童仙女 金笑丹 盛香君

透析患者內(nèi)瘺閉塞的原因分析及護(hù)理對(duì)策

童仙女 金笑丹 盛香君

目的 探討內(nèi)瘺閉塞的主要原因及護(hù)理對(duì)策。方法 回顧2014年1月至2016年10月發(fā)生的45例內(nèi)瘺閉塞的臨床資料，分析長(zhǎng)期透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要原因，針對(duì)原因制定護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 血栓形成，血液粘稠度增加20例，透析中反復(fù)低血壓11例，自身血管受原發(fā)病影響7例，內(nèi)瘺使用過早4例，內(nèi)瘺維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)3例。結(jié)論 避免透析中低血壓和高超濾是防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的重要措施，合理使用和保護(hù)內(nèi)瘺及加強(qiáng)健康教育是預(yù)防內(nèi)瘺閉塞的關(guān)鍵。

血液透析 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺閉塞 護(hù)理

維持性血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的一種重要治療手段，而進(jìn)行透析治療的首要前提是必須要有良好的透析通路，包括置管（長(zhǎng)期管和臨時(shí)管）、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于易于穿刺，使用壽命長(zhǎng)，感染率低，血流量充足，并發(fā)癥少，對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，是目前維持性血液透析患者最理想的透析通路，可是在臨床實(shí)踐中，存在部分患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自身維護(hù)知識(shí)缺乏，或者患有糖尿病、老年患者等血管條件較差、血脂及血色素高致血液粘稠度過高易導(dǎo)致血栓形成、護(hù)士穿刺與壓迫方法不妥當(dāng)、發(fā)生持續(xù)性低血壓、內(nèi)瘺狹窄等原因均易導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率是30%～40%［1］，做好內(nèi)瘺護(hù)理，使內(nèi)瘺使用壽命延長(zhǎng)，是護(hù)理工作中需重視的問題。本文回顧本科2014年1月至2016年10月發(fā)生的45例內(nèi)瘺閉塞的臨床資料，分析透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因，針對(duì)原因制定護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例患者中，男19例，女26例；年齡32～73歲，平均年齡52.5歲。內(nèi)瘺使用時(shí)間2個(gè)月至5年，其中慢性腎炎25例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例，狼瘡性腎病2例。45例患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形方式均為橈動(dòng)脈與頭靜脈作端側(cè)吻合。透析3次/周，4h/次。

1.2 內(nèi)瘺閉塞的判斷［2］（1）觸摸內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失。（2）局部聽診雜音消失。（3）內(nèi)瘺處紅腫疼痛明顯。（4）透析時(shí)血流量不足甚至消失。

1.3 內(nèi)瘺閉塞的原因分析 （1）血栓形成、血液粘稠度增加：高血脂、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、短期內(nèi)輸血、過多使用促紅素和鐵劑，致使血液粘稠度增加，血流緩慢引起內(nèi)瘺狹窄或閉塞［3］。（2）透析超濾過多，持續(xù)低血壓：血液透析中低血壓發(fā)生率為25%～50%［1］。低血壓為動(dòng)靜脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。發(fā)生低血壓最常見的原因?yàn)檠軆?nèi)有效血容量的減少?；颊咴谕肝銎陂g：體重增加過多導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)超濾量過多過快，致使內(nèi)瘺血管內(nèi)的血流量降低、血流速度緩慢，內(nèi)瘺血管里血栓形成。低血壓時(shí)吻合口的血流減慢，透析時(shí)達(dá)到一定的血流量被迫反復(fù)抽動(dòng)，易造成血管壁損傷。而非透析時(shí)血流對(duì)血管壓力減小，血管彈性回縮，易致血管壁黏膜粘連。（3）穿刺不當(dāng)，自身血管條件差，原發(fā)病的影響：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有3種：繩梯法、扣眼法和區(qū)域法［4］。而扣眼法和區(qū)域法更適宜國(guó)人選擇，部分穿刺者技術(shù)不過硬，反復(fù)穿刺造成局部血管內(nèi)膜的損傷及增生，使血小板容易聚集，穿刺局部纖維組織增生，使血管狹窄，形成血栓。部分患者自身血管條件差：如血管壁彈性差，脆性增加，血管硬化，靜脈發(fā)育不良或肥胖者深埋引起靜脈口徑小等因素。糖尿病腎病、高血壓病、狼瘡性腎病等均可以導(dǎo)致周圍血管病變、動(dòng)脈硬化，造成內(nèi)瘺的閉塞。（4）過早使用內(nèi)瘺：內(nèi)瘺成熟需4～8周［5］，如過早使用，因靜脈的血管薄，穿刺易引起血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，影響內(nèi)瘺的發(fā)育和成熟。（5）內(nèi)瘺維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)：患者于術(shù)后內(nèi)瘺處包扎過緊、未做“內(nèi)瘺操”鍛煉、透析時(shí)在同一部位反復(fù)穿刺、透析后按壓過輕或位置不準(zhǔn)確、壓迫時(shí)間過長(zhǎng)、經(jīng)常處于寒冷狀態(tài)等，均可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

2 護(hù)理

在透析治療過程中護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視觀察，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、跨膜壓、靜脈壓等，嚴(yán)格掌握透析血流量，當(dāng)血流量過低、血液在體外停留時(shí)間過長(zhǎng)，以及透析機(jī)的動(dòng)靜脈壓低于警戒線而報(bào)警致血泵停止，這兩種情況都可能增加凝血危險(xiǎn)［6］。對(duì)于高凝的透析患者應(yīng)觀察調(diào)節(jié)其抗凝劑量及促紅素用量。積極治療原發(fā)病，控制血糖、調(diào)節(jié)血脂。指導(dǎo)患者避免高脂食物，多食含纖維素多的蔬菜，多食胡蘿卜素，禁止飲酒、吸煙。

嚴(yán)密觀察患者血液透析中血壓變化。對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，找出低血壓發(fā)生的時(shí)間規(guī)律，預(yù)先應(yīng)用升壓藥。在透析前后準(zhǔn)確測(cè)量體重，設(shè)置超濾量。透析過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，測(cè)血壓1次/15～30min，一旦發(fā)生低血壓，立即停止超濾，減慢血流量至100ml/ min，并靜脈滴注生理鹽水200 ml，如效果不理想，及時(shí)回血。

加強(qiáng)技能訓(xùn)練，提高穿刺者的穿刺水平。力求穿刺一次成功，穿刺角度以40°為佳［7］，穿刺要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)，不要輕易在吻合口附近穿刺。采取正確按壓方法：患者結(jié)束透析治療時(shí)，內(nèi)瘺針拔出應(yīng)先緩慢旋轉(zhuǎn)下針然后以輕快的速度拔出。壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)，其力度以內(nèi)瘺針孔不出血并且能觸及血管震顫為宜，按壓深度不要超過血管內(nèi)徑的1/2，否則容易導(dǎo)致內(nèi)瘺管閉塞。

正確做好內(nèi)瘺的日常維護(hù)工作，積極健康宣教。內(nèi)瘺宜在術(shù)后4～8周，待內(nèi)瘺成熟后方可使用。指導(dǎo)患者：避免穿袖口過緊的衣服，保持瘺口處皮膚的清潔，加強(qiáng)腕部或其他瘺管部位肢體的活動(dòng)，如囑患者每天握健身球，促進(jìn)瘺管的發(fā)育成熟。內(nèi)瘺處不受壓，不拎重物，不抱小孩，禁煙、禁食高脂、油膩的食物等。透析結(jié)束后24h熱毛巾濕敷血管，抹涂喜療妥藥膏。平時(shí)透析期間不超重，注意水分控制，預(yù)防低血壓。根據(jù)患者心胸比適當(dāng)調(diào)整干體重。血色素維持在10g左右。告知患者經(jīng)常觸摸內(nèi)瘺搏動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺搏動(dòng)減弱或消失立即來醫(yī)院就診。

3 討論

45例內(nèi)瘺閉塞原因分析結(jié)果為：血栓形成、血液粘稠度增加20例，透析中反復(fù)低血壓11例，自身血管受原發(fā)病影響7例，內(nèi)瘺使用過早4例，內(nèi)瘺維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)3例。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其血流量充足、安全、使用方便，已常規(guī)作為維持性血液透析的血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的好壞直接影響血液透析患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，因此稱動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，內(nèi)瘺的通暢則是確保血液透析正常進(jìn)行的關(guān)鍵。避免透析中低血壓和高超濾，防止高凝、血栓形成是預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的重要措施，合理使用和保護(hù)內(nèi)瘺及加強(qiáng)健康教育是預(yù)防內(nèi)瘺閉塞的關(guān)鍵。重視血管監(jiān)測(cè)可減少患者因多次穿刺造成的痛苦及緊張，避免并發(fā)癥的發(fā)生，有效的提高血透質(zhì)量和護(hù)理效果。

［1］ 李秀珍. 血液透析患者內(nèi)瘺閉塞原因分析及護(hù)理對(duì)策. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011, 5(5):198-199.

［2］ 莫家榮.維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及防治對(duì)策. 臨床護(hù)理雜志, 2011, 10(5):21-22.

［3］ 趙玉霞.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞16例原因分析與護(hù)理對(duì)策. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(31):31.

［4］ 劉英梅, 黃艷, 張麗, 等. 三種穿刺方法在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥中的比較. 醫(yī)學(xué)信息雜志, 2010, 23(8):146.

［5］ 梅長(zhǎng)林. 實(shí)用透析手冊(cè). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:686.

［6］ 蔣小紅, 馬偉平, 許月嫦, 等. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因及護(hù)理措施. 臨床護(hù)理, 2010, 48(16):59-69.

［7］ 黃玲, 陸世穎, 李家燕. 對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的改良. 醫(yī)學(xué)文選, 2004, 23(3):268.

Objective To investigate the main causes and nursing countermeasures of internal fistula occlusion. Methods The clinical data of 45 patients with internal fistula in our department from January 2014 to October 2016 were retrospectively analyzed，and the main reasons for the occlusion of autologous arteriovenous fistula were analyzed. Results Thrombosis，increased blood viscosity in 20 cases，11 cases of recurrent hypotension in hemodialysis，7 cases of self vascular difference in the incidence of the disease，the use of premature fistula in 4 cases，3 cases of improper maintenance of internal fistula. Conclusions Avoiding the low blood pressure and high ultrafiltration in dialysis is an important measure to prevent the occlusion of internal arteriovenous fistula. Reasonable use and protection of internal fistula and strengthening health education are the keys to prevent the fistula.

Hemodialysis Arteriovenous fistula Internal fistula occlusion Nursing

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院