孫大勇 姚群 石靜萍

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彌散張量成像在路易體癡呆鑒別診斷中的應(yīng)用

孫大勇 姚群 石靜萍

路易體癡呆(dementia with Lewy body，DLB)是僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)的第二大癡呆性疾病，在65歲以上老年人中DLB患病率為0～5%，占所有癡呆患者的0～30．5%[1]。盡管隨著DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷發(fā)展，但由于敏感性較低，臨床實(shí)踐中仍有部分DLB患者被誤診，因此尋求準(zhǔn)確的診斷方法十分重要。腦部影像學(xué)檢查在癡呆患者的診斷及其病情評(píng)估中扮演了非常重要的角色。目前有不少影像學(xué)方法如MRI、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)、正電子發(fā)射斷層成像(PET)分別從結(jié)、功能方面對(duì)DLB進(jìn)行了評(píng)估。本研究著重介紹DLB的彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)特征及與AD和帕金森病癡呆(parkinson disease dementia with PDD)的鑒別。

1 彌散張量成像

DTI是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)MR新技術(shù)，是利用組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)存在的各向異性來探測(cè)組織微觀結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)性功能成像方法[2]。DTI常用的量化指標(biāo)—FA值和MD值。FA值能很好地反映髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和方向性，大小受纖維束髓鞘化、致密性及軸索的影響[3]，MD值反映分子彌散水平和彌散阻力的整體情況，大小與髓鞘、細(xì)胞膜、細(xì)胞骨架有關(guān)[4]。FA值和MD值的改變對(duì)揭示腦組織的微觀結(jié)構(gòu)變化非常敏感，可反映白質(zhì)纖維束的病理狀態(tài)及其與鄰近病變的解剖關(guān)系。

2 在DLB與AD鑒別中的應(yīng)用

Watson等[5]對(duì)35例DLB患者、36例AD患者及35例正常對(duì)照行DTI分析，發(fā)現(xiàn)DLB的FA減低區(qū)域主要位于頂、枕葉及顳葉白質(zhì)纖維，而此區(qū)域白質(zhì)損害與DLB反復(fù)視幻覺有關(guān)；AD則表現(xiàn)為顳葉廣泛白質(zhì)改變，亦反映了顳葉白質(zhì)變性引起AD患者記憶力下降。另一項(xiàng)研究將DTI和大腦灰質(zhì)密度聯(lián)系起來分析，發(fā)現(xiàn)DLB杏仁核MD值升高但不伴隨皮質(zhì)缺失，而AD表現(xiàn)為顳葉及頂葉皮質(zhì)MD值升高[6]。此外，伴隨著灰質(zhì)密度減低。最近一項(xiàng)研究也證實(shí)了該結(jié)論[7]。Nedelska等[8]則聯(lián)合運(yùn)用DTI與PET發(fā)現(xiàn)， DLB白質(zhì)受累主要位于頂、枕葉白質(zhì)區(qū)域，并且伴隨著頂、枕葉皮質(zhì)葡萄糖低代謝，而AD的FA減低主要在顳葉、頂葉。這些研究表明，腦白質(zhì)的變性影響著結(jié)構(gòu)與功能,DLB與AD白質(zhì)受累區(qū)域不一樣，從而臨床表現(xiàn)也有差別，暗示這兩種疾病有著不同的病理及發(fā)病機(jī)制，這有助于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病病理生理過程。

彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography，DTT)是 DTI 技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，它可以辨認(rèn)大腦內(nèi)的特殊纖維通道及其相互之間的連接。Kiuchi 等[9]選用認(rèn)知功能損害相似的DLB和AD患者與正常對(duì)照相比，DLB下額、枕束及下縱束FA值減低，而AD下額、枕束及下縱束的FA改變不顯著。下縱束與下額、枕束共同參與枕葉、額葉及顳葉間的信息傳遞，這些聯(lián)系纖維與視覺信息處理及認(rèn)知功能有關(guān)[10]，因而可解釋DLB患者反復(fù)發(fā)生的視幻覺及認(rèn)知功能下降。可見DTT能更好地追蹤白質(zhì)纖維的變化，DTT是DTI數(shù)據(jù)分析技術(shù)的最新發(fā)展方向。

3 在DLB與PDD鑒別中的應(yīng)用

目前認(rèn)為，DLB及PDD同屬于路易體病(Lewy body disease，LBD)范疇[11]。但兩者在臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后方面有諸多不同，因此兩者的早期鑒別有著十分重要的治療和預(yù)后意義。目前臨床上大多參照“1年原則”，即帕金森病癥狀出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生癡呆，可考慮DLB，而1年后出現(xiàn)的癡呆應(yīng)診斷為PDD。然而大多數(shù)專家認(rèn)為此鑒別方法較主觀，而DTI可為兩者鑒別提供重要的參考依據(jù)。

Lee等[12]對(duì)19例PDD、18例DLB患者研究發(fā)現(xiàn)，DLB和PDD腦白質(zhì)FA值減低范圍相似，但DLB白質(zhì)損害更嚴(yán)重且廣泛，主要累及雙側(cè)后顳葉、視覺相關(guān)皮質(zhì)及島葉等，這也解釋了DLB患者在視覺識(shí)別記憶等方面差于PDD。因此本研究認(rèn)為盡管癡呆嚴(yán)重程度相似，DLB患者皮層萎縮更重于PDD，提示腦內(nèi)不同的機(jī)制參與了兩種癡呆綜合征的發(fā)生，進(jìn)而支持DLB與PDD是兩個(gè)不同的疾病實(shí)體，更象路易體疾病的兩個(gè)亞型。

Hattori等[13]則系統(tǒng)研究了大腦白質(zhì)損害和PD認(rèn)知功能改變的關(guān)系及DLB、PDD白質(zhì)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD(伴輕度認(rèn)知障礙)、PDD和DLB組患者腦內(nèi)上縱束、下縱束、下額、枕束等許多重要的傳導(dǎo)束FA值顯著降低，PD(無認(rèn)知障礙)組則未發(fā)現(xiàn)明顯白質(zhì)變化。這一結(jié)果提示，白質(zhì)損害是PD認(rèn)知障礙發(fā)生的基礎(chǔ)，白質(zhì)變化亦引起DLB與PDD功能改變。

4 總結(jié)與展望

DTI技術(shù)是研究腦組織結(jié)構(gòu)的一種無創(chuàng)的有力工具。它在神經(jīng)解剖、纖維連接和大腦發(fā)育方面應(yīng)用前景廣闊，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦功能研究有巨大的潛在優(yōu)勢(shì)。盡管DTI成像技術(shù)及數(shù)據(jù)分析等較復(fù)雜，但隨著技術(shù)的提高和更好的后處理分析，DTI會(huì)更加廣泛、更加可靠地應(yīng)用于研究和臨床工作中。

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(2016-08-24收稿)

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床學(xué)院(孫大勇)；南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[姚群 石靜萍(通信作者)]

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1007-0478(2017)02-0159-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.023