滕玉芳， 王倩

作者單位： 210008 江蘇 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 消化科

腫瘤護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道切除上消化道平滑肌瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

滕玉芳， 王倩

作者單位： 210008 江蘇 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 消化科

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道切除上消化道平滑肌瘤圍手術(shù)期護(hù)理的重要性。 方法 對(duì)30例食管固有肌層平滑肌瘤患者用內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)后加強(qiáng)臨床護(hù)理，同時(shí)給予術(shù)前評(píng)估、心理指導(dǎo)、正確的術(shù)后體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)，關(guān)注患者的依從性。結(jié)果 30例患者均順利實(shí)施內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)，2例術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解；10例患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，疼痛評(píng)分3～6分，經(jīng)對(duì)癥處理后降至0～1分。術(shù)后未發(fā)生出血穿孔等急性并發(fā)癥；睡眠情況良好，情緒穩(wěn)定，24 h后進(jìn)食流質(zhì)，無(wú)哽噎感，36 h后可下床活動(dòng)。結(jié)論 正確的綜合護(hù)理措施能有效改善并發(fā)癥癥狀，降低疼痛程度，增加舒適感，提高滿意度，是患者順利康復(fù)的重要保證。

腫瘤； 黏膜； 護(hù)理； 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)； 黏膜下腫瘤

近年來(lái)，隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多消化道黏膜下腫瘤的來(lái)源和層次得以明確，因?yàn)椴糠止逃谢鶎觼?lái)源的腫瘤存在惡變潛能，所以完整切除黏膜下腫瘤以明確診斷、早期治療至關(guān)重要。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)能夠?qū)?lái)源于固有基層的腫瘤完整地剝離，達(dá)到早診斷、早治療的目的[1-2]。通過(guò)回顧30例行STER患者的術(shù)前評(píng)估、心理指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理等，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年3月至2015年9月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科收治經(jīng)超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT診斷為食管固有肌層腫瘤患者25例，賁門固有肌層腫瘤患者5例，共30例。其中男16例，女14例，年齡29～70歲，中位年齡53.8歲。擬行經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥位，手術(shù)于全身麻醉+氣管插管方式下進(jìn)行，術(shù)中采用CO2氣泵充氣。步驟：①內(nèi)鏡尋找到腫瘤，并準(zhǔn)確定位；選擇距離近腫瘤口側(cè)直線距離5 cm處食管黏膜作縱行切口；②選用2～3 ml美藍(lán)、l ml鹽酸腎上腺素和100 ml甘油果糖組成的混合液做黏膜下注射；③Hook刀縱形切開(kāi)黏膜1.5～2.0 cm，分離切開(kāi)處黏膜下組織，內(nèi)鏡即可借助頭端透明帽沿切口進(jìn)入黏膜下；④用Hook刀繼續(xù)分離黏膜下層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱行隧道，分離直至跨過(guò)腫瘤1～2 cm；⑤Hook刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離，盡量避免損傷黏膜層及胃漿膜或食管外膜；⑥處理隧道內(nèi)創(chuàng)面和出血灶及可見(jiàn)的小血管，防止術(shù)后隧道內(nèi)出血；⑦內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，直視下應(yīng)用4～6個(gè)金屬夾完整縫合黏膜面切口。

1.3 結(jié)果

30例患者手術(shù)成功，手術(shù)平均時(shí)間56 min，術(shù)中無(wú)大出血，術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血。2例患者術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)對(duì)癥處理后氣腫消退。30例病理提示病變完全切除，予以抑酸、止血及抗感染等治療，平均住院6 d后出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者心理焦慮、恐懼，對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心惡性病變；同時(shí)又缺乏對(duì)STER的了解，擔(dān)心內(nèi)鏡不能徹底切除腫瘤。針對(duì)這些情況，術(shù)前評(píng)估患者的病灶特點(diǎn)及其對(duì)疾病的認(rèn)知能力，對(duì)患者進(jìn)行宣教，介紹疾病知識(shí)，幫助患者和家屬建立正確的疾病觀。簡(jiǎn)要介紹手術(shù)操作步驟，手術(shù)先進(jìn)性、安全性及相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心，使患者均能以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生做好患者術(shù)前的常規(guī)檢查，心電圖、超聲胃鏡、胸部CT檢查；關(guān)注患者的凝血功能、血型、輸血等情況，評(píng)估患者的用藥史，高血壓患者術(shù)前需要口服降壓藥；術(shù)前禁食禁水8 h；由于患者術(shù)中取左側(cè)臥位，故在右上肢留置靜脈針，以便術(shù)中用藥；核對(duì)患者的腕帶，并確保在位；再次確認(rèn)患者有無(wú)簽署手術(shù)知情同意書。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息24 h，并解釋臥床的目的和注意事項(xiàng)，觀察患者有無(wú)頭暈、心慌、嘔血、黑便等傾向，病情平穩(wěn)后逐步下床活動(dòng)[1]；②持續(xù)低流量氧氣吸入，監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后24 h查血常規(guī)。本組有3例患者術(shù)后自感無(wú)不適癥狀，遂于術(shù)后3 h自行下床活動(dòng)，為避免意外發(fā)生，再次重點(diǎn)介紹過(guò)早下床活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的配合，未發(fā)生跌倒墜床等不良事件。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后根據(jù)患者的手術(shù)部位采取不同的臥位角度：如手術(shù)部位位于食管段，術(shù)后給予床頭抬高30°臥位，并根據(jù)腫瘤位側(cè)指導(dǎo)患者取反方向臥位(即左側(cè)手術(shù)取右側(cè)臥位，反之，取左側(cè)臥位)；如手術(shù)部位位于賁門段，術(shù)后給予床頭抬高45°臥位。正確的體位能防止胃食管反流，減少胃液對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的浸蝕，減輕疼痛。在為患者安置適當(dāng)體位的同時(shí)還要充分考慮患者的舒適度[2]。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食24 h，具體進(jìn)餐時(shí)間由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者創(chuàng)面與術(shù)中情況決定。護(hù)士則根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行飲食指導(dǎo)，觀察有無(wú)進(jìn)食哽噎感、吞咽困難、胸痛、呼吸困難、腹痛、腹脹等癥狀。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗糙、辛辣食物等，防止鈦夾過(guò)早脫落造成隧道口黏膜破損引起嚴(yán)重后果[3]。本組患者術(shù)后24 h正常進(jìn)食，未出現(xiàn)腹痛、腹脹及鈦夾脫落等現(xiàn)象。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 STER術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有縱隔與皮下氣腫、氣胸、氣腹以及出血、感染等[4]。皮下氣腫是這類手術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，本組有2例術(shù)中出現(xiàn)頸部皮下氣腫，予以心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，標(biāo)記氣腫范圍，取半臥位休息，持續(xù)低流量氧氣吸入以促進(jìn)皮下氣腫的吸收，動(dòng)態(tài)觀察氣腫范圍有無(wú)向胸、腹、背擴(kuò)散，是否出現(xiàn)呼吸困難及氣胸，及時(shí)匯報(bào)并做好護(hù)理記錄。限制患者活動(dòng)，囑患者盡量避免用力咳嗽及排便以免加重皮下氣腫。經(jīng)上述處理，12 h后癥狀逐步減輕，24 h后基本消失，未出現(xiàn)呼吸困難及氣胸。遲發(fā)性出血和感染也是嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、心率、血壓的變化，觀察有無(wú)嘔血、黑便，是否有腹痛、腹脹等癥狀。本組未出現(xiàn)遲發(fā)性出血，24 h血常規(guī)報(bào)告正常，無(wú)感染癥狀。

2.2.6 出院指導(dǎo) 囑患者生活要有規(guī)律，避免勞累，保持心情愉快。避免暴飲暴食，少進(jìn)油膩辛辣食物。及時(shí)告知病理結(jié)果，指導(dǎo)定期復(fù)查胃鏡。

3 討論

胃腸道固有肌層來(lái)源腫瘤較多，過(guò)去多采用外科手術(shù)或腹腔鏡治療，近年來(lái)越來(lái)越多的消化道腫瘤可以在內(nèi)鏡下切除[5]。經(jīng)隧道切除黏膜下腫瘤技術(shù)在避免外科手術(shù)同時(shí)還具有以下優(yōu)勢(shì)：①進(jìn)行瘤體剝離，保持消化道正常結(jié)構(gòu)和功能；②手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；③較單純黏膜下剝離術(shù)更安全，保留黏膜層，保護(hù)創(chuàng)面，恢復(fù)較快。

手術(shù)的成功除了需要技藝精湛的內(nèi)鏡醫(yī)生，還需要優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航。綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者心理、生活及病情恢復(fù)起到重要作用。正確有效的護(hù)理措施能明顯降低患者的疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高滿意度，保證順利康復(fù)。

[1] 陳莉,丁靜, 莫靜，等.16例食管固有肌層平滑肌瘤患者行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012，11(10)：44-45.

[2] 雷瓊瓊，賀蓮香，凌翔.心理行為干預(yù)對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)前焦慮的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(11)：15-16.

[3] 石秀菊，路英菊，劉國(guó)榮.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療食管固有肌層腫瘤并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014，29(14):1286-1288

[4] 蘇潔，徐中芹，周瑩，等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道食管腫瘤切除術(shù)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的構(gòu)建[J].全科護(hù)理,2015，13(31):3142-3143

[5] 龔菲，王皓，陳志榮，等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層食管黏膜下腫瘤病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究,2014，28(7):2499-2500

滕玉芳，Email：248550779@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.020

1674-4136(2017)02-0135-02

2016-10-12][本文編輯：欽嫣]