李驥 劉國榮 潘曉華

·綜 述·

急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療的并發(fā)癥分析

李驥 劉國榮 潘曉華

2015年急性缺血性腦卒中介入治療終于迎來了發(fā)展的“春天”，中美兩國卒中學(xué)會(huì)相繼發(fā)布消息，將機(jī)械取栓以最高等級(jí)推薦用于急性缺血性腦卒中患者的救治[1-2]。雖然發(fā)表于新英格蘭雜志的著名MR CLEAN[3]、ESCAPE[4]、EXTEND-IA[5]、SWIFT PRIME[6]等臨床試驗(yàn)結(jié)果提示血管內(nèi)支架取栓能夠顯著改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，且較過去傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療方法比較，機(jī)械取栓治療時(shí)間窗顯著延長(zhǎng)，血管開通率顯著提高，已顯示出較大的應(yīng)用前景。但由于機(jī)械取栓的臨床試驗(yàn)均為最新發(fā)布，其也存在著一些潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如顱內(nèi)出血、取栓中血管斑塊破裂或栓子脫落、血管痙攣、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈夾層形成、動(dòng)脈瘤等，也存在因手術(shù)準(zhǔn)備及操作延遲血管再通、對(duì)操作人員及設(shè)備要求高等缺點(diǎn)，這些均直接或者間接影響了患者的臨床預(yù)后。本研究將就機(jī)械取栓治療可能產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析，并探討如何最大程度的防治風(fēng)險(xiǎn)。

1 并發(fā)癥及防治

1.1 顱內(nèi)出血

出血轉(zhuǎn)化是機(jī)械取栓最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是相對(duì)于溶栓治療，由于大大減少了溶栓藥物的使用，出血并發(fā)癥相對(duì)較低。國內(nèi)蘇治國等[7]在其研究中指出，96例急性腦血管閉塞患者中59例獲得成功，16例患者發(fā)生術(shù)后出血，15例為小量滲血，1例為中等出血。國內(nèi)姜長(zhǎng)春等[8]在對(duì)19例顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者行機(jī)械取栓術(shù)后24 h，發(fā)生顱內(nèi)出血的概率為10.5%，與Roth等[9]的研究結(jié)果相似。原因可能與血管壁損傷導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、血管穿孔或者穿支破裂、再灌注損傷、聯(lián)合抗血小板聚集治療、抗凝治療等有關(guān)。此外，發(fā)生腦梗死的責(zé)任血管部位、超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高(收縮壓大于180 mmHg，舒張壓大于100 mmHg)、側(cè)枝循環(huán)差、自身的凝血功能及頭顱CT已顯示低密度改變等因素與腦梗死后出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)[10]。單就血管閉塞部位來說，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞由于切斷了Willis環(huán)各動(dòng)脈間的溝通，無法形成側(cè)枝循環(huán)，從而可能導(dǎo)致腦出血概率大大提高。但是需要特別注意的是，在腦血管造影中有部分造影劑外滲，在介入治療后CT影像學(xué)上顯示為高密度，這就需要與腦出血鑒別。預(yù)防：(1)取栓裝置的選擇。目前有4種機(jī)械取栓裝置(Merci、Penumbra、Solitaire、Trevo)被FDA批準(zhǔn)用于臨床，但是從各項(xiàng)臨床研究和應(yīng)用上來看Solitaire AB或FR、Trevo較之前其他取栓裝置的腦出血的發(fā)生率及病死率更低[11-12]；(2)根據(jù)血管依從性選擇合適的支架，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者可以使用Solitaire 6.0 mm乘以20.00 mm的支架，對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1-M2段以及椎-基底動(dòng)脈，可以使用Solitaire 4.0 mm乘以20.0的支架，這樣在捕獲栓子的同時(shí)，可以減少對(duì)血管內(nèi)膜以及分支血管的影響；(3)注重血壓管理。雖然目前腦梗死急性期血管內(nèi)治療后血壓控制范圍無明確研究定論，但有文獻(xiàn)指出術(shù)后平均動(dòng)脈壓控制在90～120 mmHg是較為安全的。

1.2 腦血管再閉塞

閉塞血管再通后約有10%～20%患者的腦血管可能再次發(fā)生閉塞。Kurre等[13]對(duì)261例患者295支血管閉塞的機(jī)械取栓長(zhǎng)期隨訪研究示，術(shù)后平均107 d的DSA檢查發(fā)現(xiàn)有0.9%的患者出現(xiàn)治療血管的閉塞，3.4%的患者出現(xiàn)再狹窄，但是均為無癥狀性的。其病因比較復(fù)雜，可能系原位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成狹窄進(jìn)而閉塞；取栓次數(shù)過多，損傷血管內(nèi)壁導(dǎo)致新生血栓形成；圍手術(shù)期抗血小板聚集藥物使用不充分或抗血小板聚集藥物抵抗有關(guān)，血栓負(fù)荷過大導(dǎo)致再次形成血栓的可能性很大；取栓后血管未完全再通，殘留血管狹窄引起血管閉塞。針對(duì)上述可能存在的原因，取栓中盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損壞，減少取栓次數(shù)；取栓后存在的殘留血管狹窄可行球囊擴(kuò)張、支架植入橋接治療；術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIIa抑制劑如替羅非班可減少再閉塞發(fā)生或治療再閉塞；針對(duì)術(shù)后抗血小板聚集和抗凝藥物是否起效，可采取檢測(cè)血栓彈力圖、血小板與凝血功能測(cè)定等協(xié)助藥物種類及劑量的選擇與調(diào)整等。

1.3 缺血再灌注損傷

急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵是缺血半暗帶的挽救。但是缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即所謂的治療時(shí)間窗(TTW)，如果腦血流再通超過TTW，腦損傷可繼續(xù)加重，即有可能產(chǎn)生再灌注損傷。再灌注損傷主要是通過引起自由基過度產(chǎn)生及其瀑布式連鎖反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷[14]。目前針對(duì)再灌注損傷，應(yīng)嚴(yán)格把握治療時(shí)間窗，當(dāng)前研究認(rèn)為前循環(huán)閉塞的血管內(nèi)治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)至發(fā)病后8 h,后循環(huán)閉塞的血管內(nèi)治療時(shí)間窗可進(jìn)一步延長(zhǎng)至發(fā)病后24 h內(nèi)[15]，這可能與后循環(huán)側(cè)枝循環(huán)較為豐富有關(guān)。但是相對(duì)于單純靜脈溶栓，血管內(nèi)治療時(shí)間窗要延長(zhǎng)1 h以上，患者恢復(fù)腦灌注時(shí)間每拖延30 min,其神經(jīng)功能恢復(fù)概率下降10%[16]。但是也有在治療時(shí)間窗范圍內(nèi)仍出現(xiàn)再灌注損傷，這就可能與動(dòng)脈閉塞部位側(cè)枝循環(huán)差有關(guān)。術(shù)后可應(yīng)用一些抗氧自由基藥物如依達(dá)拉奉減輕再灌注損傷，甘露醇可減輕腦細(xì)胞水腫，并嚴(yán)格控制血壓。當(dāng)然，應(yīng)對(duì)根據(jù)實(shí)際情況，做好多種影像學(xué)檢查對(duì)缺血半暗帶的評(píng)估，對(duì)把握治療時(shí)間窗內(nèi)患者或超時(shí)間窗患者是否適合機(jī)械取栓治療至關(guān)重要。

1.4 腦血管痙攣

腦血管痙攣也是機(jī)械取栓治療中常見的并發(fā)癥之一。究其原因，可能與術(shù)中高壓注射造影劑、導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)相應(yīng)血管壁的機(jī)械刺激及其取栓裝置對(duì)腦血管內(nèi)膜產(chǎn)生損傷等引起血管壁出現(xiàn)血管串珠樣改變，即血管痙攣，此過程一般是可逆的。Kurre等[13]研究中265例患者的265支血管閉塞在機(jī)械取栓中有26.0%的血管發(fā)生了痙攣，治療過程中血管痙攣易發(fā)生血管閉塞及再狹窄，該研究也提示血管痙攣可能是治療后血管病變的先兆。術(shù)中可以使用尼莫地平、罌粟堿以達(dá)到雙管齊下的作用。

1.5 遠(yuǎn)端血管及其分支栓塞

機(jī)械取栓和腦血管造影同樣面臨著部分血栓脫落而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管及其分支栓塞的可能。同時(shí)血管里存在的不穩(wěn)定斑塊，在取栓操作中極易脫離而發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)。防范措施：(1)可以術(shù)前使用穩(wěn)定斑塊類藥物如他汀及阿司匹林等進(jìn)行抗血小板聚集等預(yù)防治療；(2)使用Solitaire AB支架輸送裝置近端有封堵球囊，可降低遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；在回撤支架的同時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引也可避免微小栓子脫落引發(fā)遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在支架回收過程中需高度注意支架有無損傷可能[17]；國內(nèi)姜長(zhǎng)春等[18]研究中在對(duì)19例急性腦梗死患者行機(jī)械取栓術(shù)中栓子脫落發(fā)生率為5.3%，但穿支血管閉塞事件發(fā)生率卻為0，這可能由于取栓操作較為迅速、未放置支架、且沒有對(duì)血管擴(kuò)張有關(guān)。

1.6 穿刺部位并發(fā)癥

(1)股動(dòng)脈穿刺處皮下血腫是DSA術(shù)后24 h內(nèi)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為4.2%[18]，通常表現(xiàn)為穿刺部位周圍血腫及淤癍，但無疼痛及異常感覺。原因常為術(shù)后患者肢體未嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后應(yīng)特別囑咐患者制動(dòng)24 h(如未使用血管閉合器裝置)，某些情況下還需增加壓迫時(shí)間(至少4 h)；(2)另外假性動(dòng)脈瘤也是較常見的并發(fā)癥，主要原因?yàn)棰賱?dòng)脈穿刺技術(shù)不熟練；②拔鞘后不正確的壓迫或者為穿刺部位距離股動(dòng)脈過低；③動(dòng)脈導(dǎo)管或?qū)Ч芮蔬x擇型號(hào)不適當(dāng)?shù)?。小? cm的假性動(dòng)脈瘤、無癥狀、未接受抗凝治療者大多可自愈，無需特殊處理；較大者可能出現(xiàn)大出血、感染、栓塞、動(dòng)靜脈瘺等導(dǎo)致肢體功能障礙。治療方法常有超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療或內(nèi)科治療無效選擇外科手術(shù)治療等。

1.7 造影劑過敏

如果術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)皮膚騷癢、皮疹，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，考慮為造影劑過敏可能。術(shù)前應(yīng)盡可能的行造影劑的碘過敏試驗(yàn)，最大可能選用非離子型造影劑，手術(shù)操作中減少造影劑的用量。

1.8 其他并發(fā)癥

包括血管夾層、心血管并發(fā)癥、應(yīng)激性潰瘍等，如無特異性，均參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥癥處理。

2 其 他

ABou-Chebl等[19]的研究顯示，在腦卒中患者血管內(nèi)治療中選擇全身麻醉的患者比采用局部鎮(zhèn)靜的患者預(yù)后差，病死率高，這就提示盡可能在取栓操作中避免全麻。研究表明，外源性栓子較動(dòng)脈粥樣硬化型栓子易取出，比如房顫導(dǎo)致的心源性栓子，這就要求通過一些技術(shù)手段更清楚地明確栓子的性質(zhì)，盡可能降低手術(shù)操作難度。

3 綜合手段降低風(fēng)險(xiǎn)

在時(shí)間窗內(nèi)盡早開通閉塞血管是急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵。對(duì)于簡(jiǎn)化患者入院程序，縮短各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)時(shí)間，成立專業(yè)腦卒中介入小組24 h待命，開通急性腦卒中救治綠色通道，派駐專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急診值班，在靜脈溶栓的的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)取栓的“橋接治療”，以期將急性缺血性腦卒中治療方案最優(yōu)化。

加強(qiáng)全社會(huì)關(guān)于急性缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)的宣傳，使普通老百姓知曉機(jī)械取栓，更好地配合醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)對(duì)各基層醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，建立一定區(qū)域的高級(jí)腦卒中中心，加快重患者的快速轉(zhuǎn)診，都將會(huì)有利于急性缺血性腦卒中患者的救治，在一定程度上降低取栓治療的難度乃至并發(fā)癥。

雖然目前支架樣取栓器已成為大血管急性閉塞后再通的首選在業(yè)界已經(jīng)成為共識(shí)，然而這并不意味著血管內(nèi)再通治療只是局限于支架樣取栓器。血栓的部位、形態(tài)、長(zhǎng)度、性質(zhì)都存在著個(gè)體化差異，因此機(jī)械取栓的裝置也有所不同。對(duì)于復(fù)雜病變的患者，需采用多種模式的血管再通治療。

4 結(jié)束語

總之，急性缺血性腦卒中早期治療尤其是急診介入目前在我國仍是一個(gè)相對(duì)年輕的學(xué)科，只能在大城市的少數(shù)三甲醫(yī)院開展，且需要強(qiáng)大的急診、影像、神經(jīng)、重癥等介入團(tuán)隊(duì)相互合作。目前的經(jīng)驗(yàn)與指南均表明，機(jī)械取栓治療急性腦血管閉塞較傳統(tǒng)藥物靜脈溶栓治療，其地位日益顯著且相對(duì)安全。但需要明白的是，機(jī)械取栓治療是一種有創(chuàng)操作，具有技術(shù)復(fù)雜性和時(shí)間緊迫性特點(diǎn)，應(yīng)遵循“規(guī)范、輕柔、快速、個(gè)體化”的原則。隨著高級(jí)神經(jīng)影像學(xué)術(shù)前評(píng)估的逐漸運(yùn)用、術(shù)者操作技能的熟練提高、個(gè)體化治療的評(píng)估完善及取栓裝置材料的不斷改進(jìn)、術(shù)后并發(fā)癥的快速識(shí)別，有理由相信機(jī)械取栓治療會(huì)更加安全、有效、便捷。

[1] Powers WJ,Derdeyn CP,Biller J,et al.2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with a-cute ischemic stroke regarding endovascular treatment:a guideline for healthcare professionals from the American heart association/ameri-can stroke association[J].Stroke,2015,[Epub ahead of print].

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組急性缺血性腦卒中介入.診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(5):356-361.

[3] Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,et al.The Mr CLEAN investigators.a randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(1):11-20.

[4] Goyal M,Demchuk AM,Menon BK,et al.The ESCAPE trial investigators.randomized assessment of rapid endovascular treatment of ische-mic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(11):1019-1030.

[5] Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,et al.The EXTEND-IA investigators.endovascular therapy for ischemic stroke with Perfusion-Imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372(11):1009-1018.

[6] Saver JL,Goyal M,Bonafe A,et al.Stent-Retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs.t-PA alone in stroke[J].N Engl J Med,2015,372(24):2285-2295.

[7] 蘇治國,史萬超.Solitaire AB支架取栓術(shù)治療急性腦血管病閉塞[J].中華神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014,30(6).

[8] 姜長(zhǎng)春,李月春,王寶軍,等.單純機(jī)械取栓術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)復(fù)合方式治療急性腦梗死的對(duì)比[J].中國腦血管病雜志,2012,9(9):461-465.

[9] Roth C,Papanagiotou P,Behnke S,et al.Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artey occlusions[J].Stroke,2010,41(11):2559-2567.

[10] G?rner A,Lemmens R,Schrooten M,et al.is leukoaraiosis on CT an accurate surrogate marker for the presence of microbleeds in acute stroke patients?[J].Journal of Neurology,2007,254(3):284-289.

[11] Saver JL,Jahan R,Levy EI,et al.Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT):a randomised,parallel-group,non-inferiority trial[J].Lancet,2012,380(9849):1241-1249.

[12] Nogueira RG,Lutsep HL,Gupta R,et al.Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusion in accute ischaemic stroke(TREVO 2):a randomised trial[J].Lancet,2012,380(9849):1231-1240.

[13] Kurre W,Perez MA,Horvath D,et al.Does mechanical thrombectomy in acute embolic stroke have long-term side effects on intracranial vessels an angiographic follow-up study[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(3):629-636.

[14] Donnan GA,Baron JC,Ma H,et al.Penumbral selection of patients for trials of acute stroke therapy[J].Lancet Neurol,2009,8(3):261-269.

[15] Kondziella D,Cortsen M,Eskesen V,et al.Update on acute endovascular and surgical stroke treatment[J].Acte Neurol Scand,2013,1279(1):1-9.

[16] Rha JH,Saver JL.The impact of recannalization on ischemic stroke outcome a meta-analysis[J].Stroke,2007,38(3):967-973.

[17] 彭亞,宣井崗,陳榮華,等.Solitaire AB支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞八例[J].中國腦血管病雜志,2011,8(7):373-377.

[18] Kaufmann TJ,Huston IJ,Mandrekar JN,et al.Complications ofDiagnostic cerebral angiography:evaluation of 19 826 consecu-tive patients 1[J].Radiology,2007,243(3):812-819.

[19] Abou-Chebl A,Lin R,Hussain MS,et al.Conscious sedation versus general anesthesia during endovascular therapy for acute anterior circulation stroke preliminary results from a retrospective,multicenter study[J].Stroke,2010,41(6):1175-1179.

R743.3

A

1007-0478(2017)06-0566-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.026

014040 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院附屬包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[李驥(在讀研究生) 劉國榮 潘曉華]

(2017-01-10收稿)