楊偉吉 彭建華 齊嘉陽(yáng) 鄭衛(wèi)軍 吳楊辰子 傅斌?

浙江省臨床醫(yī)學(xué)與中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生規(guī)培并軌培養(yǎng)模式的質(zhì)量分析和對(duì)策研究

楊偉吉 彭建華 齊嘉陽(yáng) 鄭衛(wèi)軍 吳楊辰子 傅斌?

根據(jù)《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》［1］、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［2］、《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)》［3］、《教育部等六部門(mén)關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》［4］等文件明確規(guī)定，自2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、口腔醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，實(shí)施與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）并軌培養(yǎng)，，浙江省自2012年和2014年分別起試行臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)研究生與規(guī)培并軌培養(yǎng)，其臨床能力的培養(yǎng)，按照國(guó)家、省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定的規(guī)培要求進(jìn)行［5］，所以研究生規(guī)培并軌培養(yǎng)模式的效果評(píng)價(jià)不僅是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革的需要，也是提高高校和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的需要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為隨機(jī)抽取浙江省2012-2014級(jí)以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生身份參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的89人，其中臨床醫(yī)學(xué)規(guī)培研究生77人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)西醫(yī)），中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床12人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中醫(yī)），覆蓋大部分醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。

1.2 方法 通過(guò)文獻(xiàn)法和專(zhuān)家訪談法制定調(diào)查問(wèn)卷后經(jīng)過(guò)匯總問(wèn)卷獲得資料，根據(jù)研究生規(guī)培的效果和目的，以柯氏評(píng)估的反映層、學(xué)習(xí)層、行為層、成果層為切入點(diǎn)，對(duì)研究生規(guī)培的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，按5分制進(jìn)行區(qū)分，分?jǐn)?shù)按高到底分別代表非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意和非常不滿意，通過(guò)對(duì)結(jié)果的分析和研究，提出完善研究生規(guī)培的合理化建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件?？率显u(píng)分各個(gè)維度的描述以（x±s）表示，定性資料的統(tǒng)計(jì)描述以n或%表示；兩組人群的評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，多組人群的評(píng)分比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

此次共發(fā)放問(wèn)卷89份，實(shí)際回收89份，問(wèn)卷有效回收率為100%，結(jié)果如下。

2.1 反應(yīng)層結(jié)果 反應(yīng)層是衡量研究生對(duì)規(guī)培的評(píng)價(jià)和滿意度。分別從規(guī)培態(tài)度、內(nèi)容、方法、考核、師資、薪酬及設(shè)施、感受等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。①規(guī)培態(tài)度：均值（9.11±1.13），說(shuō)明規(guī)培研究生對(duì)規(guī)培重視，但在參與規(guī)培的意愿方面，西醫(yī)與中醫(yī)研究生的分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），中醫(yī)的培訓(xùn)意愿低于西醫(yī)研究生。②規(guī)培內(nèi)容：均值（28.88±4.20），說(shuō)明規(guī)培研究生對(duì)規(guī)培內(nèi)容比較滿意，但在規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間接觸病種及總體時(shí)間安排是否能滿足需求這兩項(xiàng)中，西醫(yī)和中醫(yī)研究生的分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），中醫(yī)的滿意度較西醫(yī)低。其次，在規(guī)培中接觸的專(zhuān)業(yè)研究進(jìn)展方面，西醫(yī)與中醫(yī)研究生的滿意度分值均較低。③規(guī)培方法與考核：結(jié)果顯示對(duì)規(guī)培的輪訓(xùn)方法基本滿意，但對(duì)考核的整體滿意度較低，尤其是考核方法的合理性。④規(guī)培師資：帶教老師積極性的均值（11.04±2.09），為一般滿意。西醫(yī)與中醫(yī)研究生對(duì)師資的滿意度均較低。⑤規(guī)培的獎(jiǎng)助及基地的設(shè)施建設(shè)：西醫(yī)與中醫(yī)研究生的整體滿意度較低。⑥規(guī)培感受：均值（17.22±3.33），整體滿意度較高。中西醫(yī)比較具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 規(guī)培研究生滿意度調(diào)查分析［分，（x±s）］

2.2 學(xué)習(xí)層結(jié)果 學(xué)習(xí)層主要是通過(guò)考核，得知規(guī)培研究生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床思維及操作技能等內(nèi)容的掌握情況。（1）規(guī)培前后成績(jī)差異：醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床思維及操作技能考試等成績(jī)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），規(guī)培后成績(jī)較前有所提高（見(jiàn)表2）。（2）規(guī)培后歸屬感：西醫(yī)研究生的歸屬感得分為（35.2±5.70），中醫(yī)研究所歸屬感得分為（31.8±5.22），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.4，P=0.041），西醫(yī)較高，中醫(yī)則略低。

表2 培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較［分，（x±s）］

2.3 行為層結(jié)果 行為層主要是通過(guò)規(guī)培研究生自我評(píng)價(jià)、所在科室主任及護(hù)士長(zhǎng)的評(píng)價(jià)，查看在規(guī)培后研究生的行為較前發(fā)生的變化及臨床實(shí)際運(yùn)用情況。從調(diào)查的49人科主任及護(hù)士長(zhǎng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論研究生自評(píng)、還是科主任或護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)，行為前后均發(fā)生了明顯的改變（P＜0.05），說(shuō)明較規(guī)培前均有所提高。具體能力方面，查房能力、處理常見(jiàn)病的能力、常規(guī)手術(shù)操作和急救能力等有提高（見(jiàn)表3）。

表3 培訓(xùn)前后行為表現(xiàn)能力分析［分，（x±s）］

2.4 成果層結(jié)果 成果層為規(guī)培研究生所能夠?qū)崿F(xiàn)的最終結(jié)果或?qū)ι鐣?huì)的貢獻(xiàn)。此次調(diào)查的77名西醫(yī)、12名中醫(yī)規(guī)培研究生無(wú)醫(yī)療事故、無(wú)投訴，這個(gè)結(jié)果不排除與規(guī)培研究生是在指導(dǎo)老師帶教下工作而不是真正負(fù)責(zé)病患有關(guān)［6］。首批12名畢業(yè)生全部通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，培養(yǎng)合格住院醫(yī)師共12人，就業(yè)率為100%，83.33%的研究生在規(guī)培期間以第一作者身份在二級(jí)雜志上發(fā)表1篇專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)論文，100%的規(guī)培研究生有參與課題研究。

3 討論

3.1 效果提升分析 反應(yīng)層結(jié)果表明研究生對(duì)規(guī)培效果的滿意度較高，學(xué)習(xí)層結(jié)果表明經(jīng)培訓(xùn)后的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能有較大提高，行為層數(shù)據(jù)顯示規(guī)培后的研究生能在實(shí)際工作中熟練運(yùn)用學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，結(jié)果層數(shù)據(jù)表明研究生規(guī)培后對(duì)醫(yī)療單位、社會(huì)和學(xué)校都有一定的貢獻(xiàn)?？偨Y(jié)原因如下：①學(xué)校培養(yǎng)方案設(shè)置規(guī)范、合理。②學(xué)校、學(xué)院、基地聯(lián)合管理嚴(yán)格規(guī)范，設(shè)置專(zhuān)職管理部門(mén)與人員。③規(guī)培輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排合理，能夠定期舉辦學(xué)術(shù)講座，實(shí)行專(zhuān)題強(qiáng)化培訓(xùn)。④加強(qiáng)過(guò)程管理。

3.2 存在的問(wèn)題分析 ①研究生規(guī)培對(duì)培訓(xùn)參與人員的針對(duì)性較差。在培訓(xùn)內(nèi)容與意愿方面，西醫(yī)與中醫(yī)的分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因?yàn)檠芯可X(jué)得規(guī)培壓縮了其師承的學(xué)習(xí)時(shí)間，所以中醫(yī)的培訓(xùn)意愿較低。②規(guī)培研究生帶教老師的積極性較差，醫(yī)院無(wú)合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制造成帶教老師指導(dǎo)不夠是主要原因。③培訓(xùn)考核的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不夠完善，科主任、帶教老師及研究生對(duì)出科考試不重視。④研究生規(guī)范化培訓(xùn)投入較低，研究生待遇較低。⑤培訓(xùn)重點(diǎn)不突出，如在文書(shū)書(shū)寫(xiě)和法律法規(guī)知識(shí)的運(yùn)用等方面得分較低。

3.3 意見(jiàn)與建議 （1）建立個(gè)性化培訓(xùn)方案，注重法律法規(guī)的實(shí)踐教育：針對(duì)不同學(xué)科、類(lèi)型的研究生人群，需體現(xiàn)差異化培養(yǎng)，中醫(yī)研究生還需加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典教育。其次在法律法規(guī)知識(shí)的教育上，不要僅局限于理論知識(shí)，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐教育，如定期開(kāi)展法律法規(guī)的專(zhuān)題講座，讓研究生了解醫(yī)療糾紛處理的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法，增強(qiáng)法律意識(shí)，引導(dǎo)其積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益［6］。（2）加強(qiáng)規(guī)培導(dǎo)師指導(dǎo)梯隊(duì)建設(shè)，建立健全管理激勵(lì)機(jī)制：加強(qiáng)規(guī)培導(dǎo)師的指導(dǎo)梯隊(duì)建設(shè)，形成科室主任、副主任牽頭、專(zhuān)人指導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)相結(jié)合的方式。其次，還需建立健全管理激勵(lì)機(jī)制，完善績(jī)效考核評(píng)估體系，把規(guī)培測(cè)評(píng)的過(guò)程和結(jié)果納入其職務(wù)職稱(chēng)晉升、工資獎(jiǎng)金等考核，激發(fā)帶教的積極性。最后，還應(yīng)定期舉辦指導(dǎo)老師培訓(xùn)班，提高臨床教師隊(duì)伍的臨床教學(xué)水平。（3）完善研究生的獎(jiǎng)助體系，加強(qiáng)規(guī)培基地的設(shè)施建設(shè)：學(xué)校及醫(yī)院需聯(lián)合完善規(guī)培研究生的獎(jiǎng)助體系，增加對(duì)研究生規(guī)范化培訓(xùn)的投入。加強(qiáng)培養(yǎng)基地的建設(shè)，統(tǒng)一住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容。（4）建設(shè)研究生規(guī)范化培訓(xùn)效果信息的實(shí)時(shí)反饋平臺(tái)，增強(qiáng)互動(dòng)交流：目前規(guī)培效果評(píng)價(jià)普遍停留在考核層面，缺乏對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋、溝通與指導(dǎo)機(jī)制，管理者對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，較少對(duì)科主任反饋，尤其是研究生基本不反饋。學(xué)校、醫(yī)院等管理部門(mén)應(yīng)建立多方互動(dòng)的信息交流平臺(tái)，促進(jìn)學(xué)校、醫(yī)院、帶教老師、研究生等多方交流，一方面可以起到激勵(lì)作用，另一方面可以及時(shí)調(diào)整改正不良行為。

3.4 展望 在研究過(guò)程中，由于受作者水平受限而無(wú)法進(jìn)一步深入研究和探討。其次，調(diào)查問(wèn)卷的覆蓋面不夠廣，只隨機(jī)調(diào)查了浙江省2012～2014級(jí)的規(guī)培研究生。將在未來(lái)的研究中進(jìn)一步深入，完善培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)體系，擴(kuò)大評(píng)價(jià)樣本范圍，為做好浙江省臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與規(guī)培并軌的模式而努力，為社會(huì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才而奮斗。

［1］ 教育部網(wǎng)站. 國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年). http:// www. moe. edu. cn/publicfiles/business/htmlfiles/ moe/moe_838/201008/93704. html.

［2］ 中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)站.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn). http://www. gov. cn/test/2009-04/08/content_1280069. htm.

［3］ 教育部網(wǎng)站.教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn). http://www. moe. edu. cn/publicfiles/business/htmlfiles/ moe/s3864/201205/135805. html

［4］ 教育部網(wǎng)站.教育部等六部門(mén)關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn). http://www. moe. edu. cn/publicfiles/ business/htmlfiles/moe/s7065/201411/178832. html

［5］ 汪玲.“5+3”模式下醫(yī)學(xué)研究生科研能力培養(yǎng).中國(guó)高?？萍? 2016, 30(1): 65-67.

［6］ 孫同琳. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式效果的分析研究. 青島大學(xué), 2014.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（201599039）；高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目和課堂教學(xué)改革項(xiàng)目（jg2015079）；浙江省中醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2016ZA052）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

*通信作者