徐 孟 陳 斌

1湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院血液科，武漢 430074

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是起源于造血干細胞的髓系克隆性惡性疾病，主要臨床表現(xiàn)為無效造血、骨髓衰竭所致難治性血細胞減少，因遺傳學的不穩(wěn)定導致向急性髓系白血病轉化的高危性[1]。根據(jù)MDS國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)，可將MDS分為低危、中危-1、中危-2和高危4組。臨床上多將阿扎胞苷、地西他濱等視為中危組和高危組患者的一線治療藥物，但現(xiàn)有臨床經驗[2]表明，患者易對去甲基化藥物耐藥，且易復發(fā)，生存獲益并不理想。2006年中美聯(lián)合上海市白血病協(xié)作組報道[3]，低危組中位生存期為46.5個月，中危-1組為38.1個月，中危-2組為12.8個月，高危組為5.6個月。

吾師陳斌教授臨診過程中，中西醫(yī)互參，將西醫(yī)的診療方案與中醫(yī)的辨證論治相結合，從整體上把握MDS的臨床表現(xiàn)特點，對患者自身體征狀態(tài)進行辨證分型，同時結合現(xiàn)代中藥作用機制研究，對于緩解患者臨床癥狀，提高生活質量，延長生存期取得較為滿意的效果。陳斌教授予以MDS患者健脾補腎中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療，死亡3例，生存期分別為7、28、32個月；存活19例，最長83個月，最短1個月，大于36個月者9例，大于48個月者4例，3年生存率為47.36%。

陳斌教授是湖北省中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，中西醫(yī)結合血液病學專家，從事臨床工作20余年，治療MDS有著豐富的經驗，現(xiàn)介紹如下。

1 對MDS中醫(yī)病因病機分析

MDS在中醫(yī)學中屬“血證”、“虛勞”、“內傷發(fā)熱”等范疇。2008年在“常見血液病中醫(yī)命名規(guī)范討論會”上，根據(jù)本病病位、病性、病狀等多方面特點，確立中醫(yī)病名為“髓毒勞”[4]。顧名思義，MDS的中醫(yī)病機以“毒”、“虛勞”為主。

《張氏醫(yī)通》中言：“血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”，腎為先天之本，脾為后天之源，參考相關資料文獻，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)并結合多年的臨床研究探索，陳斌教授認為MDS的氣血、陰陽不足與脾腎虧虛密不可分，正虛邪湊，久虛必瘀，正虛毒蘊兼夾瘀而發(fā)病，屬虛實夾雜之證[5]。

中低危MDS以脾腎虧虛為主，氣陰不足，陰損及陽，精血不化，氣血生化乏源而發(fā)病，病情相對較輕；高危MDS多以毒蘊為主，同時正虛邪伏，瘀而化熱，熱入骨髓，自骨髓向外蒸發(fā)，引動肝中伏火，耗傷精血而發(fā)病。

2 MDS中醫(yī)治則

本病屬正虛邪實病證，華佗在《中藏經》中提出：“虛則補之，實則瀉之”，扶正祛邪系其基本治則。介于本病骨髓衰竭、病態(tài)造血及向白血病轉化的高危傾向的特點，結合本病中醫(yī)病因病機分析，陳斌教授強調中醫(yī)藥治療需遵從分類治療原則，按照IPSS，低危組和中危-1組為一類，一般以“補虛扶正”為主，兼以祛邪；中危-2組和高危組為一類，則以“解毒”為主，兼以補虛。此外針對不同兼夾病邪，配以涼血止血、活血化瘀、理氣醒脾、和胃降逆等法[6]。

3 MDS分型辨證治療

3.1 中低危型MDS

中低危型MDS，臨床上多表現(xiàn)為一系、二系或三系血細胞減少，骨髓原始細胞<5%，骨髓造血或以衰竭為主，或以病態(tài)造血為主。在陳斌教授的臨床診療中發(fā)現(xiàn)，此類患者病情相對穩(wěn)定，進展較為緩慢，予以中醫(yī)藥辨證治療效果較佳。治療經驗上以改善貧血、促血小板生成、粒細胞恢復為主，改善并緩解癥狀。辨證屬氣血兩虛證者，多以歸脾湯為主方加減，以益氣補血、健脾養(yǎng)心；氣陰兩虛證者，多以大補元煎為主方加減，以救本培元、大補氣陰；脾腎虧虛證者，多以六味地黃丸合四君子湯加減。

3.2 高危型MDS

高危型MDS，骨髓原始細胞增殖≥10%～30%，呈現(xiàn)明顯白血病轉化趨勢?；颊卟∏槎嘧儯l(fā)展較快，單純以中醫(yī)藥施治難以緩解病情，多以中醫(yī)辨證論治結合西醫(yī)小劑量化療治療為主，以延長患者生存期。治療經驗上多以扶正祛邪為基礎，重施以祛瘀解毒[7]。辨證屬邪毒內蘊證者，多以普濟消毒飲、青黃散為主方加減，以疏風散邪、清熱解毒；氣滯血瘀證者，多以桃紅四物湯、陽和湯、血府逐瘀湯等為主方加減[8]；肝腎陰虛證者，以杞菊地黃丸為主方加減。

4 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代部分中藥臨床實驗研究[9]表明，人參、黃芪具有雙向調節(jié)作用，一方面全面增強機體免疫功能，另一方面促進CD34+骨髓干/祖細胞增殖，促進粒細胞定向分化，刺激骨髓造血，提高外周血細胞數(shù)量；青黛中靛玉紅能抑制腫瘤組織的DNA合成，影響細胞的核酸代謝從而殺傷癌細胞；淫羊藿可促進骨髓細胞增殖、分化、成熟，改善造血微環(huán)境；白花蛇舌草含白花蛇草素和三萜酸類成分，有直接殺滅癌細胞，增強免疫功能，抗化學誘變，抗腫瘤等作用；蒲公英根中的提取物(DRE)有明顯提高CMML細胞凋亡率的抗癌作用。

《黃帝內經》中言：“正氣內存，邪不可干”，陳斌教授根據(jù)患者病情及體征狀態(tài)辨證施治，將西醫(yī)注重解決疾病致病性的特點與中醫(yī)注重調節(jié)機體的反應性而抑制病原的特點相結合，相輔而治，從而提高療效。

5 病案舉隅

患者，張某，女，50歲，2016年5月23日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)二系血細胞減少近1年。現(xiàn)病史：2015年6月因頭暈不適于當?shù)蒯t(yī)院檢查，查血常規(guī)示WBC 2.30×109/L，GRAN 0.50×109/L，HGB 96.00 g/L，PLT 349.00×109/L，未進一步檢查。2016年4月18日于某三甲醫(yī)院就診，查骨髓細胞學和病理學均考慮患者為MDS-RAEB1(原始粒細胞占7%)，于4月26日復查骨髓細胞學，示原始粒細胞占4%，建議化療，患者拒絕。為求中西醫(yī)結合治療，2016年5月23日于本院就診，復查血常規(guī)示WBC 3.12×109/L，GRAN 0.51×109/L，HGB 92.00 g/L，PLT 369.00×109/L，患者面色無華，頭暈乏力，多夢，易汗出，食欲欠佳，二便尚可，舌淡苔白，脈沉細，按照IPSS，考慮患者為中危-1組，辨證屬脾腎虧虛兼濕毒內蘊，治以益氣健脾扶正，清熱解毒祛濕，兼健脾和胃。方藥予以補中益氣湯合六味地黃丸加減，配合青黛、蛇舌草、山慈姑清熱解毒、涼血;丹參涼血活血;焦三仙健脾和胃;淫羊藿、補骨脂溫腎陽，陽中求陰。處方：生曬參10 g，黃芪30 g，白術20 g，山藥20 g，茯苓10 g，山茱萸15 g，熟地15 g，枸杞10 g，山慈姑10 g，補骨脂10 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，丹參15 g，當歸20 g，蛇舌草20 g，青黛5 g，焦三仙各10 g，陳皮10 g，水煎服，每日1劑。加用十一酸睪酮軟膠囊，每粒40 mg，每次1粒，每日3次。2016年6月17日查血常規(guī)示WBC 3.19×109/L，GRAN 0.98×109/L，HGB 86.00 g/L，PLT 320.00×109/L，患者訴服十一酸睪酮軟膠囊后起皮疹，自行停用，現(xiàn)頭昏，失眠，舌淡，苔薄白，脈弦細。守原方，加黃芩20 g以清熱燥濕、解毒止血，東阿阿膠10 g以養(yǎng)血滋陰潤燥。2016年8月26日查血常規(guī)示WBC 3.70×109/L，GRAN 1.01×109/L，HGB 92.00 g/L，PLT 324.00×109/L，患者訴夜寐欠安、頭暈、乏力較前緩解，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守上方加酸棗仁20 g，夜交藤15 g以養(yǎng)心安神。2017年3月3日查血常規(guī)示WBC 3.71×109/L，GRAN 1.48×109/L，HGB 86.00 g/L，PLT 224.00×109/L，患者訴流涕，涕中帶血絲，頭昏，舌淡苔薄白，脈沉細。守上方，去青黛，加干姜6 g以溫陽散寒，浙貝20 g以清熱化痰，鹿角10 g以溫腎陽，蒲公英20 g以清熱解毒、涼血。

本例患者不定期復診，堅持服用中藥治療近1年，未予化療、輸血，升白細胞或口服其他西藥，基本情況穩(wěn)定，近期隨訪患者訴稍感乏力，偶頭暈不適，納可，睡眠一般，無發(fā)熱、咳嗽等不適，生活質量較前改善。

6 結語

陳斌教授認為相對于本病西醫(yī)診療方案，中醫(yī)藥治療具有獨特優(yōu)勢，例如：理論思維上的優(yōu)勢，以發(fā)展變化觀點看待MDS病程，強調整體觀念；選方用藥靈活性，治療因人而異；單味藥與復方配合使用，兼顧主次之癥；對于西藥耐藥者仍可使用中藥治療。

同時陳斌教授提出，對于中醫(yī)藥治療MDS的發(fā)展，需針對以下幾個方向：對不同分型分期的MDS患者提出特異性的診療方針；不同類型遺傳學異常的MDS提出針對性治療方案；進一步制訂規(guī)范化的中醫(yī)辨證論治；通過基因、分子水平研究中藥治療的作用機制，闡明組方用藥基本原則；尋找新型治療MDS具有潛在應用價值的中藥。最后在中西醫(yī)的合理配合下，不斷總結經驗、思考創(chuàng)新，使本病的治療能達到較好的療效。

[1] 邱林.骨髓增生異常綜合癥發(fā)病機制和臨床治療的研究進展[J].臨床腫瘤學雜志，2009，14(12)：1057-1063.

[2] 肖志堅.MDS發(fā)病分子機制、預后和表觀遺傳學治療進展--第12屆骨髓增生異常綜合征(MDS)國際研討會采擷[J].浙江醫(yī)學，2013，35(22)：1960.

[3] 中美聯(lián)合上海市白血病協(xié)作組.以WHO分型標準診斷的435例原發(fā)性骨髓增生異常綜合征預后積分系統(tǒng)研究[J].中華內科雜志，2009，48(8)：633-637.

[4] 陳信義，麻柔，李冬云.規(guī)范常見血液病中醫(yī)病名建議[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2009，29(11)：1040-1041.

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[6] 張宇，錢麗麗，葉寶東，等.中醫(yī)藥分型論治對低危型骨髓增生異常綜合征患者外周血改善的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2012，36(6)：641-642.

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