王娜娜 薛佳 曹正圓 徐徐?

經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期的阿司匹林治療及護(hù)理

王娜娜 薛佳 曹正圓 徐徐?

目的 研究心血管疾病高?；颊咴诔掷m(xù)阿司匹林治療期間行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）的可行性、安全性。方法 回顧性分析2014年1月至2015年3月由同一術(shù)者所行的69例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者臨床資料。結(jié)果 未停藥組28例患者中結(jié)石取盡23例，平均手術(shù)時(shí)間（122±12）min，出血量（236±24）ml，其中1例患者術(shù)后需輸血治療，術(shù)后平均住院（2.9±0.5）d。對(duì)照組41例患者中結(jié)石取盡34例，平均手術(shù)時(shí)間（111±13）min，出血量（212±22）ml，術(shù)后平均住院（2.7±0.4）d。兩組患者在清石率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院日等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)心血管疾病發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后持續(xù)性腎出血，未進(jìn)行腎血管栓塞介入治療。結(jié)論 在擬行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的心血管病高?；颊咧校趪中g(shù)期護(hù)理監(jiān)護(hù)下持續(xù)應(yīng)用阿司匹林是安全可行的。

經(jīng)皮腎鏡 阿司匹林 護(hù)理

隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（PCNL）因其損傷小，操作簡(jiǎn)單，安全性高，結(jié)石取凈率高等特點(diǎn)逐步成為腎內(nèi)及輸尿管上段結(jié)石主要的治療方法。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，心血管疾病發(fā)生率也越來(lái)越高。阿司匹林作為一種血小板抑制劑，在心血管疾病高?；颊咧袕V泛應(yīng)用于心肌梗死、腦卒中、冠狀動(dòng)脈狹窄的次級(jí)預(yù)防，而在這些高?；颊咧校缭趪中g(shù)期停用阿司匹林，將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。因此，近些年來(lái)有許多學(xué)者提出了在圍手術(shù)期不停用阿司匹林的設(shè)想。但對(duì)于PCNL圍手術(shù)期不停用阿司匹林的手術(shù)效果及預(yù)后仍缺乏大量的文獻(xiàn)及證據(jù)支持。本資料就此對(duì)圍手術(shù)期阿司匹林的應(yīng)用安全性、可行性及護(hù)理要點(diǎn)做一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年1月至2015年3月本院擬行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的69例長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者，28例患者（40.6%）在圍手術(shù)期繼續(xù)口服阿司匹林，設(shè)為觀察組；41例患者（59.4%）在術(shù)前7d停用阿司匹林，設(shè)為對(duì)照組。觀察組患者均口服腸溶阿司匹林，有1例患者阿司匹林劑量達(dá)200mg/d，4例患者為150mg/d，其余均為100mg/次，1次/d。所有患者均為單側(cè)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。對(duì)兩組患者圍手術(shù)期的手術(shù)效果及心血管疾病發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估。兩組患者均在術(shù)后持續(xù)隨訪3個(gè)月監(jiān)測(cè)心血管疾病變化。＜18歲的患者未納入研究。術(shù)前同時(shí)服用其他抗凝藥（如氯吡格雷等）的患者也納入研究。

1.2 方法 對(duì)于服用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病次級(jí)預(yù)防（心肌梗死病史、陣發(fā)性腦缺血發(fā)作、中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈疾病、冠脈支架植入后、外周動(dòng)脈疾病或支架植入后）的患者，由于其高危險(xiǎn)性，將其納入觀察組，在圍手術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林。對(duì)于持續(xù)口服阿司匹林的醫(yī)囑由患者、心血管科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及泌尿外科醫(yī)師共同會(huì)診決定。對(duì)照組采用常規(guī)推薦方案于術(shù)前7d開(kāi)始停用阿司匹林。

1.3 觀察項(xiàng)目 對(duì)兩組患者的手術(shù)效果及圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行比較評(píng)估。手術(shù)時(shí)間包括膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管、更改體位、碎石清石及放置腎造瘺管?；颊咝g(shù)后復(fù)查X線片、B超或CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或碎片則是清石完全。術(shù)中通道數(shù)量、術(shù)后放置支架的型號(hào)及尺寸、通道擴(kuò)張方式（球囊或依次擴(kuò)張）則取決于術(shù)者根據(jù)患者結(jié)石情況而定。所有通道均擴(kuò)張至F18。并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)采用Clavien-Dindo分級(jí)法。術(shù)前及術(shù)后第2天復(fù)查紅細(xì)胞比容（Hct），利用公式（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/術(shù)前Hct×體重×7%×1000ml計(jì)算出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)分類變量的統(tǒng)計(jì)采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組體重指數(shù)（BMI）為（31.1±0.9）kg/m2，對(duì)照組為（32.9±1.2）kg/m2，兩組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。觀察組的平均年齡和男性比例略高于對(duì)照組［（67±6.2）歲VS（62±5.4）歲，69% VS 54%，P＞0.05），因此心血管疾病的發(fā)病率在觀察組中也較高。此外，在觀察組中，有89%的患者明確診斷為冠狀動(dòng)脈疾病，75%的患者植入冠脈支架，50%的患者除阿司匹林外還加用氯吡格雷加強(qiáng)抗凝效果。

觀察組28例患者中結(jié)石取盡23例，平均手術(shù)時(shí)間（122±12）min，出血量（236±24）ml，其中1例患者術(shù)后需輸血治療，術(shù)后平均住院日（2.9±0.5）d。對(duì)照組41例患者中結(jié)石取盡34例，平均手術(shù)時(shí)間（111±13）min，出血量（212±22）ml，術(shù)后平均住院日（2.7±0.4）d。兩組患者在清石率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院日等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)心血管疾病發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后持續(xù)性腎出血，未進(jìn)行腎血管栓塞介入治療。

兩組患者在圍手術(shù)期并發(fā)癥上無(wú)明顯差異（30% VS 33%，P＞0.05）。兩者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien I級(jí)和II級(jí)）。輸血率無(wú)明顯差異（1/28 VS 0/41，P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均無(wú)需進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞介入治療，未入住ICU病房監(jiān)護(hù)，術(shù)后無(wú)血栓形成等并發(fā)癥，無(wú)患者死亡。

3 護(hù)理

3.1 病情宣教及心理護(hù)理 患者在圍手術(shù)期極易產(chǎn)生焦躁、緊張、恐懼、發(fā)怒、抑郁等各類負(fù)面心理，原因可能與病情或臨床不適癥狀有關(guān)。此外心血管疾病的病史有可能會(huì)加劇患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的憂慮，因此臨床心理護(hù)理具有重要意義。首先通過(guò)與患者及家屬的溝通，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者特點(diǎn)及病史，并選擇話題切入點(diǎn)將病癥相關(guān)信息、治療方案、注意事項(xiàng)等告知患者，告知患者有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持的對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷，減輕其對(duì)于未知的恐懼，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員，對(duì)治療和康復(fù)充滿信心。

3.2 術(shù)中術(shù)后的病情監(jiān)測(cè) 心?；騎IA等心血管疾病多起病急、發(fā)展快，治療后及時(shí)了解患者對(duì)降壓及其它藥物的可耐受程度，密切監(jiān)視患者心電監(jiān)測(cè)及血氧、血壓等指標(biāo)，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭痛等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 治療后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血癥狀，定期檢查尿袋中尿液顏色及腰部敷料、造瘺管等，并通過(guò)檢測(cè)血小板出凝血時(shí)間確定患者是否有再出血危險(xiǎn)。日常注意觀察患者皮膚、黏膜是否出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或牙齦出血等，每日查房詳細(xì)詢問(wèn)出血有關(guān)可能的體征表現(xiàn)，如有異常需立即通知醫(yī)生，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如有出血現(xiàn)象，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，囑患者嚴(yán)格臥床，吸氧、制動(dòng)，復(fù)查血常規(guī)等，觀察病情變化并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

3.4 用藥和出院指導(dǎo) 告知患者及家屬各類用藥的目的和療效方法等，使患者信任和配合治療。對(duì)可能出現(xiàn)的副作用提前向患者說(shuō)明，以免引起不良情緒。告知患者術(shù)后留置輸尿管支架可能會(huì)引起血尿、腰痛等癥狀，并有可能并發(fā)尿路感染，屬于術(shù)后正常的現(xiàn)象，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，多飲水，減少劇烈活動(dòng)有助于改善癥狀，1～2個(gè)月后輸尿管支架取出后癥狀可完全消失，定期復(fù)查血壓血糖，如有不適及時(shí)復(fù)診。

4 討論

目前國(guó)際上對(duì)于圍手術(shù)期不禁用阿司匹林的研究仍較為初步，臨床及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，尚無(wú)足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本資料中，對(duì)于心血管疾病高危患者，在圍手術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林是安全可行的。與停用阿司匹林的經(jīng)典方案比較，兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出血量、輸血率及并發(fā)癥和病死率方面差異均不明顯。

對(duì)于圍手術(shù)期是否停用阿司匹林的判斷，則由心血管科醫(yī)師、血液科醫(yī)師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者對(duì)于停用阿司匹林的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判斷而定。在研究中患者長(zhǎng)期口服阿司匹林均用于對(duì)心腦血管疾病的初級(jí)和次級(jí)預(yù)防。尤其對(duì)于心腦血管疾病的次級(jí)預(yù)防，阿司匹林能減少25%心血管疾病導(dǎo)致的病死率［1］。隨著老齡化社會(huì)到來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)病率也逐年上升，需要進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石治療的心血管病高?；颊咭苍絹?lái)越多。大家通常認(rèn)為對(duì)于這類患者，輸尿管鏡手術(shù)由于其幾乎不存在的輸血率而成為經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的最佳替代者［2］。但輸尿管鏡手術(shù)及近年來(lái)風(fēng)靡的輸尿管軟鏡手術(shù)有其諸多限制，如因清石率不高而需多次手術(shù)，對(duì)于感染性手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性及輸尿管畸形變異、巨大鹿角石等。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是一種出血率較高的手術(shù)，因此阿司匹林作為血小板抑制劑，通常被建議自術(shù)前5～10d開(kāi)始停藥。但該建議僅是由專家推測(cè)所得，缺乏針對(duì)阿司匹林在經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期使用的臨床研究論證。與之相反，大量文獻(xiàn)報(bào)道在腎移植、前列腺穿刺、機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)及腎穿刺活檢術(shù)的圍手術(shù)期，患者未停用阿司匹林亦未增加術(shù)中、術(shù)后出血及輸血率［3-4］。最近研究提示在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，對(duì)是否術(shù)前停用阿司匹林提出了質(zhì)疑。在唯一一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲研究中，患者不停用阿司匹林可降低心血管疾病發(fā)生率7.2%（1.8%對(duì)比9.0%）［5］。同時(shí)，患者在術(shù)中、術(shù)后出血、輸血率及嚴(yán)重出血并發(fā)癥等方面均無(wú)顯著差異。

目前，越來(lái)越多的證據(jù)支持術(shù)前停用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致“阿司匹林撤退綜合癥”，表現(xiàn)為新生的血小板造成血栓素急劇升高，纖維蛋白原減少及其導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。其峰值通常在阿司匹林停藥10d左右，恰好處于絕大多數(shù)手術(shù)的圍手術(shù)期。同阿司匹林停藥所導(dǎo)致的災(zāi)難性心血管疾病后果比較，持續(xù)口服用藥所帶來(lái)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)潛在出血少量增加的可能可忽略不計(jì)。

病例數(shù)過(guò)少，隨訪周期短及回顧性探究均是本研究的不足之處。術(shù)后仍有可能遺漏部分出血疾病或血栓疾病的統(tǒng)計(jì)。大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚋玫脑u(píng)估阿司匹林在經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性和可行性。

術(shù)中術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于其圍手術(shù)期護(hù)理工作重點(diǎn)在于嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化及凝血狀態(tài)變化，預(yù)防心血管疾病及出血事件發(fā)生，在發(fā)生后及早發(fā)現(xiàn)并處理以防止其風(fēng)險(xiǎn)后果。因而要求護(hù)理人員對(duì)于心血管疾病、出血事件及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有比較深刻的了解，護(hù)理過(guò)程中必須操作熟練、耐心細(xì)致，熟悉各類用藥的特點(diǎn)及不良反應(yīng)，以便于臨床及時(shí)響應(yīng)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常并通知醫(yī)生。對(duì)于高齡患者，一旦發(fā)生急性心肌梗死，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可有效地使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，成功率高，并發(fā)癥少，近期預(yù)后良好。此外，對(duì)患者的心理護(hù)理尤為重要，有心血管病史的患者對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的憂慮要遠(yuǎn)高于常規(guī)患者，因此極易造成其家屬的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)病情產(chǎn)生懷疑、對(duì)治愈無(wú)信心等，極可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒甚至失去理智，因此臨床工作中對(duì)于患者的鼓勵(lì)和關(guān)懷必不可少。同時(shí)與家屬做好聯(lián)絡(luò)，雙方一起勸導(dǎo)排解患者的心理壓力。此外家屬是患者出院后家庭護(hù)理的主要成員，向家屬傳達(dá)一些日常護(hù)理的方法和注意事項(xiàng)，也對(duì)患者出院后的身體恢復(fù)有著重要的作用。

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［2］ Cohen J, S Cohen, M Grasso. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int, 2013, 111(3 Pt B):E127-131.

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Objective To determine the feasibility，safety and nursing care of performing percutaneous nephrolithotomy（PCNL）in highcardiovascular risk patients remaining on aspirin therapy. Methods The clinical data of 69 patients who underwent percutaneous renal surgery from March 2015 to January 2014 were analyzed retrospectively. Results The on-aspirin group included 28 PCNLs，while the off-aspirin group included 34 PCNLs. There were no differences between groups in terms of operative time［（122±12）minutes vs（111±13）minutes］，bleeding volume［（236±24）ml vs（212±22）ml］，stone-free rate（82.1% vs 82.91%），median length of postoperative hospitalization［（2.9±0.5）d vs（2.7±0.4）d］，transfusion rate（3.5% vs 0），or total complications（P＞0.05）. No patient experienced a thromboembolic event and none experienced delayed renal bleeding. Conclusions PCNL can be performed safely and effectively in high cardiovascular risk patients continuing aspirin perioperatively.

PCNL Aspirin Nursing care

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科手術(shù)室

*通信作者