肖志平 盧妙英 溫碧云 盧燕梅 程鳳芹 余恩瓊

·臨床護理·

負壓封閉引流技術治療壞死性筋膜炎16例臨床護理

Nursing of 16 patients with necrotizing fasciitis using the vacuum sealing drainage

肖志平 盧妙英 溫碧云 盧燕梅 程鳳芹 余恩瓊

回顧性分析2011年1月-2016年8月收治的16例壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)患者的臨床資料，探討應用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainge, VSD)治療NF患者的護理對策及其方法。13例患者行擴創(chuàng)病灶清除術+VSD， 3例患者因感染嚴重行肢體截斷術，其中2例截肢患者術后殘端創(chuàng)面行VSD 3～64 d，住院時間8～207 d。16例患者中，13例患者治愈，3例好轉出院。應用VSD治療NF患者時，科學、精心的護理有助于提高治療效果，促進創(chuàng)面愈合。

筋膜炎，壞死性；負壓封閉技術；護理

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種臨床上少見但病死率非常高的由多種細菌感染引起的壞死性軟組織感染[1]，臨床表現為感染灶沿深淺筋膜播散，在累及的血管內形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜的壞死。壞死性筋膜炎進展迅速，早期診斷較難，死亡率較高[2]，其主要發(fā)病部位是皮膚、皮下組織和筋膜，而肌肉組織不受感染是其主要特征，若早期不能得到及時有效的治療，患者往往被截肢甚至死于敗血癥、毒血癥和感染中毒性休克，病死率高達30%[3-4]以上。我科2011年1月-2016年8月共收治NF患者16例，采用手術和負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainge ，VSD)，配合有效的護理，取得了良好的效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2011年1月-2016年8月共收治NF患者16例，其中男14例，女2例；年齡10～94歲， 平均年齡(54.3±11.8)歲。創(chuàng)面部位：足部9例，小腿1例，大腿1例，足部+小腿2例，上臂1例，陰囊、陰莖、右側腹壁、右大腿、右側腹股溝1例，右胸腹壁、右腹股溝、右下肢1例。其中外傷感染3例，皮膚軟組織感染2例，闌尾切除手術后1例，其余無明顯誘發(fā)因素。合并糖尿病11例、高血壓7例、痛風4例。多數患者臨床表現為局部腫脹、疼痛伴有高熱，部分患者皮膚發(fā)紅，起水皰，有血性滲液，有部分患者皮膚似皮革樣僵硬，與正常皮膚有界限。膿液壞

死物行細菌培養(yǎng)均為陽性，檢出細菌的種類有溶血性鏈球菌、大腸桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱類桿菌等，有2例患者檢出白色念珠菌。本組13例患者行擴創(chuàng)病灶清除術+VSD， 3例患者因感染嚴重行肢體截斷術，其中2例截肢患者術后殘端創(chuàng)面行VSD 3～64d，住院時間8～207 d。16例患者中，13例治愈，3例好轉出院。

1.2 治療方法

16例患者在全身麻醉或腰-硬聯合麻醉下行擴創(chuàng)病灶清除術，術中均進行病灶廣泛切開、徹底沖洗、充分引流，并留取壞死物做細菌培養(yǎng)。術中廣泛清除壞死筋膜組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面采用大量過氧化氫、安爾碘、0.9%氯化鈉溶液及0.1%醋酸氯己定溶液沖洗。術后根據創(chuàng)面大小選擇合適規(guī)格的敷料，將VSD的高分子護創(chuàng)海綿填充于患處全部腔隙內，根據患者創(chuàng)面的情況，放置1根或多根附帶沖洗管的引流管，將多根引流管用多頭連接管合并成1個或2個出口。外部用半透性生物膜粘貼覆蓋，將創(chuàng)面及護創(chuàng)海綿全部封閉。將引流管出口接上中心負壓源，調節(jié)負壓行持續(xù)負壓吸引。引出液粘稠者，另采用輸液器管接輸液瓶，自輸液器接沖洗管緩慢滴入0.05%醋酸氯己定溶液沖洗創(chuàng)面，以不溢出為度。16例患者中，2例患者創(chuàng)面大，壞死部位多，需多次行擴創(chuàng)清創(chuàng)切開引流術+VSD，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮，再清創(chuàng)縫合傷口或行皮膚/皮瓣移植術；3例患者因感染嚴重行肢體截斷術，其中2例截肢患者術后殘端創(chuàng)面也采用VSD。

2 護理

2.1 心理護理

由于NF患者起病急，進展快，患者異常疼痛，常感到恐懼不安。我科燒傷病房分燒傷層流病房和普通病房。在患者病情未穩(wěn)定前，患者入住燒傷層流病房。我們加強和患者的溝通和交流，傾聽患者的訴說，一方面及時觀察患者的病情，另一方面給予患者安慰和精神支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和護理。本組病例中，部分患者住院周期長，其中1例住院112 d、1例住院207 d，因創(chuàng)面大、病情危重且復雜，擔心治療及預后，情緒較低落，醫(yī)護人員共同為患者進行心理疏導，向患者講解病情和治療方案以及預后情況，及時疏解患者，與患者建立起了良好的醫(yī)患和護患關系。本組3例截肢患者，出現悲觀、沮喪情緒，我們安慰并鼓勵患者正視現實，指導患者掌握自我護理的技巧，對患者的配合和進步予以贊揚，同時鼓勵患者家屬提供情感支持，患者由燒傷層流病房轉入普通病房后，鼓勵家屬多陪伴患者，讓患者慢慢適應自身形體變化和日常生活，積極投入到恢復功能的訓練中去。

2.2 病情監(jiān)測和疼痛管理

①嚴密觀察患者的病情變化。NF患者病情緊急,發(fā)展迅速, 可能產生嚴重的并發(fā)癥, 如果處理失當, 則會危及患者生命。嚴密監(jiān)測患者的意識、生命體征以及24 h 出入量等,防止患者出現腎功能衰竭等并發(fā)癥，積極預防感染中毒性休克、敗血癥和毒血癥的發(fā)生。②嚴密觀察患者患處腫脹情況、創(chuàng)面的滲液、滲血等情況。正常情況下, 創(chuàng)面的顏色是新鮮紅潤的, 肉芽組織生長良好。如果創(chuàng)面蒼白色,說明血管內有栓塞。若創(chuàng)面灰黑色,說明傷口有壞死組織, 應再次進行手術清創(chuàng)。如果出現創(chuàng)面出血等情況, 則可能是血管被感染組織破壞[5]。③控制血糖。對于合并糖尿病的患者，監(jiān)測血糖變化。對于血糖控制不佳者，制訂個體化用藥方案，盡量控制空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤14 mmol/L。本組1例患者血糖波動較大，在遵醫(yī)囑準確應用胰島素的同時，向患者講解飲食在血糖控制方面的重要性，同時告知患者低血糖反應的表現，取得了患者的配合。④用藥護理。NF患者早期大劑量聯合應用廣譜抗生素，再根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果及時調整用藥，用藥的同時，觀察有無藥物不良反應。⑤痛風的處理。4例患者合并痛風，住院期間痛風發(fā)作。指導患者多飲水，臥床休息，遵醫(yī)囑按時用藥。對應用秋水仙堿的患者，注意有無腹瀉的發(fā)生。⑥疼痛管理。在清創(chuàng)和換藥過程中，注意觀察患者的病情，重視患者對疼痛的反應，及時采取應對措施，對疼痛劇烈的患者，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者的痛苦，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者根據疼痛評估情況在換藥前給予靜脈或肌內注射鎮(zhèn)痛藥物，減輕了患者的痛苦。

2.3 VSD的觀察與護理

①觀察負壓是否有效。保持有效負壓的前提是創(chuàng)面的透明貼膜覆蓋完好無漏氣，管道無打折、受壓、扭曲和脫落。創(chuàng)面透明貼膜緊貼創(chuàng)面，可見明顯的管型或引流管道塌陷，說明密閉性好，負壓有效。若透明敷料隆起，敷料下有積液或氣體則提示負壓無效，需要立即檢查密閉系統(tǒng)[6-7]。常見的負壓失效原因除了引流管堵塞外，還應考慮負壓源異常(如中心負壓表頭損壞、引流通道接頭處漏氣、引流管受壓、折疊等)。②詢問患者感受，及時調整負壓。將VSD 的負壓值保持在0.02～0.04 mPa之間，壓力過大或過小都不利于創(chuàng)面的愈合，需根據創(chuàng)面滲液情況及時調節(jié)負壓。隨著創(chuàng)面內滲液的減少，負壓也隨之升高。對于創(chuàng)面小且滲液較少的創(chuàng)面，可逐漸降低負壓。本組2例行足部創(chuàng)面負壓吸引的患者訴足部疼痛，和主管醫(yī)生溝通后將負壓調低，患者疼痛減輕。③做好記錄。調整負壓后及時記錄，并記錄引流液的顏色、性質及量，以便對照比較。若發(fā)現有大量新鮮血液被吸出時，需及時報告醫(yī)生進行處理，查看創(chuàng)面是否有活動性出血。當VSD敷料內有少許壞死組織和滲液殘留時，有時會透過半透膜發(fā)出異味，敷料上出現黃綠色、綠膿色、灰暗色等各種污穢的顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不會影響VSD的治療效果，一般無需特殊處理。④VSD的護理。術后患肢保持功能位，用軟枕抬高或架空易受壓迫部位，囑患者注意避免創(chuàng)面受壓，同時注意管道不能折疊和扭曲。告知患者盡量避免按壓VSD敷料，否則吸附的液體可能會被擠壓到周圍皮膚上，導致半透膜粘貼不牢。引流瓶應低于創(chuàng)面，保持負壓狀態(tài)，引流瓶內引流量達2/3 時及時傾倒。當引流液粘稠，引流管被引流物堵塞時，負壓可能無效。此時，可注入少量0.9%氯化鈉溶液沖洗。對于引流液粘稠者，我科采用0.05%醋酸氯己定溶液接沖洗口行持續(xù)沖洗，但應注意控制好滴注速度，不能過快，以不溢出為度。

2.4 飲食護理

患者入院時高熱，食欲減退，攝入量少，故給予富含營養(yǎng)的高熱量、高維生素、高蛋白易消化的半流質飲食，補充足夠的水分，每日攝取量3 000 mL左右，鼓勵患者多飲湯水，多吃新鮮蔬菜及水果，有利于創(chuàng)面的愈合。對于合并糖尿病的患者，在控制血糖的基礎上進行動態(tài)的飲食指導。

2.5 基礎護理

及時更換被分泌物浸濕的敷料和衣服。保持床單位整潔、干燥。對于合并有糖尿病的老年患者，因體質弱、抵抗力差，一旦皮膚破損加重病情，創(chuàng)面愈合困難，因此更要保持皮膚的清潔。對留置尿管者做好會陰部的清潔。對臥床患者定時翻身，骨突出部位加棉墊，防止壓瘡的發(fā)生。

2.6 預防感染

NF的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處侵入，在醫(yī)院內還可通過醫(yī)護人員被污染的手傳播[8]。因此，要加強病室管理，保持病室安靜、整潔。我科為燒傷層流隔離病房，限制家屬進入，對于NF患者，一般住單間病房，在一定程度上可控制感染傳播。對于留置深靜脈導管的患者，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生導管相關性血流感染。凡接觸患者前后均消毒雙手，對于可能接觸患者的體液和分泌物時，帶手套操作，做好防護?；颊叩囊磺杏梦飭为毾咎幹?，從患者創(chuàng)面換下的敷料用雙層黃色垃圾袋特殊處理。

2.7 功能鍛煉

由于患者臥床時間較長，注意防止患者肢體廢用性萎縮和下肢深靜脈血栓形成。取得患者的配合，使其主動鍛煉。主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動，并進行遠端關節(jié)的功能鍛煉，如足趾的伸屈活動、踝關節(jié)背伸、跖屈運動，可有效地防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結

在VSD 治療NF過程中，細致到位的護理，對于提高手術效果、縮短創(chuàng)面愈合時間具有重要的意義。對于多種細菌感染的NF，一次清創(chuàng)往往不徹底，且往往有多處潛在的腔隙壞死組織，不易被發(fā)現，采用VSD進行創(chuàng)面沖吸治療，具有以下優(yōu)點[9-10]：①能夠持續(xù)、均勻地負壓吸引，不會因局部壓力較高而出現組織缺血；②可以將沖洗液沖入到潛在腔隙，達到局部抗菌、抑菌或利用負壓虹吸作用吸出壞死組織、膿液和毒素，控制感染及減少手術清創(chuàng)次數，還可加速創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，促進創(chuàng)面肉芽組織的生長及新生血管網的形成，促進創(chuàng)面愈合或縮小創(chuàng)面[11]；③創(chuàng)面用半透性生物膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開，構成防止細菌入侵的屏障，感染發(fā)生率低，治愈率高[12]；④VSD的引流效率更高，免除了患者反復換藥的痛苦[13],可明顯縮短患者的住院時間。VSD的護理核心是維持創(chuàng)面負壓狀態(tài)[14]。此外，也要保持負壓的壓力適當，避免由于壓力過大或管道堵塞而導致延遲愈合。

總之，采用VSD治療NF患者，護理人員應主動學習，對不同的患者給予個性化的護理。通過創(chuàng)面的觀察和護理，為疾病的診斷和治療方案提供動態(tài)的依據。NF是一種危重癥，臨床護理是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，提高對此病的認識，早診斷、早治療，科學、精心的護理，對于提高該病治愈率、降低致殘率和病死率有重要意義。

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外科護理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.009

2016-11-15)