鄭明端

分級(jí)診療視角下結(jié)構(gòu)性“看病難”問題探討

鄭明端

目的 為進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，打造廈門市分級(jí)診療升級(jí)版。方法 通過對(duì)2005年以來廈門市屬三級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)歷年工作的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提出解決措施。結(jié)果 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量從2005年的83．23萬(wàn)人次，提高到2015年的221．42萬(wàn)人次，增長(zhǎng)166%，同期二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)98．81%。結(jié)論 實(shí)施分級(jí)診療還應(yīng)提高分級(jí)診療宣傳力度，協(xié)調(diào)各方面的工作，實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院的分級(jí)診療模式。

分級(jí)診療；合理配置；醫(yī)療資源

實(shí)施分級(jí)診療，從表象看，是為了解決看病難問題，實(shí)際上深層目的是為化解醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾。本文試想對(duì)2005年以來廈門市市屬三級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)歷年工作的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提出解決措施，同時(shí)加大政策的引導(dǎo)力度，合理配置醫(yī)療資源，從而實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院的診療模式。

1 背景

1.1 缺乏分級(jí)診療引導(dǎo)造成醫(yī)療資源極大浪費(fèi)

現(xiàn)行醫(yī)療體制下無(wú)序就診狀態(tài)造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)［1］，迫切需要建立一種更加經(jīng)濟(jì)、分級(jí)有序、高效便捷的醫(yī)療服務(wù)體系。目前，我國(guó)普遍存在大型設(shè)備、高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才過于集中在城市大醫(yī)院現(xiàn)象，隨著生活水平提高，百姓健康意識(shí)及對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求比以前有很大提高，為得到更好的診治，不管重病輕病，紛紛涌向大醫(yī)院，有限的資源被不合理占用，使得一些真正危重的患者難于進(jìn)入大醫(yī)院；而一些中小型醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻空閑，沒有得到充分利用，造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。這與我國(guó)醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性使用的合理性等問題有直接聯(lián)系，患者無(wú)序就醫(yī)、缺乏分級(jí)診療引導(dǎo)是關(guān)鍵問題［2］。

表1顯示，2005～2007年被調(diào)查的三級(jí)公立醫(yī)院門急診量年平均增速為8.06%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年平均增速為6.06%，大醫(yī)院的門診量平均增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。有調(diào)研結(jié)果顯示，三甲醫(yī)院門診患者中，1/2以上是慢性病，其中又有一部分病情穩(wěn)定，只需開藥維持常規(guī)治療［3］，完全能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成常規(guī)治療和日常管理，“醫(yī)院一社區(qū)一體化”服務(wù)模式導(dǎo)入分級(jí)診療制度，成為改革的必然選擇。

1.2 配套政策是分級(jí)診療的推進(jìn)動(dòng)力

既有財(cái)政投入導(dǎo)向、醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)分流大醫(yī)院患者缺乏深層次干預(yù)能力，亟待創(chuàng)新切實(shí)有效推進(jìn)分級(jí)診療的配套政策。在醫(yī)保自付費(fèi)用相差不大的情況下，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生不夠信任，因此更傾向于選擇去大醫(yī)院看病。

1.3 醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者都缺少動(dòng)力

分級(jí)診療的核心問題在于醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者都缺少內(nèi)生動(dòng)力。首先，大型公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展主要依靠服務(wù)收費(fèi)，市財(cái)政給予醫(yī)院的財(cái)政投入是根據(jù)醫(yī)院的門急診及出院人次來確定的；二是醫(yī)院現(xiàn)行的激勵(lì)機(jī)制是鼓勵(lì)醫(yī)生盡可能多看患者，因此醫(yī)生不愿意將患者轉(zhuǎn)診到基層。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核辦法尚不完善，導(dǎo)致員工缺乏留住患者的動(dòng)力。四是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度，大醫(yī)院開的藥品在社區(qū)無(wú)法取到。

2 破解結(jié)構(gòu)性“看病難”的具體措施

2.1 實(shí)施“醫(yī)療重組”合理配置醫(yī)療資源

大型公立醫(yī)院開展對(duì)口支援既是各級(jí)政府的要求，也是醫(yī)院履行公益性的必然［4］。廈門市市委、市政府為啟動(dòng)醫(yī)療重組，2008年2月專門發(fā)文《關(guān)于改革和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，破解人民群眾“就醫(yī)難”的決定》，其主要做法是將廈門市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為“公共衛(wèi)生服務(wù)中心”和“醫(yī)療服務(wù)中心”，后者由三級(jí)甲等醫(yī)院承辦，構(gòu)建新型社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大醫(yī)院的醫(yī)生定期到社區(qū)開展?？崎T診，帶動(dòng)和提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整體水平，居民因此可獲得由大醫(yī)院延伸到社區(qū)的價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，吸引其到社區(qū)看病，分流大醫(yī)院就診人數(shù)，合理配置醫(yī)療資源，緩解結(jié)構(gòu)性“看病難”問題。

社區(qū)及二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)一般常見病多發(fā)病及已經(jīng)確診的慢性非傳染性疾病的診療服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難雜癥的?？圃\治，并根據(jù)社區(qū)及二級(jí)醫(yī)院的需要進(jìn)行適時(shí)會(huì)診，對(duì)條件允許的特別重大、疑難重癥、其他因設(shè)備條件限制無(wú)法處理的病例轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院救治。簡(jiǎn)單地來說就是“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”。

2.2 三級(jí)醫(yī)院派駐醫(yī)療總監(jiān)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

三級(jí)醫(yī)院選拔具有副高以上職稱、管理能力較強(qiáng)的大內(nèi)科醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)，負(fù)責(zé)基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)，每月給予其工作補(bǔ)貼，并按具體考核結(jié)果發(fā)放；其在原單位聘任的崗位，各項(xiàng)待遇保持不變。

2.3 發(fā)揮好財(cái)政補(bǔ)助和績(jī)效考核“指揮棒”作用

2.3.1 取消三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等普通門診及對(duì)三級(jí)醫(yī)院門診工作量的定額補(bǔ)助，同時(shí)上調(diào)三級(jí)醫(yī)院急診、專家門診診察費(fèi)。

2.3.2 將分級(jí)診療納入院長(zhǎng)年度目標(biāo)責(zé)任制考核。大醫(yī)院根據(jù)分級(jí)診療需求調(diào)整內(nèi)部績(jī)效分配制度，讓三甲醫(yī)院醫(yī)生回歸對(duì)疑難重癥的診療職責(zé)，不再追求普通門診量。

2.3.3 推行三級(jí)醫(yī)院“名醫(yī)定時(shí)、定點(diǎn)下社區(qū)”，有效帶動(dòng)了分級(jí)診療的全面推行。

2.4 建立完善的分級(jí)診療信息化管理平臺(tái)

廈門市依托市民健康信息系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率以及患者的信任度。有效支撐了醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、技術(shù)支持和遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)，并為實(shí)現(xiàn)慢性病防治信息化管理探索了成功經(jīng)驗(yàn)。

表1 2005～2007年廈門市醫(yī)院及社區(qū)門急診量調(diào)查表

表2 2008～2011年廈門市醫(yī)院及社區(qū)門急診人次調(diào)查表

2.5 加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)療資源投入

加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)療資源配置，特別是加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房、設(shè)備、人員、信息等軟硬件投入，迅速提高接診能力，提升患者對(duì)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的信任度。

2.6 建立健全差別化醫(yī)保支付制度

推行差別化服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)保支付政策。醫(yī)保原先對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取總額控制的結(jié)算方式，改為了“據(jù)實(shí)結(jié)算”。對(duì)在中心就診的參保對(duì)象實(shí)行500元免費(fèi)藥品、檢查費(fèi)優(yōu)惠的措施。

2.7 實(shí)行差別化的財(cái)政補(bǔ)助政策

實(shí)行分級(jí)分類補(bǔ)助辦法，財(cái)政投入重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和發(fā)展的需要。改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配政策，提高收入水平，提高在職員工按工作總量、工作質(zhì)量等所計(jì)提的獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)在收入中的比重，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

2.8 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)

國(guó)家推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)均質(zhì)化、高水平的執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍［5］，為基層擴(kuò)充人力資源。同時(shí)推廣“三師共管、上下聯(lián)動(dòng)”服務(wù)模式，著力構(gòu)建新型慢性病分級(jí)診療服務(wù)模式；大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)，為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3 分級(jí)診療的運(yùn)行結(jié)果

3.1 有 效分流慢性病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2008～2011年4年，被調(diào)查的廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量從2008年的88.1萬(wàn)人次，逐年上升到2011年的215.23萬(wàn)人次，年平均增速達(dá)34.68%，被調(diào)查的廈門市三級(jí)公立醫(yī)院年平均增速為12.15%和被調(diào)查的廈門市二級(jí)醫(yī)院年平均增速為7.91%。見表2。廈門市自2015年初構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”以來，被調(diào)查的廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量從2014年186.66萬(wàn)人次增長(zhǎng)到2015年的221.42萬(wàn)人次，增速達(dá)18.62%；二級(jí)醫(yī)院2015年比2014年門急診人次增速0.15%；三級(jí)公立醫(yī)院2015年比2014年門急診人次下降4.95%。

3.2 慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)明顯減輕

“三師共管”模式出臺(tái)后，據(jù)廈門市人力資源與社會(huì)保障局統(tǒng)計(jì)：2014年度全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次與2013年度同比增長(zhǎng)了43.6%。糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的處方次均費(fèi)用約43元，比在三級(jí)醫(yī)院減少50%以上，患者在社區(qū)就診的花費(fèi)較三級(jí)醫(yī)院每月平均節(jié)省236.51元。

3.3 社會(huì)效果顯著

實(shí)行分級(jí)診療各項(xiàng)措施以后，居民在家門口即可享受到三級(jí)醫(yī)院提供的高水平的醫(yī)療服務(wù)，滿意度明顯提高；雙向轉(zhuǎn)診更順暢，居民因病情需要進(jìn)一步到三級(jí)醫(yī)院檢查的，可以在基層直接開單、收費(fèi)；也可以由中心負(fù)責(zé)抽血、統(tǒng)一送醫(yī)院檢驗(yàn)；檢查結(jié)果可在社區(qū)直接打印，再由社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。患者因病情需要住院時(shí)幫助預(yù)約聯(lián)系，必要時(shí)可救護(hù)車免費(fèi)接送。

4 分級(jí)診療視角下結(jié)構(gòu)性“看病難”問題探討

4.1 借鑒德國(guó)分級(jí)診療的做法

西方很多國(guó)家早有先例，比如在德國(guó)的醫(yī)院，基本上都是非營(yíng)利性的，其主要的經(jīng)濟(jì)來源于州政府和保險(xiǎn)公司的資金投入；德國(guó)全國(guó)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 000多家，每萬(wàn)人擁有床位數(shù)約70張，每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)約50人，形成了非常完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；颊呔驮\順序一般是先找社區(qū)醫(yī)生，包括家庭醫(yī)生、私人醫(yī)生，如病情需要由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生，需住院時(shí)再由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，急診患者直接到醫(yī)院就診，患者有選擇醫(yī)院的權(quán)利［6］。

4.2 分級(jí)診療成功的關(guān)鍵是財(cái)政、醫(yī)保具體配套政策的創(chuàng)新

廈門市取消對(duì)三級(jí)醫(yī)院的門診補(bǔ)貼，探索推行差別化的財(cái)政補(bǔ)助政策，用急診、出院患者工作量補(bǔ)償醫(yī)院，對(duì)分級(jí)診療起到有效的分流作用?，F(xiàn)在社區(qū)對(duì)診斷明確的慢性病患者處方藥只能開7 d的政策進(jìn)行調(diào)整，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性可以開30～42 d的藥量［7］，明顯減少患者就診次數(shù)，有效解決了看病煩、看病難的問題；社區(qū)突破基本藥物制度，實(shí)行基本醫(yī)保目錄，社區(qū)慢性病藥品與三甲醫(yī)院相符率95%，這些都是適應(yīng)分級(jí)診療醫(yī)保支付的創(chuàng)新。

4.3 轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念

政府各相關(guān)部門應(yīng)大力推動(dòng)公民健康教育，綜合運(yùn)用各種媒體進(jìn)行宣傳教育，轉(zhuǎn)變?nèi)罕妭鹘y(tǒng)就醫(yī)觀念，引導(dǎo)患者自覺到社區(qū)就醫(yī)［8］。

4.4 分級(jí)診療為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件

隨著普通門診下放，患者就醫(yī)行為更趨理性，分級(jí)診療體系初現(xiàn)端倪。三師共管分級(jí)診療從4個(gè)方面促進(jìn)了公立醫(yī)院改革與轉(zhuǎn)型發(fā)展：（1）推進(jìn)了公立醫(yī)院從注重規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益的轉(zhuǎn)變；（2）推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院從粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變；（3）推進(jìn)醫(yī)院從注重硬件投入轉(zhuǎn)向大幅改善醫(yī)務(wù)人員待遇轉(zhuǎn)變，分級(jí)診療制度的實(shí)施，有效減輕了公立醫(yī)院就診壓力，財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制與分級(jí)診療績(jī)效掛鉤，提高醫(yī)護(hù)人員的收入待遇；（4）有效改變?nèi)?jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸效應(yīng)。

新醫(yī)療背景下有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療重在破除體制機(jī)制障礙［9］，要改變“看病難”現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療體制改革，從制度入手解決問題，通過建立分級(jí)診療制度，合理配置醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)保杠桿的政策導(dǎo)向，應(yīng)用預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)的快捷優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)市民在社區(qū)看小病，確實(shí)有效地解決人民群眾結(jié)構(gòu)性“看病難”的問題。

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Discussion on the Problem of Structural "Difficulty of Getting Medical Service" From the Perspective of Classification and Treatment

ZHENG Mingduan Financial Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective In order to further improve the hierarchical medical system，optimizie the allocation of medical resources．ultimately，create a upgraded version of hierarchical diagnosis and treatment in xiamen． Methods Through the survey and statistical analysis of outpatient amount since 2005 in tertiary hospitals，second-class hospitals and community health service centers of Xiamen to summarize the experience and lessons of the past years，then put forward the solutions． Results Community health service center emergency volume from 832 thousand and 300 passengers in 2005，increased to 2 million 214 thousand and 200 passengers in 2015，an increase of 166%，the same period two hospitals increased by 98．81%． Conclusion Implementation of grading treatment should also improve treatment propaganda，coordinating all aspects of the work， the minor illness in the community，serious illness to the hospital diagnosis classification model．

Hierarchical diagnosis and treatment，Rational allocation，Medical resources

R197．1

A

1674-9316（2016）23-0023-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．012

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院財(cái)務(wù)部，福建 廈門 361003