鎖錦江

輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉療效分析

鎖錦江

目的 總結(jié)輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉的療效和操作技巧。方法 回顧性分析輸尿管鏡下鈥激光治療31例輸尿管結(jié)石伴息肉患者的臨床資料。結(jié)果 31例患者中一次性手術(shù)成功27例，占87%，其中上段結(jié)石治愈7例，中段結(jié)石治愈15例，下段結(jié)石治愈5例。另4例輸尿管上段結(jié)石部分結(jié)石串返腎盂，予體外碎石。所有患者的手術(shù)時間30～70min，術(shù)后平均住院時間為4.5d。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，是治療輸尿管結(jié)石合并息肉的首選方法。

鈥激光 輸尿管結(jié)石 息肉

輸尿管上段結(jié)石為泌尿系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病之一，部分患者因治療不及時或反復(fù)體外碎石，常合并息肉，2008年5月至2015年12月，本院應(yīng)用輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石合并息肉31例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例；年齡20～68歲，平均35歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石12例，右側(cè)15例，雙側(cè)4例。其中上段輸尿管結(jié)石11例、中段結(jié)石15例、下段結(jié)石5例。在術(shù)前均行泌尿系B超及CTU檢查明確，結(jié)石直徑4～12mm，長6～20mm平均直徑8mm，長14mm。病程1～12年。

1.2 治療方法 采用腰部麻醉或全身麻醉。采用F6/7.5Storz及F8/9.8Storz輸尿管硬鏡、安徽大族60 W鈥激光系統(tǒng)?；颊呷〗厥唬紓?cè)下肢盡量放直，用上挑式或側(cè)入法進鏡至結(jié)石部，可見結(jié)石被息肉包裹或結(jié)石周緣與輸尿管壁緊密相連、下方可見大小不等息肉，結(jié)石均固定難以推動。息肉包裹結(jié)石無法先行碎石，可先用鈥激光燒灼或異物鉗摘除息肉，以1.0～1.5 J能量、10～20Hz頻率將息肉切開、氣化切除，暴露結(jié)石，將結(jié)石擊碎成直徑1～3mm的粉末物質(zhì)。碎石時控制液體灌注速度，取出部分較大碎石塊，剩余之粘連結(jié)石可于留置安全導(dǎo)絲下用鏡頭推除或用異物鉗直接摘除。術(shù)后常規(guī)放置F6-7雙J管、雙J導(dǎo)管1～2個月。

2 結(jié)果

28例患者一次碎石成功率為87%（27/31），一次輸尿管息肉切除成功率為100%。平均手術(shù)時間50min，術(shù)后平均住院4.5d。在碎石過程中，4例輸尿管上段結(jié)石部分碎片被沖入腎盂，術(shù)后補行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。31例患者術(shù)后1～2個月拔除雙J導(dǎo)管，其中27例獲得隨訪。B超及CTU平掃顯示結(jié)石均已排凈；22例腎積水消失，5例患者腎積水均有不同程度減輕。另外3例患者息肉伴結(jié)石再次復(fù)發(fā)，再次行輸尿管鏡鈥激光狹窄切開+雙J管置入術(shù)，2例好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄伴腎積水，行2次輸尿管鏡下鈥激光息肉切除術(shù)，但術(shù)后半年仍出現(xiàn)輸尿管狹窄伴腎積水，予腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)，現(xiàn)術(shù)后1年，CTU檢查示：腎積水好轉(zhuǎn)，輸尿管無梗阻。

3 討論

在臨床工作中，部分患者輸尿管結(jié)石常合并息肉，是由于結(jié)石長時間在輸尿管壁局部嵌頓，引起慢性阻塞與刺激，使輸尿管黏膜發(fā)生炎性有限性增生所致。另外，結(jié)石在同一部位停留時間過久，其周圍組織可發(fā)生較顯著的炎癥反應(yīng)，甚至在其下方產(chǎn)生息肉樣增生、瘢痕形成、管壁增厚、結(jié)石嵌頓及管腔狹窄的病理變化。這些病理變化與結(jié)石互為因果，從而使結(jié)石體積增大，結(jié)石周圍形成息肉，且與結(jié)石粘連，這類結(jié)石即使用ESWL擊碎后，也難以排出［1］。此類息肉為炎性息肉，是輸尿管結(jié)石的常見并發(fā)癥。此類患者術(shù)前診斷較為困難，多由術(shù)中鏡下所見及術(shù)后病檢確診［2］。術(shù)前對輸尿管結(jié)石病史時間長或多次體外碎石患者應(yīng)高度懷疑。輸尿管結(jié)石較小，而腎積水較重，同樣應(yīng)考慮有輸尿管息肉的存在［3］。

鈥激光系統(tǒng)在大多數(shù)醫(yī)院已普及，鈥激光波長為2100nm，其產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀，同時鈥激光為脈沖式激光，具有極佳的切割、汽化功能，能有效地切除息肉，再行碎石治療，即可碎石后取凈結(jié)石，又可處理增生的輸尿管息肉，減少結(jié)石復(fù)發(fā)的機會。

以下為手術(shù)中或手術(shù)后可能遇到的主要困難、并發(fā)癥及應(yīng)對措施。（1）術(shù)中視野不清或出血：經(jīng)尿道進鏡動作輕柔，最大程度減輕輸尿管口損傷，用上挑式或側(cè)入法進入，如輸尿管口狹窄明顯，必要時行膀胱鏡下輸尿管口電切后再進鏡，必須始終堅持“見腔進鏡，無腔退鏡”，遇輸尿管黏膜抱鏡時，則擺動退鏡，以放松輸尿管，再進鏡，如仍不能進鏡，更換F6/7.5輸尿管硬鏡。在結(jié)石被息肉包裹時，在輸尿管腔的中心先切割突出較明顯的息肉，直至看到結(jié)石，但不急于切凈輸尿管息肉，此時可先碎石或?qū)⒔Y(jié)石推至近段輸尿管，以獲得更好的視野。（2）輸尿管穿孔、輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫：其中后兩項較嚴重。當息肉包裹結(jié)石時，先在輸尿管中心切割息肉，邊切割邊尋找正常通道，顯露結(jié)石及通道后再行碎石。切忌盲目操作，導(dǎo)致輸尿管的損傷，輸尿管中段跨髂窩血管處為輸尿管穿孔高危部位，可將結(jié)石打開一條通道后置入斑馬導(dǎo)絲，即使出現(xiàn)輸尿管黏膜撕裂、形成假道甚至穿孔，也便于及時發(fā)現(xiàn)和處理。避免反復(fù)使用異物鉗取石。異物鉗反復(fù)進出易致輸尿管黏膜出血、水腫，增加輸尿管損傷的機會。（3）結(jié)石串返腎盂，結(jié)石復(fù)發(fā)：對于輸尿管上段結(jié)石，操作時采用頭高腳低位，取輸尿管鏡入水道外接延長管人為控制灌注壓力，避免加壓沖洗，解除梗阻后，予速尿靜脈推注，注水和抽吸循環(huán)。盡量原位將結(jié)石粉碎。對于稍大結(jié)石，可用異物鉗取石，粘連在輸尿管壁上的碎石必須清除干凈，否則會導(dǎo)致結(jié)石及息肉迅速復(fù)發(fā)，對于串返腎盂的較大結(jié)石，術(shù)后可體外碎石或輸尿管軟鏡鈥激光碎石。（4）術(shù)后輸尿管狹窄：如發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄明顯，需再次手術(shù)治療，狹窄可能與下列因素有關(guān)：①息肉處理時創(chuàng)面過大過深，導(dǎo)致黏膜損傷瘢痕狹窄。②息肉環(huán)行燒灼后輸尿管攣縮。③處理息肉后碎石殘渣不易清洗干凈，與創(chuàng)面粘連，刺激輸尿管形成瘢痕狹窄。④結(jié)石嵌頓時間長或反復(fù)ESWL，輸尿管受壓/受損缺血纖維化，取石后輸尿管攣縮狹窄［4］。處理息肉時避免增加輸尿管壁穿孔的危險性。若過多損傷輸尿管肌層，尤其鈥激光廣泛燒灼熱損傷易致術(shù)后輸尿管狹窄。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，保持尿路通暢，利于創(chuàng)面修復(fù)、預(yù)防繼發(fā)于輸尿管黏膜水腫、出血或撕裂的梗阻［5］。

綜上所述，應(yīng)用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石合并息肉是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，是治療輸尿管結(jié)石合并息肉的首選方法。

［1］ 徐慶康,應(yīng)向軍,張錦賢,等.腔內(nèi)鈥激光治療輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉.臨床泌尿外科雜志,2003,18(9):531.

［2］ 蔡勇,王超,李壯志,等.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石并息肉132例報告.臨床泌尿外科雜志,2009,17(10):697

［3］ 梁麗麗,郭應(yīng)碌,湯慧娣,等.ESWL治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析.中華泌尿外科雜志,1999,20(4):273.

［4］ 袁武雄,吳萬瑞,向明,等.輸尿管鏡鈥激光技術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并息肉(附75例報告).中國微創(chuàng)外科雜志,2003,13(8):705.

［5］ 桑乾宏,任勝強.鄔旭明,等.輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉的輸尿管鏡處理.臨床泌尿外科雜志,2004,19(5):300.

Objective To evaluate the therapeutic effect and operation technique of holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral stones with polyps. Methods The clinical data of 31 cases of ureteral stones with polyps treated by holmium laser lithotripsy were analyzed retrospectively. Results 27 cases were accomplished in one-stage operation，accounting for 87%（27/31），among which 7 cases were upper ureter stones，15 cases middle ureter stones，5 cases lower ureter stones. 4 cases of upper ureteral stones escaped back to the renal pelvis，and then treated with extracorporeal lithotripsy. Operation time of all patients was 30～70minutes，and the average hospitalization time was 4.5 days. Conclusion Holmium laser lithotripsy is a safe and effective method for the treatment of ureteral stones with polyps. It is the fi rst choice for the treatment of ureteral stones with polyps.

Holmium laser Ureteral calculi Polyps

313100 浙江省長興縣人民醫(yī)院外三科