徐向明 林建江

早期直腸癌的局部外科治療

徐向明 林建江

早期直腸癌是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的直腸癌，如果選擇合適的病例進行局部切除，也可達到理想的效果。相對于根治切除而言，局部切除具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，療效好的優(yōu)勢。本文將對早期直腸癌局部切除的適應(yīng)證及各種方法的優(yōu)缺點作一綜述，望對今后的臨床診治提供些許幫助。

直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 微創(chuàng)性； 局部治療

早期直腸癌是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的直腸癌，如果選擇合適的病例進行局部切除，也可達到理想的效果。而且相對于根治切除而言，局部切除具有手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、康復(fù)快、能保肛、也無術(shù)后泌尿生殖功能的影響，因此受到越來越多的關(guān)注［1］。

其局部切除的手術(shù)方式有以下幾種：（1）內(nèi)鏡下局部切除；（2）經(jīng)肛門局部切除；（3）經(jīng)骶尾部局部切除；（4）經(jīng)肛門括約肌局部切除；（5）經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）；（6）經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。本文將對早期直腸癌局部切除的適應(yīng)證及各種方法的優(yōu)缺點作一綜述。

一、準確的術(shù)前評估

準確的術(shù)前評估和分期是確定直腸腫瘤治療策略的前提，也是選擇相應(yīng)治療手段能獲得良好療效的關(guān)鍵。一般的包括以下幾個方面。

（一）全身狀況的評估

包括對基礎(chǔ)疾病及治療的了解，特別是要了解心肺等重要臟器的功能，以評估患者對手術(shù)的耐受性。

（二）體格檢查

尤其是直腸指檢，要正確了解腫瘤所在的位置、質(zhì)地、大小、活動度、距肛緣的距離，同時要明確腫瘤是起源于黏膜，指檢的同時可以了解肛門括約肌收舒狀態(tài)，結(jié)合病史評估是否有失禁存在，必要時可行肛門直腸測壓以作基線評估。

（三）電子腸鏡檢查

所有擬行局部治療的患者均應(yīng)行電子腸鏡檢查，以排除同時多原發(fā)腫瘤，并應(yīng)行活檢明確腫瘤性質(zhì)；對于計劃行TEM或TAMIS的患者建議行硬性乙狀結(jié)腸鏡，以明確腫瘤距肛緣距離，以及在腸腔所處的位置，以鐘點法作記錄，這決定了患者行手術(shù)時應(yīng)采取的手術(shù)體位。

（四）影像學(xué)評估

這是最為關(guān)鍵的，因為準確的術(shù)前分期決定了患者是否適合行局部治療。文獻報道pT1期的腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率在10%以下，而pT2期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為9~12%［2］。目前對于中低位直腸腫瘤常用的術(shù)前影像學(xué)檢查手段包括直腸腔內(nèi)超聲（EUS）、CT和MRI。EUS作為直腸癌術(shù)前T分期最常用的方法之一，診斷準確率達95%，尤其更適用于T1、T2期。對于T3、T4期，高分辨MRI更有優(yōu)勢，在直腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度方面，EUS、CT和MRI分別為62~87%、22%~73%和39~75%［3］。直腸癌的遠處轉(zhuǎn)移以肝、肺最為常見，CT和MRI對于直腸癌肝轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為74.8%、95.6%和81.1%、97.25%［4］。PET/CT不作為常規(guī)推薦，但對于了解全身轉(zhuǎn)移情況具有重要價值，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。

利用多種檢查手段，通過多學(xué)科診治團隊，從而進行準確評估直腸腫瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)有無受累以及遠處臟器轉(zhuǎn)移情況，并合理制定個體化的治療方案。

二、術(shù)前準備

患者術(shù)前的腸道準備同傳統(tǒng)的直腸腫瘤根治術(shù)一樣，同時應(yīng)取得患者的知情同意，告知相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險及可能的并發(fā)癥，并需說明根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果進一步再處理的可能。

三、手術(shù)方式的選擇

（一）內(nèi)鏡下局部切除

在2008年中國早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡診治共識中提到有高頻電圈套法息肉切除術(shù)、熱活檢鉗鉗除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），但如果病變直徑大于2 cm，EMR只能通過分塊切除的方法，但該方法容易導(dǎo)致病變殘留和復(fù)發(fā)，而且也不利于進行準確的病理學(xué)評估，包括浸潤深度和切緣［5］。因此為了完整的切除腫瘤，目前更主張采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），該技術(shù)在早期胃癌的應(yīng)用早已寫入胃癌的治療指南，在早期腸癌的應(yīng)用也在得到逐步的推廣。日本結(jié)直腸ESD標準化討論委員會建議ESD切除的結(jié)直腸病變?yōu)椋海?）適合內(nèi)鏡治療，但EMR一次性難以完整切除的直徑大于2 cm的病變；（2）黏膜下層伴纖維化的黏膜內(nèi)病變；（3）以潰瘍性結(jié)直腸炎等慢性炎癥為背景的單發(fā)局部腫瘤；（4）內(nèi)鏡切除后局部殘留的早期癌［6］。ESD技術(shù)難度大，并發(fā)癥相對較高，主要包括出血和穿孔。當(dāng)然這些并發(fā)癥可通過內(nèi)鏡下金屬夾夾閉等方法成功處理，但前提是需要熟練的內(nèi)鏡下操作經(jīng)驗。ESD治療早期結(jié)直腸癌的病變完整切除率高達84.9%，而圈套切除和EMR治療較大病變的完整切除率只有34%；ESD治療后原位復(fù)發(fā)的概率為0~9.1%，而EMR則為10~23.5%。Takeuchi等［7］報道了348例腸道ESD病例，91%的治愈性切除率，2%的穿孔率和4%的遲發(fā)性出血率，由此可見ESD是一項微創(chuàng)、安全、有效的治療早期結(jié)直腸癌的方法。

（二）經(jīng)肛門局部切除

對于早期直腸癌，傳統(tǒng)外科治療手段是通過Parks拉鉤直視下行經(jīng)肛門的直腸腫瘤局部切除（transanal excision，TAE），NCCN直腸癌指南2014版中經(jīng)肛切除的適應(yīng)證為：（1）環(huán)周腸壁＜30%；（2）腫瘤大?。? cm；（3）切緣陰性＞3 mm；（4）腫瘤活動、不固定；（5）距肛緣8 cm以內(nèi)；（6）腫瘤分期為T1期；（7）內(nèi)鏡下切除息肉病理診斷為癌或不明確；（8）無淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯；（9）腫瘤為高——中分化；（10）術(shù)前影像學(xué)無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)［8］。該方法的主要局限性為術(shù)野暴露差，并且要求腫瘤距離肛緣要近。常見的并發(fā)癥為出血，原因通常是縫合技術(shù)不當(dāng)或縫合時張力過高所致。

（三）經(jīng)骶尾部局部切除

該方法最早由Kocher在1875年提出，但由于Kraske于1885年詳細描述了這種方式，故也稱為Kraske術(shù)，一般用來治療距肛5~10 cm，分化良好的T1、T2期直腸癌［9］。手術(shù)時采用俯臥折刀位，取后旁正中切口，去除尾骨，必要時可去除部分骶骨（S4、S5），切斷肛提肌并標記，最后將直腸切口橫向或間斷縫合。由于該手術(shù)有較高并發(fā)癥發(fā)生率如腸瘺、大便失禁、傷口感染等，而且在根治性方面也存在不足，故在臨床中已較少應(yīng)用。

（四）經(jīng)肛門括約肌局部切除

該手術(shù)由 Mason于20世紀70年代首先發(fā)表，理論上講該手術(shù)方式在暴露術(shù)野和手術(shù)操作空間上最有優(yōu)勢，但因其術(shù)中需切斷括約肌，可能對于肛門失禁的考慮，到目前為止國內(nèi)外使用該方法治療直腸腫瘤的報道較少。在適應(yīng)證方面類似于經(jīng)肛門局部切除，因術(shù)野顯露較好，因此在腫瘤距肛緣的距離上有所增加。手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要是切口感染和直腸皮膚瘺。對于人們擔(dān)憂的術(shù)后括約肌失禁問題，在已有的文獻報道中尚無記載，主要的要點在于切斷肛門括約肌時應(yīng)予以標記，有助于修復(fù)時的正確辨認［10］。

（五）經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

該技術(shù)于20世紀80年代由德國的Gerhard Buess教授研發(fā)［11］，即經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM），它是一種集內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)于一身，在內(nèi)鏡下即能完成切除、止血、縫合等系列操作的微創(chuàng)外科技術(shù)。該技術(shù)顯著提高了直腸局部切除手術(shù)的質(zhì)量，具有手術(shù)風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，在直腸腫瘤的微創(chuàng)治療方面，具有良好的應(yīng)用前景和發(fā)展空間。

在2016年4月，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組專門討論并制定了中國版專家共識［12］，TEM的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）直腸腺瘤，尤其是廣基或無蒂腺瘤；（2）良好組織病理學(xué)特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3 cm、腫瘤活動、高~中分化、cT1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）；（3）經(jīng)結(jié)腸鏡切除局部惡變息肉的擴大切除；（4）適合局部切除的其它直腸腫瘤或直腸周圍的其它良性腫瘤；（5）直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；（6）直腸吻合口瘺的修補；（7）直腸出血的診斷；（8）直腸及其周圍病變的活組織檢查；（9）直腸陰道瘺或肛瘺內(nèi)口的黏膜瓣易位修補；（10）直腸異物的處理。對于具有不良組織病理學(xué)特征cT1直腸癌，或者因為高齡、基礎(chǔ)疾病重、手術(shù)風(fēng)險高的cT2及以上分期直腸癌，在充分告知風(fēng)險的前提下可慎重選擇。

TEM的術(shù)前評估尤為重要，是TEM治療能否獲得良好療效的關(guān)鍵。TEM的手術(shù)操作包括：團隊準備（其中熟練的安裝和調(diào)試十分重要）、麻醉的選擇、手術(shù)體位選擇、消毒鋪巾及器械安裝、病灶邊界的設(shè)定和切除及創(chuàng)面處理、標本的處理。TEM術(shù)后進食時間應(yīng)根據(jù)腫瘤與腹膜反折的關(guān)系、切除的深度而定。對于術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤組織學(xué)分化差、切緣陽性、淋巴脈管侵犯、pT2及以上分期，推薦追加根治性手術(shù)。

TEM常見的并發(fā)癥包括腸穿孔、出血、控便不佳、尿道損傷、直腸陰道瘺、直腸狹窄等［13］。TEM作為治療直腸腫瘤的一種微創(chuàng)技術(shù)，已展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，但其本身手術(shù)操作難度較大，器械費用較高及安裝維護較為繁瑣，因此也限制其在基層醫(yī)院進一步的推廣。

（六）經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）于2010年由美國外科醫(yī)生Atallah等率先報道并命名［14］，該術(shù)式是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，利用常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)肛門途徑完成直腸腫瘤的局部切除或全直腸系膜切除術(shù)，是繼TEM后發(fā)展起來的另一種經(jīng)肛門途徑的內(nèi)鏡下手術(shù)。同TEM相比，TAMIS可能具有花費少和學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)點，更易于推廣。

目前，用于TAMIS術(shù)式的商品化的單孔腹腔鏡通道有SILS（Covidien）、SSL（Ethicon）、Triport（Olympus）、GelPOINT（Applied Medical）等，基于這些平臺，不僅可以進行經(jīng)肛的局部切除，近年來已有將TAMIS平臺用于經(jīng)肛門TME（transanal total mesorectal excision，taTME） 手術(shù)的報道，即TAMIS-TME術(shù)式，因此該術(shù)式也給進展期直腸癌的根治手術(shù)帶來新的思路［15］。我國利用TAMIS平臺開展直腸腫瘤局部切除的實踐尚少，從一些中心的應(yīng)用體會來看，其適應(yīng)證類似于TEM，但適用于距肛10 cm以內(nèi)的直腸腫瘤。由于開展病例數(shù)較少，隨訪時間短，因此其治療效果還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上，直腸腫瘤的局部切除具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、恢復(fù)快的特點，但更需要充分的術(shù)前評估、嚴格的病例選擇和規(guī)范的手術(shù)操作，特別是一些新技術(shù)的應(yīng)用方面，應(yīng)該結(jié)合我國的實際情況，科學(xué)而規(guī)范的開展臨床研究，以獲得確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評估直腸腫瘤局部外科治療的有效性和安全性。

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Local treatments for early stage rectal cancer

Xu Xiangming, Lin Jianjiang.
Department of Colorectal Surgery, The First Aff i liated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

Xu Xiangming, Email: zjxxm1974@163.com

Early stage rectal cancer means tumor located intra-epithelial or invades into muscularis mucosae, or tumor invades through muscularis mucosae into sub-mucosa. Local treatments also have better results for precise patient selection.When compares with radical surgery, it provides minimally invasive、less morbidity、fast recovery and effective for low-risk T1 stage rectal cancer.In this article, we summarized the principles, indications of local treatments for eraly stage rectal cancer, and also compares the advantages and disadvantages of different methods, hoping to provide some help in clinical therapies.

Rectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Minimally invasive; Local treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.015

浙江省科技廳公益技術(shù)研究社會發(fā)展項目（No.2015C33208）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科

徐向明，Email：zjxxm1974@163.com

2017-02-27）

楊潤坤）

徐向明, 林建江. 早期直腸癌的局部外科治療[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(6): 515-518.