留流產(chǎn)后清宮較人流術引起的宮腔粘連更重，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而賈莉[20]則認為稽留流產(chǎn)后清宮術較人流術更容易發(fā)生嚴重的宮腔粘連，而且治療效果更差，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而郭娟等[16]提出產(chǎn)后清宮較人流術及稽留流產(chǎn)清宮術更易發(fā)生嚴重的宮腔粘連，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而稽留流產(chǎn)清宮術與人流術相比，其宮腔粘連中重度發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究與上述數(shù)據(jù)的差異可能是由于數(shù)據(jù)量相對較少，以及近2年來醫(yī)生宮腔操作技術及術中、術后輔助方式的不斷提高有關。故本研究認為末次妊娠期的刮宮操作與宮腔粘連無明顯相關性，且術中、術后的治療尤為重要，但仍需考慮產(chǎn)后清宮及稽留流產(chǎn)后清宮更容易引起嚴重粘連，故對稽留流產(chǎn)及產(chǎn)后清宮患者術后應作為重點監(jiān)測對象，加強術后隨訪，對于術后經(jīng)量減少或閉經(jīng)的患者應及時行宮腔鏡檢查。

雖然多次宮腔操作、稽留流產(chǎn)后清宮術及產(chǎn)后清宮術與人流術相比，易引起更嚴重的粘連，但其差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。且大量研究表明，宮腔粘連也與手術操作不規(guī)范、手術操作技術不過關、術后近期性生活及術后感染有關[21]。故應考慮加強培養(yǎng)醫(yī)生宮腔操作的技能及術后積極的輔助、抗感染治療等以減少宮腔粘連的發(fā)生。有文獻顯示，稽留流產(chǎn)清宮術前口服大劑量雌激素，能減少胚胎組織對子宮壁的粘連程度，從而降低清宮術的難度及清宮術中的并發(fā)癥[20]。術中宮腔操作輕柔，避免過度反復吸刮內膜，能減少內膜的破壞，術中予以幾丁糖等防粘連藥物，術后加強抗感染治療，能有效減少炎癥組織滲出引起的宮腔粘連，同時術后予以雌孕激素治療[22]，能更好地修復受損內膜。上述處理均能有效降低宮腔粘連的發(fā)生。同時加強宣傳孕期檢查的重要性，及早發(fā)現(xiàn)壞死的胚胎，避免其在宮內稽留時間過久造成清宮困難及增加感染的機會。袁艷艷等[23]也提出，人流術后予以雌孕激素治療可有效減少宮腔粘連的發(fā)生。隨著宮腔鏡的應用，目前越來越多應用于早孕及稽留流產(chǎn)中。有研究顯示，宮腔鏡手術治療稽留流產(chǎn)及終止早孕優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術[24]。

綜上所述，宮腔操作的次數(shù)增多，稽留流產(chǎn)后清宮及產(chǎn)后清宮可能增加宮腔粘連的嚴重程度，但不同操作次數(shù)宮腔粘連情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。故提高醫(yī)生的手術操作技術及術后積極輔助治療可能更能有效減少宮腔粘連的發(fā)生。術前仍需積極提高女性生育相關知識，減少宮腔操作次數(shù)，從而減少宮腔粘連的發(fā)生，提高女性生育健康。

[1]Hooker A，F(xiàn)raenk D，Brolmann H，et al.Prevalence of intrauterine adhesions after termination of pregnancy：a systematic review[J].Eur J Contracept Reprod Health Care，2016，21（4）：329-335.

[2]張松菲.不同劑量雌激素在重度宮腔粘連術后預防再粘連的臨床療效觀察[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（2）：53-57.

[3]朱望愛，屈王蕾，郝培培，等.宮腔粘連發(fā)生的相關危險因素分析[J].溫州醫(yī)科大學學報，2015，45（5）：342-345.

[4]夏恩蘭.宮腔鏡手術操作及實例精選演示[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2015：279.

[5]Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al.Asherman syndrome—one century later[J]. Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.

[6]戚亞琴，王素敏.宮腔粘連發(fā)病機制的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2016，22（5）：932-935.

[7]王敏，于曉輝.初次人工流產(chǎn)術后宮腔粘連57例臨床分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，32（4）：297-298.

[8]黃倩羽.宮腔粘連患者危險因素及治療效果分析[J].山西醫(yī)科大學學報，2016，47（1）：80-83.

[9]Schenker JG，Margalioth EJ.Intrauterine adhesions：an updated appraisal[J]. Fertil Steril，1982，37（5）：593-610.

[10]Kdous M，Hachicha R，Zhiou F，et al.Fertility after hysteroscopic treatment of intra-uterine adhesions[J].Gynecol Obstet Fertil，2003，31（5）：422-428.

[11]馮苗，李素春，潘萍，等.以宮腔鏡手術為主的綜合治療在宮腔粘連性不孕中的應用[J].生殖與避孕，2009，29（8）：524-527.

[12]黃紹敏，高金芳，秦琰，等.應用子宮活性內膜評估宮腔粘連嚴重程度的初探[J].解放軍醫(yī)學院學報，2016，37（6）：532-537.

[13]顏景杏.宮腔粘連診療研究的進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20（11）：910-912.

[14]Yu D，Li TC，Xia E，et al.Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman′s syndrome[J].Fertil Steril，2008，89（3）：715-722.

[15]胡鳳勤，胡靜.人工流產(chǎn)術后宮腔粘連的病因及預防[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2014，41（2）：116-119.

[16]郭娟，付沖.宮腔粘連與刮宮操作相關性研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（23）：3515-3516.

[17]秦琰，王藹明，王明凱，等.宮腔粘連分解術后患者妊娠結局的影響因素分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2014，23（9）：748-753.

[18]張建潔，王濱，路桂杰，等.宮腔粘連分離術對妊娠結局的影響[J].河北醫(yī)藥，2016，38（15）：2333-2339.

[19]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：49.

[20]賈莉.稽留流產(chǎn)與宮腔粘連相關性分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2013.

[21]Schenker JG.Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1996，65（1）：109-113.

[22]郭俊風.不同方法對稽留流產(chǎn)清宮術后恢復效果比較[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（17）：190-191.

[23]袁艷艷，賈海軍，王慶一.雌，孕激素在高危人流術后預防宮腔粘連的應用[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2016，37（4）：93-94.

[24]陳鏝如，梅立.宮腔鏡手術與傳統(tǒng)清宮術治療稽留流產(chǎn)療效對比分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（23）：3599-3601.

Study of correlation between intrauterine operation and intrauterine adhesion*

Sun Yuhan1，Sun Wenjie1，Lin Yi1△，Chi Yugang2
（1.Department of Reproductive Endocrinology；2.Department of Gynecology，Chongqing Health Center for Women and Children，Chongqing 400013，China）

ObjectiveTo study the correlation between uterine cavity operation and intrauterine adhesion in pregnant stage.MethodsNinety-two patients with intrauterine adhesion in our hospital from February 2014 to October 2015 were retro spectively analyzed.The cases were divided into the artificial abortion group（37 cases），missed abortion group（46 cases）and post partum curettage group（9 cases）according to the uterine cavity operation mode at the last pregnancy.The intrauterine adhesion degree and postoperative menstruation improvement were compared among 3 groups.And the relation between the intrauterine operation times with intrauterine adhesion and menstruation improvement after adhesion separation operation was analyzed.ResultsThe incidence rate of mild intrauterine adhesion and menstrual improvement rate in the postpartum curettage group were the lowest，followed by the missed abortion group，which in the artificial abortion was the highest，but the differences were not statistically significant（P＞0.05）；the more the intrauterine operation times，the lower the incidence rate of mild intrauterine adhesion and menstrual improvement rate，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThere is no correlation between the intrauterine adhesion severity with the intrauterine operation times and intrauterine operation at the last pregnancy，therefore the intrauterine operation technique in curettage and postoperative auxiliary therapy are especially importantin curettage.

Uterinedisease；Adhesions；Menstruation；Dilatationandcurettage；Abortion，induced； Abortion，missed

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.006

：A

：1009-5519（2016）24-3757-03

2016-10-21）

重慶市衛(wèi)生局科研基金資助項目（20142099）。

孫玉菡（1984-），碩士研究生，主要從事婦科腹腔鏡及生殖內分泌的研究。

△通訊作者，E-mail：linyi_191@sina.com。