江四平

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行腫瘤切除Ⅰ期吻合術(shù)39例病例分析

江四平

目的 探討左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者行Ⅰ期切除腸吻合術(shù)治療的臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月至2016年1月收治的45例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的臨床治療資料。結(jié)果 39例患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)，5例患者行左半結(jié)腸Ⅰ期切除，Hartman結(jié)腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術(shù)，1例患者行姑息性結(jié)腸造口術(shù)，手術(shù)均成功，術(shù)后僅分期手術(shù)患者中出現(xiàn)1例切口感染。結(jié)論 在完善圍手術(shù)期處理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者可行Ⅰ期切除吻合術(shù)。

左半結(jié)腸癌 腸梗阻 Ⅰ期切除吻合術(shù)

結(jié)腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一，根據(jù)Globocan2012報道發(fā)達(dá)國家結(jié)直腸癌患者數(shù)在腫瘤中排名第四，死亡人數(shù)排名第二，中國結(jié)直腸癌死亡人數(shù)排名第五位［1］。其中結(jié)腸癌合并腸梗阻約占結(jié)直腸梗阻的60%，多見于老年腸道功能減退的患者。通常右半結(jié)腸梗阻行腫瘤切除Ⅰ期吻合術(shù)，對于左半結(jié)腸腫瘤，既往多采取常規(guī)先切除腫瘤造口后再行Ⅱ期吻合術(shù)，但患者常出現(xiàn)無法接受二次手術(shù)、耐受性較差等問題。根據(jù)近年來國內(nèi)外研究，在患者局部及全身情況許可時，左半結(jié)腸腫瘤伴腸梗阻可以行Ⅰ期切除吻合術(shù)［2］。本研究回顧分析相關(guān)診治經(jīng)驗和方法。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中男31例，女14例；年齡30～81歲，平均年齡（64±6.1）歲。其中＞60歲患者35例?；颊甙l(fā)病至入院時間間隔8h～4d。患者就診表現(xiàn)為腹痛、腹脹、停止排氣排便等典型腸梗阻癥狀，行腹部X線檢查見結(jié)腸階梯狀液氣平面，均經(jīng)病理檢查確診為左半結(jié)腸癌。腫瘤部位：結(jié)腸脾曲21例，降結(jié)腸17例，乙狀結(jié)腸4例，直腸-乙狀結(jié)腸交界處3例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前給予包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、營養(yǎng)支持、合理使用抗生素，積極治療合并疾病等措施在內(nèi)的對癥治療，同時在治療期間密切監(jiān)視患者病情和體征變化。對已出現(xiàn)休克患者給予抗休克治療。在術(shù)前為患者進(jìn)行清潔灌腸。術(shù)中采用氣管插管全身麻醉（全麻），進(jìn)腹后需遵循無瘤原則，結(jié)扎周圍血管，游離腫瘤所在區(qū)域的腸管，于腫瘤近端切斷結(jié)腸，并將近端置于無菌套內(nèi)，遠(yuǎn)端消毒后用紗布包裹防止感染。將無菌套固定于手術(shù)臺邊，使腸內(nèi)容物可順無菌套流入污物桶中。加鋪無菌單保護(hù)切口及術(shù)野，自屈氏韌帶處將腸內(nèi)容物緩慢排入無菌套內(nèi)，基本排空后切除闌尾，將導(dǎo)尿管由闌尾殘端置入回盲部后行荷包固定。之后使用大量生理鹽水沖洗腸腔直至排出液體清亮，再將250ml 0.5%甲硝唑溶液和16萬單位慶大霉素加入1000ml生理鹽水繼續(xù)沖洗腸腔。之后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)中根據(jù)患者情況，對腸壁血運(yùn)良好、一般情況穩(wěn)定、癌腫可完全切除者行Ⅰ期吻合術(shù)，對不能耐受的患者行分期手術(shù)，對不能根治患者行姑息性切除。其中Ⅰ期手術(shù)切除吻合術(shù)的適應(yīng)證為：（1）患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，可耐受根治性手術(shù)。（2）梗阻時間短，梗阻腸壁血供良好，兩端腸管口徑相差不明顯。（3）腹腔滲液少，未出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔污染。（4）術(shù)中結(jié)腸灌洗徹底，吻合口無張力。術(shù)后給予抗感染、腹腔引流、持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后擴(kuò)肛協(xié)助術(shù)后腸內(nèi)氣體排除，觀察患者恢復(fù)情況，是否出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥并積極治療。

2 結(jié)果

45例患者中，39例患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)，5例患者行左半結(jié)腸Ⅰ期切除，Hartman結(jié)腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術(shù)，1例患者行姑息性結(jié)腸造口術(shù)。手術(shù)均成功，術(shù)后行Ⅰ期切除吻合術(shù)患者中未出現(xiàn)切口感染病例，未出現(xiàn)吻合口瘺病例；分期手術(shù)患者中1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)對癥處理后痊愈，無吻合口瘺病例。

3 討論

結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要癥狀為腹痛、腹脹、停止排氣排便，特點有：（1）梗阻多為急性閉袢型腸梗阻，病情發(fā)展快，患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備不理想。（2）就醫(yī)時多數(shù)癌癥病變已為晚期，預(yù)后較差。（3）由于患者多為高齡，且為癌癥患者，常伴隨有慢性疾病或惡病質(zhì)情況［3］。由于結(jié)腸梗阻為閉合性腸袢梗阻，易發(fā)生壞死穿孔，因此盡早手術(shù)治療，是提高患者生存率的關(guān)鍵。

結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)治療方式主要有Ⅰ期切除吻合術(shù)、分期切除吻合術(shù)和姑息性手術(shù)等［4-5］，手術(shù)目的為解除腸梗阻，同時爭取根治性切除結(jié)腸腫瘤。既往臨床治療右半結(jié)腸腫瘤時，多采用Ⅰ期結(jié)腸切除吻合術(shù)，而左半結(jié)腸由于解剖和生理的原因，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹腔膿腫及切口感染發(fā)生率較高。因此，既往對左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，多采取分期手術(shù)治療。但是根據(jù)既往治療經(jīng)驗，分期手術(shù)根治率低，可能會導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展喪失根治機(jī)會，此外一些患者身體或經(jīng)濟(jì)上難以承受多次手術(shù)。

隨著高效廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，結(jié)腸全切除或次全切除等術(shù)式的展開，使得采?、衿谀[瘤切除腸吻合術(shù)聯(lián)合結(jié)腸灌洗治療左半結(jié)腸癌伴腸梗阻成為可能［6-7］。在本次研究中，在患者能耐受的情況下，積極行Ⅰ期切除吻合術(shù)，對于無法耐受Ⅰ期手術(shù)的患者，根據(jù)患者病情和術(shù)中探查情況行分期手術(shù)或姑息性手術(shù)。

本資料中45例患者，39例患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)，5例患者行左半結(jié)腸Ⅰ期切除，Hartman結(jié)腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術(shù)，1例患者行姑息性結(jié)腸造口術(shù)。其中行Ⅰ期切除吻合術(shù)患者均取得了較好的手術(shù)治療效果，未出現(xiàn)術(shù)后感染及吻合口瘺病例。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是Ⅰ期切除吻合術(shù)成功的基礎(chǔ)，此外，在術(shù)中還需要注意以下部分［8］：（1）避免污染：手術(shù)過程中在使用無菌套處理腸道時需要注意固定，避免腸內(nèi)容物溢出污染切口及術(shù)野，在術(shù)中減壓和結(jié)腸灌洗時，需要加鋪無菌單，保護(hù)切口和術(shù)野不受污染。（2）維持患者電解質(zhì)平衡，由于患者此前處于腸梗阻狀態(tài)，術(shù)中又采用大量生理鹽水沖洗，常出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，需要在治療中注意。（3）腸腔充分減壓，在切除腫瘤后，對腸腔需要充分灌洗，完全排空梗阻物。術(shù)后注意擴(kuò)肛，必要時留置肛管，保持下端腸管暢通，直至肛門自行排氣為止。

綜上所述，在完善圍手術(shù)期處理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者可行Ⅰ期切除吻合術(shù)。

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Objective To investigate the clinical effect of one-stage resection and anastomosis for the intestinal obstruction due to left-sided colon cancer. Methods The clinical data of 45 patients with intestinal obstruction due to left-sided colon cancer were review. Results 39 patients were treated with one-stage resection and anastomosis，5 patients were treated by left-sided colon resection and colostomy Hartman，with closing fi stula as second phase，and 1 patients underwent palliative colostomy. All operations were successful. Incision infection occurred in 1 case. Conclusions With the improvement of perioperative management and strictselection of indications，left-sided colon cancer with bowl obstruction in patients with one-stage resection and anastomosis is safe.

Left-sided colon cancer Intestinal obstruction One-stage resection and anastomosis

324200 浙江省常山縣人民醫(yī)院外科一病區(qū)