鄒國文

PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用分析

鄒國文

在介紹PPP概念的基礎(chǔ)上，從公私合作具體模式角度，分析獲得回報(bào)的方式。同時(shí)，通過分析PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用以及在我國相關(guān)政策環(huán)境下的具體策略，為公立醫(yī)院改革如何引入社會(huì)資本提供理論依據(jù)。

PPP；醫(yī)療領(lǐng)域；公立醫(yī)院；改革

1 PPP模式的簡要介紹

1.1 PPP的概念和內(nèi)涵

公私合營伙伴關(guān)系（Public-Private Partnership，PPP）是公共政府部門與私人組織（社會(huì)資本）合作模式。是指政府與社會(huì)資本之間，為了合作建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目?；蚴菫榱颂峁┠撤N公共物品和服務(wù)，以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，彼此之間形成一種伙伴式的合作關(guān)系，并通過簽署合同來明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以確保合作的順利完成，最終使合作各方達(dá)到比預(yù)期單獨(dú)行動(dòng)更為有利的結(jié)果。由社會(huì)資本提供本由政府提供的公共服務(wù)，政府則根據(jù)雙方簽署的合同，向社會(huì)資本支付相應(yīng)對價(jià)，確保社會(huì)資本獲得合理回報(bào)。醫(yī)療領(lǐng)域是國家重點(diǎn)鼓勵(lì)采取PPP的領(lǐng)域之一［1］。

1.2 PPP推出的現(xiàn)實(shí)需要

1.2.1 供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革 市場化為導(dǎo)向，政府職能由支配向統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)變，放寬政策準(zhǔn)入，吸引民間資本方面，增加公共服務(wù)和產(chǎn)品供給——PPP模式與供給側(cè)改革的內(nèi)在邏輯高度統(tǒng)一。

1.2.2 新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略 在新型城鎮(zhèn)化背景下，基礎(chǔ)設(shè)施存在較為迫切的換代升級(jí)需求。李克強(qiáng)總理：“要用創(chuàng)新方式吸引民間資本投資經(jīng)營”——PPP模式與新型城鎮(zhèn)化推進(jìn)的導(dǎo)向一脈相承。

1.2.3 化解地方政府債務(wù) 經(jīng)濟(jì)增速換擋，時(shí)政收入增速下行，地方財(cái)政面臨較大壓力——PPP核心功能之一是轉(zhuǎn)變公共產(chǎn)品供給機(jī)制，將一部分政府債務(wù)剝離出去，同時(shí)減輕政府債務(wù)壓力。

1.2.4 規(guī)范地方政府融資平臺(tái) 過去政府過度依賴傳統(tǒng)的投融資方式——PPP模式作為重要的投融資體制改革有利于激活社會(huì)資本，優(yōu)化地方政府融資平臺(tái)［2］。

1.3 PPP模式的分類

1.3.1 非核心醫(yī)療服務(wù)——外包類 外包類PPP項(xiàng)目一般是由政府投資，社會(huì)資本僅承擔(dān)整個(gè)項(xiàng)目的建設(shè)、維護(hù)等過程中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，政府為提供的建設(shè)或服務(wù)支付對價(jià)。見圖1。在外包類PPP項(xiàng)目中，社會(huì)資本對政府提供服務(wù)或產(chǎn)品是比較單純的商業(yè)價(jià)值交換行為，不涉及項(xiàng)目運(yùn)營和對項(xiàng)目收益的分享，社會(huì)資本方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對較小。項(xiàng)目投資與經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)完全由公共部門承擔(dān)。

圖1 外包類PPP模式

1.3.2 核心醫(yī)療服務(wù) （1）PPP模式的分類——私有化類。私有化類PPP是政府與社會(huì)資本方通過一定的契約關(guān)系，使公共項(xiàng)目按照一定的方式最終轉(zhuǎn)化為社會(huì)資本方的一種PPP模式。見圖2。私有化類PPP項(xiàng)目通常由社會(huì)資本方負(fù)責(zé)標(biāo)的的全部投資，同時(shí)承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)的的所有權(quán)歸社會(huì)資本永久所有，不需要交回至政府。但項(xiàng)目的定價(jià)以及相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量需要在政府的監(jiān)管下，通過向用戶收費(fèi)收回投資實(shí)現(xiàn)利潤，這樣可以確保公共福利或公共服務(wù)不會(huì)由于社會(huì)資本權(quán)力過大而受到侵害。（2）PPP模式的分類——特許經(jīng)營類。所謂特許經(jīng)營，一般指政府將某個(gè)區(qū)域的公共產(chǎn)品或者公共服務(wù)的供給委托給社會(huì)資本，社會(huì)資本參與獨(dú)家投資或者部分投資，同時(shí)建設(shè)、經(jīng)營該項(xiàng)目。見圖3。在這個(gè)特定的區(qū)域內(nèi)，是獨(dú)家經(jīng)營，不能由其他社會(huì)資本或者政府提供相同的產(chǎn)品或服務(wù)。按照約定，政府具有項(xiàng)目的所有權(quán)，同時(shí)肩負(fù)提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)的責(zé)任。這種項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)較小，運(yùn)作相對成熟，受到社會(huì)資本和政府的大力歡迎。協(xié)議到期后，項(xiàng)目的資產(chǎn)和所有權(quán)最終會(huì)轉(zhuǎn)交給政府［3］。

圖2 私有化類PPP模式

圖3 特許經(jīng)營類PPP模式

2 社會(huì)辦醫(yī)的相關(guān)政策

2.1 國家層面

2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》在指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)提出：“注重發(fā)揮市場機(jī)制作用，動(dòng)員社會(huì)力量參與”［4］。這是首次將鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)作為衛(wèi)生發(fā)展的長期規(guī)劃和戰(zhàn)略提出來，初步明確了“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”的概念。見表1。

2.2 地方層面

見表2。通過這一系列的政策可以發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)將成為“新常態(tài)”。

3 醫(yī)療健康領(lǐng)域PPP模式的應(yīng)用

下面列舉了PPP模式在我國醫(yī)療領(lǐng)域典型的應(yīng)用案例，見表3。

4 PPP模式在我國醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)背景與主要挑戰(zhàn)

4.1 現(xiàn)實(shí)背景

4.1.1 改革遇阻 2009年開始的第一輪醫(yī)療改革，難言成功，需要尋求新的突破點(diǎn)。

4.1.2 存量改造 我國現(xiàn)行公立醫(yī)院體制是在特定的歷史條件下計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的產(chǎn)物，隨著人民群眾日益增長的醫(yī)療需求和市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，公立醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境和設(shè)備陳舊問題逐漸暴露出來，與此同時(shí)，醫(yī)院缺乏必要的投入，醫(yī)院原有區(qū)域不能滿足迅猛的醫(yī)療需求，同時(shí)也迫切希望提升運(yùn)營管理能力［6］。

4.1.3 增量需求 政府投入不足、有限的醫(yī)療服務(wù)供給和迅速增加的多樣化社會(huì)公眾需要之間存在巨大的供需矛盾；公立醫(yī)院規(guī)?？刂?，但存在輸出品牌、管理、技術(shù)等要素?cái)U(kuò)大影響范圍的訴求。

4.1.4 市場巨大 2013年10月14日國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和2016年8月8日國務(wù)院正式發(fā)布的《“十三五”國家科技創(chuàng)新規(guī)劃》指出，加快健康中國建設(shè)等國家戰(zhàn)略實(shí)施。到2020年，健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模有望達(dá)到10萬億元級(jí)別。2015年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為4萬億左右，約占GDP的5.5%，同期美國的醫(yī)療投入占GDP百分比長年維持在17%以上，有分析人士據(jù)此推測，我國未來5年的復(fù)合增長率可達(dá)15%。醫(yī)改的強(qiáng)大驅(qū)動(dòng)，為醫(yī)療行業(yè)的PPP奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 主要挑戰(zhàn)

4.2.1 運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)不足 不同領(lǐng)域PPP運(yùn)作模式的成熟度并不一致。投資回報(bào)很穩(wěn)定的領(lǐng)域（如污水、排水、供熱等）社會(huì)資本較為積極，而醫(yī)療領(lǐng)域，由于資源過多集中于政府，且包含差異性服務(wù)，運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)相對薄弱。

4.2.2 人才資源固化 由于我國醫(yī)療行業(yè)大量優(yōu)質(zhì)人才在公立三甲醫(yī)院和大型城市，中小型醫(yī)院和落后地區(qū)醫(yī)院引進(jìn)PPP改制后，只能解決短期的資金問題，運(yùn)營管理經(jīng)過一段時(shí)間后也可得到提升，但人才始終是個(gè)巨大的瓶頸。盤活醫(yī)療人才市場，需配合醫(yī)院人事制度，讓PPP模式下“人才荒”問題得以解決。

表1 國家層面社會(huì)辦醫(yī)的相關(guān)政策

表2 地方層面社會(huì)辦醫(yī)的相關(guān)政策

表3 醫(yī)療健康領(lǐng)域PPP模式的應(yīng)用

4.2.3 政府職能錯(cuò)位 政府職能在很多時(shí)候是沖突的，既是裁判員又是球員。政府和社會(huì)資本盡管有協(xié)議，但在實(shí)際過程中，政府依舊是非常強(qiáng)勢，比如制定和修改各類規(guī)定，特許經(jīng)營權(quán)及價(jià)格的制定等。而且由于種種原因，容易違約［7］。這對社會(huì)資本的回報(bào)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也影響了后續(xù)其他PPP項(xiàng)目的 合作。

5 有效實(shí)施公私合作辦醫(yī)考慮的問題

5.1 醫(yī)療服務(wù)的公益性和社會(huì)資本的逐利性之間的平衡

社會(huì)資本投資營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必然述求一定的回報(bào)，但這并不一定和醫(yī)療服務(wù)的公益性相沖突，可以妥善得到處理與平衡。政府與社會(huì)資本形成良好的機(jī)制并適當(dāng)監(jiān)管，將醫(yī)療服務(wù)的“公益板塊”和“營利性板塊”區(qū)分，比如高端的特需服務(wù)、個(gè)性化的服務(wù)都不是屬于公益需求，可以分流到社會(huì)資本并形成有效競爭。公益板塊仍然由政府負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療服務(wù)，解決社會(huì)群眾的就醫(yī)基本需求。所以，需要妥善解決社會(huì)資本的逐利性和醫(yī)療服務(wù)公益性矛盾。

5.2 醫(yī)院職工身份“有編制”和“取消編制”的矛盾

醫(yī)院改制后，醫(yī)院職工身份特別敏感，尤其是年齡稍大的職工需要妥善處理。如何解決改制后的職工身份、以及相關(guān)待遇，都需要技巧。一般建議按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則處理。此外，如果確保改制后醫(yī)院專家和職工人才不流失或者減少流水，同時(shí)提高工作積極性，也非常重要［8］。

5.3 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院社會(huì)地位及信任度的差距

長期以來，公立醫(yī)院一直主導(dǎo)我國醫(yī)療服務(wù)市場，形成了較好的社會(huì)認(rèn)可度和公眾信任度。而非公立醫(yī)院，尤其是民營醫(yī)院，雖然經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，但總體而言，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在規(guī)模小、籌資困難、優(yōu)質(zhì)醫(yī)生短缺、負(fù)面影響較大等問題。當(dāng)公立醫(yī)院改制變成社會(huì)資本擁有的“民營醫(yī)院”后，如果保持同樣的社會(huì)信任度及普通百姓的認(rèn)可度，也是改制后醫(yī)院面臨的重要障礙。

醫(yī)療領(lǐng)域引入PPP模式是重大創(chuàng)新，醫(yī)改本身是個(gè)長期漫長的過程，和經(jīng)濟(jì)環(huán)境及社會(huì)政治等多種因素相關(guān)。PPP模式中，各方述求在政府與社會(huì)資本的博弈及合作中達(dá)到平衡，共同推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，確實(shí)解決百姓看病難看病貴的就醫(yī)需求。同時(shí)，在PPP模式中也會(huì)遇到一些挑戰(zhàn)，我們相信能夠通過智慧及機(jī)制去解決相關(guān)的矛盾，從而對政府在醫(yī)療領(lǐng)域的管理監(jiān)督及服務(wù)產(chǎn)生更加積極的影響。

［1］ 叢煜，錢矛銳． 公立醫(yī)院運(yùn)營中引入公私合作伙伴關(guān)系的理論及對策研究［J］． 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，33（12）：14-16．

［2］ 陳文德． 關(guān)于公私合作辦醫(yī)的幾點(diǎn)思考［J］． 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，27（4）：15-17．

［3］ 王灝． PPP的定義和分類研究［J］． 都市快軌交通，2004，17（5）：23-27．

［4］ 楊慶，張居洋． 新醫(yī)改以來公私合作辦醫(yī)模式的政策淺析［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（2）：20-24．

［5］ 馬曉靜，楊肖光，陳瑤，等． 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革初探——以北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院為例［J］． 中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：27-31．

［6］ 郭永瑾． 公私合作模式在我國公立醫(yī)院投資建設(shè)領(lǐng)域中應(yīng)用的探討［J］． 中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（10）：665-668．

［7］ 何杭． 影響社會(huì)力量辦醫(yī)的因素與挑戰(zhàn)［J］． 醫(yī)院管理論壇，2014，31（8）：9-11．

［8］ 張居洋，楊慶，顏海，等． 公立醫(yī)院實(shí)施公私合作辦醫(yī)改革的初步探索［J］． 中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（10）：726-728．

Analysis on the Application of Public-private Partnership in the Medical Industry

ZOU Guowen College of Business Administration，Capital University of Economics and Business，Beijing 100070，China

Analysis the return approach of the public-private partnership model which based on explaining the concept of public-private partnerships． Plus， I will provide the theoretical basis for the introduction of social capital in the pilot reform of public hospital by analyzing the application of public-private partnership in the field of application under the policy environment in China．

PPP，Medical industry，Public hospital，Reform

R197

A

1674-9316（2016）23-0026-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．013

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)工商管理學(xué)院，北京 100070