陳嘉瑩 丁晴宇 呂楊 程天明
·綜述與講座·
內(nèi)鏡超聲胰腺穿刺術(shù)中輔助技術(shù)的應用進展
陳嘉瑩 丁晴宇 呂楊 程天明
胰腺癌是消化系統(tǒng)惡性程度極高的腫瘤。由于胰腺癌缺乏典型的早期癥狀和有效的診斷方法,很多患者初診時已失去了手術(shù)機會,因此早期診治對改善患者預后十分關鍵。
內(nèi)鏡超聲(EUS)具有較高的分辨率,能清晰地顯示胰腺病變?nèi)惨约爸車M織器官情況,較CT、MRI及普通超聲等傳統(tǒng)的影像學診斷方法有著更高的敏感性[1],但由于無法獲取病理組織,在鑒別病變良惡性方面仍存在局限性[2]。1992年Vilmann等發(fā)表了第一篇胰腺病變行EUS引導下細針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)的報道。目前EUS-FNA已成為獲取胰腺病理組織安全有效的診斷方法[3],但其診斷準確率僅為76%~90%,而假陰性率高達15%[4]。因此,如何進一步提高EUS-FNA的診斷價值顯得十分重要。高質(zhì)量的標本不僅可以提高穿刺敏感性還可以減少穿刺針數(shù),避免重復穿刺。在EUS-FNA操作過程中穿刺針型號、使用針芯和負壓以及現(xiàn)場細胞學檢查等輔助技術(shù)是影響標本質(zhì)量及診斷價值的重要因素。本文對近年來胰腺EUS-FNA中輔助技術(shù)的應用進展做一綜述。
由于位置關系,胰腺頭部及鉤突部病變一般采用經(jīng)十二指腸穿刺,而胰腺體尾部病變則經(jīng)胃體穿刺。經(jīng)十二指腸穿刺較經(jīng)胃體穿刺操作難度大。一般情況下,在EUS-FNA操作時鏡頭與鏡身需保持在同一直線以便穿刺針通過。但經(jīng)十二指腸穿刺時內(nèi)鏡前端會發(fā)生彎曲使穿刺針進入困難,因此需要更柔韌的穿刺針以通過扭曲的內(nèi)鏡針道。根據(jù)孔徑的粗細穿刺針可分為19G、22G和25G??讖酱值?9G穿刺針可獲得更多的病理組織,而孔徑細的25G穿刺針則靈活性更高。目前臨床上較為常用的是孔徑適中的22G穿刺針。內(nèi)鏡醫(yī)師一般根據(jù)臨床經(jīng)驗及病變的情況選擇合適穿刺針。Song等[5]對比了19G與22G穿刺針在EUS-FNA診斷胰腺及胰腺周圍病變中的價值,發(fā)現(xiàn)19G穿刺針在胰頭及鉤突部時穿刺成功率較低(80.8%),但在穿刺成功的案例中,19G穿刺針的診斷準確率(94.5%)顯著高于22G(94.5%比78.9%)。這可能是由于19G穿刺針難以獲得更多的病理組織樣本,所以在成功的穿刺中診斷準確率更高。2013年的一項包含8篇文獻1292例患者的Meta分析研究顯示,在胰腺實質(zhì)病變的EUS-FNA中25G穿刺針的診斷敏感性優(yōu)于22G穿刺針(93%比85%)[6]。但有多項研究表明22G和25G的診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義,但當病變位于胰腺頭及鉤突部時采用靈活性更高的25G穿刺針更有優(yōu)勢[7-9]。因此,胰腺體尾部的病變內(nèi)鏡醫(yī)師可根據(jù)自身的經(jīng)驗選擇22G或25G穿刺針,但胰頭及鉤突部病變可能選用25G穿刺針的穿刺成功率更高。另外,19G穿刺針雖可獲取更多病理組織樣本并提高診斷準確率,但當病變位于胰頭及鉤突部時穿刺失敗率將會增加。
胰腺為腸腔外器官,EUS-FNA時穿刺針需穿過胃腸組織后才能到達目標位置。為了避免穿刺針被胃腸組織堵塞或污染,大部分內(nèi)鏡醫(yī)師都會在穿刺針內(nèi)置入針芯,達到目標組織后再將針芯取出。Wani等[10]回顧性分析了是否使用針芯對EUS-FNA診斷價值及標本質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示使用針芯組與不使用針芯組的診斷準確率及標本質(zhì)量均無顯著差異。Wani等[11]隨后開展了一項隨機對照研究,在100個病變的550次EUS-FNA中隨機使用針芯,其中275次使用,另外275次則不使用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用與不使用針芯的惡性診斷準確率(34.2%和40%)差異無統(tǒng)計學意義,且標本不合格率(20.7%和23.3%)、標本質(zhì)量(細胞結(jié)構(gòu)、細胞數(shù)目、污染情況,血液污染情況)差異也無統(tǒng)計學意義。另兩項隨機對照研究結(jié)果亦顯示使用針芯對于EUS-FNA診斷準確率的提高及標本質(zhì)量的改善并沒有明顯優(yōu)勢[12-13]。因此,內(nèi)鏡醫(yī)師可根據(jù)自身經(jīng)驗決定是否使用針芯,但不使用針芯可能更利于簡化操作程序及提高操作效率。
使用負壓可以增加標本細胞數(shù)量,但也可能破壞細胞結(jié)構(gòu)和增加血液污染,從而影響標本質(zhì)量或EUS-FNA的診斷價值。Puri等[14]對52個實性病變隨機使用負壓,結(jié)果顯示使用負壓組的診斷敏感性比不使用負壓組高,且不會增加標本的血液污染。而Wallace等[15]則在淋巴結(jié)EUS-FNA的隨機對照試驗結(jié)果中表明,使用負壓會增加標本的血液污染量且并不提高EUS-FNA的診斷準確率。因此,歐洲胃腸病協(xié)會指南建議在實性或囊性病變穿刺時使用負壓,而淋巴結(jié)穿刺則不使用[16]。Lee等[17]的一項隨機對照研究結(jié)果顯示,在胰腺EUS-FNA過程中使用負壓可以提高標本的細胞數(shù)量及診斷敏感性,但同時也會增加標本的血液污染。近年來,微負壓技術(shù)(利用緩慢拔出針芯產(chǎn)生的微小負壓來獲取病理標本)開始應用于胰腺病變的EUS-FNA,它既可獲取足夠病理標本又可減少標本的血液污染[18-19]。關于普通穿刺針也有研究獲得了類似的結(jié)論。Nakai等[19]回顧性分析了在胰腺病變的EUS-FNA中聯(lián)合微負壓技術(shù)及22G和25G穿刺針的診斷價值,結(jié)果顯示微負壓組的診斷準確率較負壓組高(83.9%比75.1%),特別是聯(lián)合使用25G穿刺針時(91.1%比70%)。但由于相關研究尚少,有關微負壓技術(shù)的診斷價值仍需進一步評價。內(nèi)鏡醫(yī)師可以根據(jù)自身的經(jīng)驗選擇是否使用負壓,但使用微負壓技術(shù)可能有助于提高標本質(zhì)量及EUS-FNA診斷價值。
為了評估穿刺標本是否合格以及提高標本質(zhì)量,有條件的內(nèi)鏡中心開始采用病理醫(yī)師在穿刺現(xiàn)場行實時細胞學檢查[20]。研究表明現(xiàn)場細胞學檢查可使EUS-FNA的診斷準確率提高10%~30%,且可有效減少穿刺針數(shù)、縮短操作時間、避免重復穿刺、降低穿刺費用以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。Iglesias-Garcia等[22]報道182例患者,其中95例采用現(xiàn)場細胞學檢查,結(jié)果顯示病理醫(yī)師在場時EUS-FNA的穿刺次數(shù)顯著減少(2.0±0.7比3.5±1.0),標本不合格率顯著下降(1.0%比12.6%),而總體診斷準確率(96.2%比78.2%)與惡性診斷準確率(96.2%比78.2%)顯著提高。但由于醫(yī)療費用或條件的限制,并不是所有內(nèi)鏡中心都有病理醫(yī)師在現(xiàn)場行細胞學檢查。為進一步開展現(xiàn)場細胞學檢查,部分內(nèi)鏡中心開始培訓內(nèi)鏡醫(yī)師代替病理醫(yī)師行現(xiàn)場細胞學檢查。研究表明經(jīng)培訓的內(nèi)鏡醫(yī)師行現(xiàn)場細胞學檢查也可有效提高EUS-FNA的診斷準確率[23]。然而,現(xiàn)場細胞學檢查在EUS-FNA技術(shù)成熟的內(nèi)鏡中心可能無益于診斷準確率的提高。Collins等[24]對756個胰腺病變的EUS-FNA隨機采用現(xiàn)場細胞學檢查評估,結(jié)果顯示現(xiàn)場細胞學檢查并沒有影響診斷準確率(97.1%比94.1%)。因此,現(xiàn)場快速病理評估是提高EUS-FNA診斷價值的有效方法,有條件的內(nèi)鏡中心可由病理醫(yī)師或內(nèi)鏡醫(yī)師行現(xiàn)場細胞學檢查,但對于EUS-FNA總體診斷準確率大于90%的內(nèi)鏡中心可能是沒有獲益的[25]。
[1] Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, et al. Quantitative endoscopic ultrasound elastography: an accurate method for the differentiation of solid pancreatic masses[J]. Gastroenterology, 2010,139(4):1172-1180. DOI: 10.1053/j.gastro.2010.06.059.
[2] Brand B, Pfaff T, Binmoeller KF, et al. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions, confirmed by surgery[J]. Scand J Gastroenterol,2000,35(11):1221-1228.
[3] Chen J, Yang R, Lu Y, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for solid pancreatic lesion: a systematic review[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2012,138(9):1433-1441. DOI: 10.1007/s00432-012-1268-1.
[4] Williams DB, Sahai AV, Aabakken L, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large single centre experience[J]. Gut,1999,44(5):720-726.
[5] Song TJ, Kim JH, Lee SS, et al. The prospective randomized, controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using 22G and 19G aspiration needles for solid pancreatic or peripancreatic masses[J]. Am J Gastroenterol,2010,105(8):1739-1745. DOI: 10.1038/ajg.2010.108.
[6] Madhoun MF, Wani SB, Rastogi A, et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: a meta-analysis[J]. Endoscopy,2013,45(2):86-92. DOI: 10.1055/s-0032-1325992.
[7] Siddiqui UD, Rossi F, Rosenthal LS, et al. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective, randomized trial comparing 22-gauge and 25-gauge needles[J]. Gastrointest Endosc, 2009,70(6):1093-1097. DOI: 10.1016/j.gie.2009.05.037.
[8] Camellini L, Carlinfante G, Azzolini F, et al. A randomized clinical trial comparing 22G and 25G needles in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid lesions[J]. Endoscopy, 2011,43(8):709-715. DOI: 10.1055/s-0030-1256482.
[9] Fabbri C, Polifemo AM, Luigiano C, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration with 22- and 25-gauge needles in solid pancreatic masses: a prospective comparative study with randomisation of needle sequence[J]. Dig Liver Dis,2011,43(8):647-652. DOI: 10.1016/j.dld.2011.04.005.
[10] Wani S, Gupta N, Gaddam S, et al. A comparative study of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration with and without a stylet[J]. Dig Dis Sci,2011,56(8):2409-2414. DOI: 10.1007/s10620-011-1608-z.
[11] Wani S, Early D, Kunkel J, et al. Diagnostic yield of malignancy during EUS-guided FNA of solid lesions with and without a stylet: a prospective, single blind, randomized, controlled trial[J]. Gastrointest Endosc,2012,76(2):328-335. DOI: 10.1016/j.gie.2012.03.1395.
[12] Rastogi A, Wani S, Gupta N, et al. A prospective, single-blind, randomized, controlled trial of EUS-guided FNA with and without a stylet[J]. Gastrointest Endosc,2011,74(1):58-64. DOI: 10.1016/j.gie.2011.02.015.
[13] Sahai AV, Paquin SC, Gariepy G. A prospective comparison of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration results obtained in the same lesion, with and without the needle stylet[J]. Endoscopy,2010,42(11):900-903. DOI: 10.1055/s-0030-1255676.
[14] Puri R, Vilmann P, Saftoiu A, et al. Randomized controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle sampling with or without suction for better cytological diagnosis[J]. Scand J Gastroenterol, 2009,44(4):499-504. DOI: 10.1080/00365520802647392.
[15] Wallace MB, Kennedy T, Durkalski V, et al. Randomized controlled trial of EUS-guided fine needle aspiration techniques for the detection of malignant lymphadenopathy[J]. Gastrointest Endosc, 2001,54(4):441-447. DOI:10.1067/mge.2001.117764.
[16] Polkowski M, Larghi A, Weynand B, et al. Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: european society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) technical guideline[J]. Endoscopy, 2012,44(2):190-206. DOI: 10.1055/s-0031-1291543.
[17] Lee JK, Choi JH, Lee KH, et al. A prospective, comparative trial to optimize sampling techniques in EUS-guided FNA of solid pancreatic masses[J]. Gastrointest Endosc,2013,77(5):745-751. DOI: 10.1016/j.gie.2012.12.009.
[18] Iwashita T, Nakai Y, Samarasena JB, et al. High single-pass diagnostic yield of a new 25-gauge core biopsy needle for EUS-guided FNA biopsy in solid pancreatic lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2013,77(6):909-915. DOI: 10.1016/j.gie.2013.01.001.
[19] Nakai Y, Isayama H, Chang KJ, et al. Slow pull versus suction in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic solid masses[J]. Dig Dis Sci,2014,59(7):1578-1585. DOI: 10.1007/s10620-013-3019-9.
[20] Klapman JB, Logrono R, Dye CE, et al. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration[J]. Am J Gastroenterol,2003,98(6):1289-1294. DOI:10.1016/S0002-9270(03)00246-6.
[21] Kocjan G, Chandra A, Cross P, et al. BSCC Code of Practice-fine needle aspiration cytology[J]. Cytopathology,2009,20(5):283-296. DOI: 10.1111/j.1365-2303.2009.00709.x.
[22] Iglesias-Garcia J, Dominguez-Munoz JE, Abdulkader I, et al. Influence of on-site cytopathology evaluation on the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) of solid pancreatic masses[J]. Am J Gastroenterol,2011,106(9):1705-1710. DOI: 10.1038/ajg.2011.119.
[23] Hayashi T, Ishiwatari H, Yoshida M, et al. Rapid on-site evaluation by endosonographer during endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic solid masses[J]. J Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):656-663. DOI: 10.1111/jgh.12122.
[24] Collins BT, Murad FM, Wang JF, et al. Rapid on-site evaluation for endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas decreases the incidence of repeat biopsy procedures[J]. Cancer Cytopathol,2013,121(9):518-524. DOI: 10.1002/cncy.21340.
[25] Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, et al. Rapid on-site evaluation of endoscopic-ultrasound-guided fine-needle aspiration diagnosis of pancreatic masses[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(28):9451-9457. DOI: 10.3748/wjg.v20.i28.9451.
(本文編輯:呂芳萍)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.018
510515 廣州,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化科(陳嘉瑩、丁晴宇、呂楊),南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心(程天明)
程天明,Email: chengtm@sum.edu.cn
2016-02-24)