盛 華，馬 龍，朱 華，李俊杰

（解放軍第513醫(yī)院內(nèi)一科，甘肅 蘭州 732750）

·病例分析·

肌紅蛋白尿1例

盛 華，馬 龍，朱 華，李俊杰

（解放軍第513醫(yī)院內(nèi)一科，甘肅 蘭州 732750）

肌紅蛋白尿癥是指肌肉組織由于某種原因發(fā)生急性破壞，而致肌紅蛋白自尿中排出，表現(xiàn)為發(fā)作性肌肉無(wú)力、腫脹與疼痛，尿呈棕紅色。少數(shù)為遺傳性，多數(shù)為散發(fā)病例。其中一部分有明確原因，例如肌肉的壓榨傷和高壓電擊傷，肢體動(dòng)脈栓塞或較長(zhǎng)時(shí)間受壓引起的缺血性損害，低血鉀、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖非酮癥高滲昏迷、巴比妥類藥物或一氧化碳中毒、燒傷、凍傷等，均可有廣泛的肌肉急性破壞。在成年人常見(jiàn)于異常劇烈的體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)之后，可使肌肉發(fā)生壞死而出現(xiàn)肌紅蛋白尿癥?，F(xiàn)報(bào)告因運(yùn)動(dòng)過(guò)度引起的肌紅蛋白1例如下。

1 病例報(bào)告

患者男，19歲，部隊(duì)?wèi)?zhàn)士。因劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步5000米、俯臥撐100個(gè)）后腹部、腰背部及雙下肢肌肉疼痛、小便呈紅棕色半天入院。入院前患者因參加部隊(duì)軍事體能訓(xùn)練考核，跑步5000米，后行俯臥撐100個(gè)，約1小時(shí)后患者出現(xiàn)腹部、腰背部及雙下肢肌肉疼痛，呈脹痛，疼痛部位不能觸摸，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，經(jīng)休息和熱敷后疼痛不緩解，無(wú)發(fā)熱、鼻阻、流涕、咽痛、咳嗽，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)胸痛、胸悶及關(guān)節(jié)疼痛，門(mén)診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示：潛血+++、鏡下紅細(xì)胞0-1/HP、尿蛋白++，以“蛋白尿待查，腎小球腎炎”收入院進(jìn)一步診治，發(fā)病以來(lái)，大便正常，飲食好。既往身體健康，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。查體：體溫36.80C、血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無(wú)貧血貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮肝無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，沿腹直肌走行處均壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢肌肉壓痛。入院后查胸部X線片示雙肺、心臟及膈肌未見(jiàn)異常，心電圖檢查示竇性心律、電軸不偏、正常心電圖，心臟多普勒檢查示心臟結(jié)構(gòu)和功能均正常，肝膽胰脾、雙腎、輸尿管及膀胱B超均未見(jiàn)異常，多次查尿常規(guī)示尿潛血3+～4+，尿蛋白均陰性，鏡檢未見(jiàn)紅細(xì)胞，多次尿沉渣鏡檢示紅細(xì)胞均＜3個(gè)/高倍視野，化驗(yàn)血常規(guī)、糞便常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酯酶、血脂、抗鏈球菌溶素“O”測(cè)定均正常，血生化示肌酸肌酶32732 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶312 U/L、乳酸脫氫酶1400 U/L。診斷：肌紅蛋白尿。經(jīng)臥床休息、臥床限制運(yùn)動(dòng)，大量飲水，予靜脈滴注維生素C、維生素B6、肌苷等，碳酸氫鈉堿化尿液、每日靜滴5%葡萄糖液等治療。患者腹部及雙下肌肉疼痛逐漸緩解，反復(fù)復(fù)查血生化示肌酸肌酶、谷草轉(zhuǎn)氨酸、乳酸脫氫酶逐漸下降，至入院后10 d后再?gòu)?fù)查肌酸肌酶837 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均正常，患者腹部、腰背部及雙下肢疼痛完全緩解，至20 d后復(fù)查肌酸肌酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均正常，出院1個(gè)月后復(fù)查血肌酸肌酶正常，未見(jiàn)現(xiàn)全身肌肉疼痛，部隊(duì)日常工作無(wú)影響。

2 討 論

肌紅蛋白尿是由不同原因引起的急性肌肉細(xì)胞壞死、橫紋肌溶解和肌紅蛋白從尿中排出所致的綜合征。正常人尿中含量甚微，故不能從尿中檢出，當(dāng)機(jī)體心肌或骨骼肌組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，尿肌紅蛋白檢查呈陽(yáng)性，稱為尿肌紅蛋白。臨床中肌紅蛋白尿常見(jiàn)于急性心肌梗塞、肌肉創(chuàng)傷、多發(fā)性肌炎、行軍性肌紅蛋白尿癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，遺傳性特發(fā)性肌紅蛋白尿、海蛇咬傷等，其它有代謝、感染、中毒、缺血和外傷等，臨床中以擠壓、癲癇等最常見(jiàn)[1]。肌紅蛋白分布在平滑肌、骨骼肌和心肌中，通常情況下，當(dāng)肌紅蛋白由肌肉滲入血漿，由于它的分子較小，易通過(guò)腎小球過(guò)濾，所以肌紅蛋白入血循環(huán)后，就迅速地由腎小球?yàn)V出，常伴有腎功能障礙，嚴(yán)重者可致急性腎衰的發(fā)生。肌紅蛋白尿癥的臨床表現(xiàn)：在傷后或劇烈活動(dòng)后幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)，劇烈收縮的肌肉出現(xiàn)疼痛、腫脹和無(wú)力，同時(shí)排出棕紅色的尿液。常伴有發(fā)熱、全身軟弱、惡心和嘔吐等。受累肢體的任何活動(dòng)均使疼痛加劇。有時(shí)腹肌和咀嚼肌也出現(xiàn)癥狀，但顱神經(jīng)支配的肌肉很少受累。嚴(yán)重者發(fā)生四肢癱瘓，個(gè)別甚至影響呼吸肌而需氣管切開(kāi)并進(jìn)行輔助呼吸。通常癥狀可于幾天后恢復(fù)，少數(shù)的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，但色素尿很少持續(xù)2天以上。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為急性腎小管壞死，可因腎功能衰竭而繼發(fā)氮質(zhì)血癥和高血鉀，并可因磷酸鹽增加而發(fā)生低鈣抽搐。尿中出現(xiàn)肌紅蛋白、紅細(xì)胞及管型。由于肌肉的廣泛破壞，血清電的肌酶明顯增高。本例患者無(wú)全身感染，無(wú)毒物接觸史，無(wú)服藥史，既往無(wú)代謝性疾病，但有明確的劇烈運(yùn)動(dòng)后肌肉疼痛、肌肉無(wú)力、脹痛，尿呈紅棕色?；?yàn)血常規(guī)示血紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常，尿常規(guī)示尿蛋白陰性，尿沉渣鏡檢未見(jiàn)紅細(xì)胞，因此血尿、血紅蛋白尿診斷可除外?；?yàn)血生化以肌酸磷酸肌酶升高最為顯著，應(yīng)為劇烈運(yùn)動(dòng)致大量肌肉細(xì)胞急性損傷，肌紅蛋白釋放入血循環(huán)后從尿中排出形成肌紅蛋白尿，肌紅蛋白迅速氧化，尿呈紅棕色。肌紅蛋白尿癥的處理：對(duì)反復(fù)發(fā)作的肌紅蛋白尿癥的患者需適當(dāng)限制其體力活動(dòng)的強(qiáng)度，急性期應(yīng)將肌肉活動(dòng)減至最低限度；可鼓勵(lì)患者大量飲水或給予靜脈補(bǔ)液以稀釋尿液[2]。有人主張應(yīng)用堿性藥物，但療效并不肯定；發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)需進(jìn)行透析治療。在少尿期開(kāi)始時(shí)給予甘露醇靜脈滴注可能有所幫助。本患者急性期經(jīng)積極的營(yíng)養(yǎng)肌細(xì)胞、大量補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，肌肉疼痛緩解快?；?yàn)血生化示肌酐、尿素氮逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腎功能損害，可能肌肉損傷程度較輕，未出現(xiàn)大量肌肉細(xì)胞壞死。

通過(guò)本例診治的體會(huì)：部隊(duì)強(qiáng)調(diào)綜合身體素質(zhì)訓(xùn)練時(shí)要有科學(xué)的方法，大強(qiáng)度訓(xùn)練項(xiàng)目前要充分的適用性練習(xí)，不可過(guò)度訓(xùn)練，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充飲水，避免出現(xiàn)機(jī)體損傷。對(duì)于個(gè)別發(fā)生訓(xùn)練后機(jī)體不適，出現(xiàn)尿呈紅棕色或似血水樣尿者，應(yīng)暫停訓(xùn)練、限制活動(dòng)，并及時(shí)到醫(yī)院就診，及早進(jìn)行檢查，明確是血尿、蛋白尿還是肌紅蛋白尿診斷，一旦確診為肌損傷引起的肌紅蛋白尿，要求患者臥床休息、鼓勵(lì)大量飲水，結(jié)合靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)腎功能，以及早發(fā)現(xiàn)腎功能損害，加重病情。本例患者病情發(fā)現(xiàn)早，來(lái)院后診斷及時(shí)，經(jīng)積極對(duì)癥支持治療病情緩解快，良好的預(yù)后。

[1]鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:565-566.

[2]王淑巖,陣發(fā)性肌紅蛋白尿1例報(bào)告[J].《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》,2006,5:423.

[3]Penn AS.Myoglobinuria.In AG Engel and BQ Banker(Eds)[J].Myology.Basic and Clinical.New York:McGraw-Mill Book Co,1986,785-1805.

[4]呂傳真,沈定國(guó),秦芝九主編.骨骼肌疾病[J].第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1987.264-265.

[5]Dubowitz V,Sewry CA,Fitzsimons B,et al.Muscle Biopsy－A Practical Approach[J].2nd.London Philadelphia:Bailliere Tindall,1985.548-557.

[6]Caccamo DV,Keene CY,Durham J,et al.Fulminant rhabdomyolysis in a patient with dermatomyositis[J].Neurology,1993,43:844

[7]Rowland LP.Myoglobinuria[J].Can J Neurol Sci,1984,11:1

One case of myoglobinuria

SHENG Hua,MA Long,Zhu Hua,LI Jun-jie
(A section of the 513 hospital of the PLA,Gansu lanzhou 732750,,China)

R725.7

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ISSN.2095-6681.2017.30.197.02

吳宏艷