楊學(xué)平 何茹

面部整形術(shù)與軀體變形障礙的相關(guān)研究進(jìn)展

楊學(xué)平 何茹

目前隨著對(duì)美的追求及自身需求，越來越多的人開始尋求面部整形術(shù)。但并不是所有的手術(shù)都能獲得良好的效果，除了與客觀因素有關(guān)外，還可能受心理狀態(tài)的影響。軀體變形障礙是一種與形象相關(guān)的強(qiáng)迫障礙為主的障礙，該人群對(duì)美追求完美，常出現(xiàn)對(duì)術(shù)后效果不滿意，影響預(yù)后。所以在臨床上應(yīng)重視軀體變形障礙的發(fā)生?？梢越柚勘砉ぞ咛岣哕|體變形障礙的識(shí)別率，及時(shí)為患者提供藥物治療和心理治療等。但是，對(duì)于軀體變形障礙的篩查和治療方面，也需要大樣本研究，尤其是對(duì)于中國(guó)人群。

面部整形術(shù)；軀體變形障礙；心理影響

在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，外表漂亮的人能更容易獲得生活、工作的滿意，從而獲得總體的快樂。所以，越來越多的人開始接受面部整形術(shù)。手術(shù)的目的也不再僅是修復(fù)生理缺陷及功能恢復(fù)。在美學(xué)角度的臨床實(shí)踐中，良好的手術(shù)結(jié)果確實(shí)能改善患者對(duì)自身的滿意度和提高生活質(zhì)量[1]，但不是所有的手術(shù)都能使患者滿意，部分人群對(duì)多數(shù)患者普遍滿意的手術(shù)效果仍不滿意，所以手術(shù)效果除了與患者的客觀條件有關(guān)外，還可能與人的心理狀態(tài)有關(guān)。近年來，軀體變形障礙（body dysmorphic disorder,BDD）受到較普遍的研究。BDD是一種自我概念障礙，與形象相關(guān)的強(qiáng)迫障礙為主的障礙，伴有對(duì)不存在的或是微小瑕疵錯(cuò)誤的自我先占觀念，這部分人群往往對(duì)面部及身體過度關(guān)注，對(duì)美的追求傾于完美?？傮w來說，BDD發(fā)生率占整形人群的0.7%～2.4%，但由于BDD識(shí)別率偏低，因此實(shí)際上可能比例會(huì)更高。臨床醫(yī)師應(yīng)重視該部分人群，因?yàn)檫@部分人群即使正確治療后也不會(huì)滿意，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。筆者現(xiàn)從BDD的發(fā)生情況及篩查和治療等方面結(jié)合相關(guān)的進(jìn)展研究作一綜述。

1 BDD與面部整形術(shù)的相關(guān)研究

1.1 BDD在面部整形術(shù)中發(fā)生情況的研究 在尋求面部整形術(shù)的患者中，因其客觀軀體疾病，容易繼發(fā)心理問題。如面癱的患者可能會(huì)出現(xiàn)抑郁等心理問題。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析的研究結(jié)果表明，在175例對(duì)照組患者和88例面癱患者中，37例面癱患者（42.1%）出現(xiàn)抑郁，且生活質(zhì)量明顯下降[3]。這說明面部疾病本身確實(shí)容易引起人們產(chǎn)生心理問題。

此外，單純尋求美容的患者也同樣容易出現(xiàn)心理問題。如一項(xiàng)確定美學(xué)性鼻整形術(shù)相對(duì)于功能性鼻整形術(shù)患者是否有更嚴(yán)重的心理病理癥狀研究表明，所有患者術(shù)前完成了90癥狀自評(píng)量表（symptom checklist-90-revision,SCL-90-R），結(jié)果顯示，單純尋求美學(xué)改進(jìn)的患者更多出現(xiàn)強(qiáng)迫性障礙、抑郁、人際問題、精神質(zhì)、偏執(zhí)、敵意、恐懼等精神病理癥狀[4]。所以，單純尋求美學(xué)改進(jìn)的患者本身更容易出現(xiàn)心理問題。

對(duì)身體形象不滿意的極致表現(xiàn)也可能是BDD的癥狀表現(xiàn)，這些患者會(huì)不恰當(dāng)?shù)卦黾訉で蟾倪M(jìn)形象的幫助[5]。雖然目前對(duì)BDD的認(rèn)識(shí)和檢測(cè)率仍相對(duì)較低，但實(shí)際上BDD在面部整形術(shù)患者中的發(fā)生率較高。一項(xiàng)檢測(cè)BDD在面部整形和重建成人患者中發(fā)生率的研究結(jié)果表明，13.1%整形手術(shù)患者有BDD，明顯高于重建手術(shù)的患者。而BDD患者關(guān)注較多的是鼻（56%）、皮膚、下頦、耳、眼等部位[6]。而對(duì)于中國(guó)人群來說，還需要進(jìn)一步地關(guān)于BDD發(fā)生率及發(fā)生因素的研究，從而幫助了解中國(guó)人群BDD的發(fā)生情況及特點(diǎn)。

1.2 BDD對(duì)患者面部整形術(shù)后滿意度影響的研究 一項(xiàng)調(diào)查面部脂肪填充對(duì)患者自我面部形象及生活質(zhì)量影響的研究顯示，相對(duì)于基線水平，術(shù)后1、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行面部滿意度及抑郁焦慮調(diào)查，患者的自我面部形象和生活質(zhì)量滿意度明顯提高。填充手術(shù)后的面部滿意度也明顯與社交生活、生活質(zhì)量滿意度、自尊提高及比抑郁焦慮水平較低等有關(guān)[7]。說明面部整形術(shù)確實(shí)可以改善患者的生活質(zhì)量和塑造良好的心理狀態(tài)。但多項(xiàng)研究證實(shí)，很多不良的因素會(huì)直接影響面部整形術(shù)的效果及滿意度，一項(xiàng)分析27篇文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，男性、年輕、不現(xiàn)實(shí)的期待、微小缺陷、強(qiáng)迫性人格和神經(jīng)質(zhì)人格等因素都會(huì)負(fù)性影響面部整形術(shù)后的滿意度[8]。而對(duì)于BDD患者常有以上多種因素的表現(xiàn)，BDD也因其人格的強(qiáng)迫性傾向、對(duì)形象的完美要求、對(duì)面部微小瑕疵的過度關(guān)注、合并抑郁焦慮等情緒問題及癥狀的復(fù)雜性等原因，現(xiàn)在越來越被人們重視，而研究證實(shí)，BDD確實(shí)可以不同程度地降低患者的術(shù)后滿意度[9]。

由于BDD對(duì)患者及面部整形術(shù)的不良影響，所以臨床上應(yīng)該重視BDD的識(shí)別與治療。而有研究已經(jīng)確定抑郁水平、自殺和功能性缺陷等的上升與BDD的嚴(yán)重程度有關(guān)。所以，除了治療BDD外，對(duì)于抑郁焦慮等風(fēng)險(xiǎn)因素也應(yīng)積極處理[10]。

1.3 軀體變形障礙在面部整形中篩查情況的相關(guān)研究 目前，BDD問題已成為面部整形術(shù)數(shù)量迅速增加的原因之一。但大量研究和實(shí)踐證實(shí)，BDD是面部整形術(shù)的一個(gè)相對(duì)的禁忌證，并不建議對(duì)BDD患者實(shí)施面部整形術(shù)。但在臨床實(shí)際操作中，由于對(duì)BDD的正規(guī)篩查還不是很普遍，導(dǎo)致BDD的識(shí)別率不高，所以無法及時(shí)給予正確判斷。但量表工具可以幫助臨床醫(yī)師有效、及時(shí)地篩查出BDD患者。如在一項(xiàng)旨在評(píng)估術(shù)者篩查BDD的能力及建立篩查BDD有效工具的研究中，使用軀體變形障礙問卷（body dysmorphic disorder questionnaire,BDDQ）評(píng)估597例接受面部整形術(shù)患者的心理狀態(tài)，并評(píng)估術(shù)者獨(dú)立篩查患者有BDD的能力。通過BDDQ篩查，9.7%患者為BDD陽性，常規(guī)有效的BDD篩查工具能夠改進(jìn)BDD的識(shí)別率[11]。而在其他小樣本的研究中，BDDQ也被證實(shí)是可作為查看患者是否適合手術(shù)的一個(gè)指標(biāo)，可以幫助醫(yī)師進(jìn)行有效判斷[12]。

此外，術(shù)前評(píng)估患者滿意度的患者期望量表（the patient expectation questionnaire,E-pgm)也能幫助醫(yī)師判斷患者的心理狀況，幫助改善醫(yī)患關(guān)系，減少和避免誤解[13]。對(duì)于有嚴(yán)重先天性面部缺陷的患者進(jìn)行篩查也是必要的，BDD在該類患者中也有一定的發(fā)生率。有研究表明，通過使用軀體關(guān)注量表發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重面裂的成年患者對(duì)面部不接受的發(fā)生率為44%；在不接受的患者中，72%患者是因?yàn)樾蜗髮?dǎo)致日?；顒?dòng)困難，而其他不接受的患者似乎有BDD，并會(huì)影響手術(shù)的滿意度，因此，建議在手術(shù)之前應(yīng)用軀體關(guān)注量表對(duì)不接受的患者進(jìn)行篩選[14]。

2 面部整形術(shù)中BDD的治療研究

由于BDD的癥狀影響患者的就醫(yī)需求及術(shù)后的滿意度，所以，經(jīng)篩查后針對(duì)BDD應(yīng)采取積極的治療，目前治療方案主要包括藥物治療及非藥物治療。

2.1 藥物治療 選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）對(duì)BDD治療是有效的,但對(duì)于其藥理學(xué)和臨床研究較少，且通常是短期的。一項(xiàng)使用常規(guī)治療劑量艾司西酞普蘭治療BDD、周期小于4個(gè)月的雙盲實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，相對(duì)于安慰劑組，實(shí)驗(yàn)組對(duì)象的BDD癥狀明顯減輕；在該研究中，兩組之間BDD的嚴(yán)重程度、抑郁癥狀、心理功能或生活質(zhì)量上無明顯區(qū)別[15]。但對(duì)于BDD藥物治療，仍需要大樣本、周期較長(zhǎng)及其他種類藥物的進(jìn)一步臨床評(píng)估研究。

2.2 非藥物治療 除了藥物治療外，BDD治療還可以采用心理治療。因?yàn)橥ǔDD患者在認(rèn)知方面常表現(xiàn)出一定的問題，如反應(yīng)延遲、任務(wù)處理錯(cuò)誤等[16]。所以針對(duì)BDD患者，?？紤]應(yīng)用認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy, CBT）。研究已證實(shí)，CBT治療BDD確實(shí)有效，但治療BDD的CBT仍有改進(jìn)空間，對(duì)其特異性和長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)進(jìn)行有信度評(píng)價(jià)，同時(shí)也應(yīng)重視與藥物聯(lián)合治療。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)CBT也得到了應(yīng)用，可以增加多數(shù)患者的治療途徑，但在將來也應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估其效果[17]。

BDD是大多數(shù)青少年整形手術(shù)人群的禁忌證[18]，同時(shí)對(duì)于存在BDD的青少年患者更需要積極的治療，在成年人中CBT是比較好的心理治療方法，在青少年中也有很好的預(yù)期。一項(xiàng)檢測(cè)治療早期BDD青少年患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)12～22周連續(xù)的個(gè)體CBT治療后，BDD和相關(guān)癥狀明顯改善；且患者的反饋顯示治療也是可接受的[19]，但也需要針對(duì)青少年BDD人群大樣本的心理治療有進(jìn)一步的研究和評(píng)估。

除了心理治療外，對(duì)于嚴(yán)重的BDD患者也可以考慮結(jié)合使用物理治療。不過，對(duì)于使用何種治療方法，應(yīng)全面評(píng)估患者的病情特點(diǎn)和嚴(yán)重程度，給予科學(xué)合理的治療方案。

3 總結(jié)

綜上所述，在尋求面部整形的人群中，BDD有一定的發(fā)生率，而由于BDD患者其人格的強(qiáng)迫性傾向、對(duì)形象的完美要求及癥狀的復(fù)雜性等因素，常導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)效果不滿意，影響面部整形手術(shù)患者的預(yù)后。為了提高整形手術(shù)患者的滿意度和更好地為患者服務(wù)，應(yīng)該重視BDD的發(fā)生，在臨床上可以借助量表工具提高BDD識(shí)別率，及時(shí)為BDD患者提供正確的治療。

［1］ Kappos EA,Tremp M,Schaefer DJ,et al.Validating facial aesthetic surgery results with the FACE-Q[J].Plast Reconstr Surg,2016 Dec 19.

［2］ Vashi NA.Obsession with perfection:Body dysmorphia[J].Clin Dermatol,2016,34(6):788-791.

［3］ Nellis JC,IshiiM,ByrnePJ,etal.Associationamong facial paralysis, depression,and quality of life in facial plastic surgery patients[J]. JAMA Facial Plast Surg,2016 Dec 8.

［4］ Naraghi M,Atari M.Comparison of patterns of psychopathology in aesthetic rhinoplasty patients versus functional rhinoplasty patients [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2015,152(2):244-249.

［5］ Sarwer DB,Polonsky HM.Body image and body contouring procedures[J].Aesthet Surg J,2016,36(9):1039-1047.

［6］ Dey JK,Ishii M,Phillis M,et al.Body dysmorphic disorder in a facial plastic and reconstructive surgery clinic:measuring prevalence,assessing comorbidities,and validating a feasible screening instrument[J].JAMA Facial Plast Surg,2015,17(2): 137-143.

［7］ Tepavcevic B,Radak D,Jovanovic M,et al.The impact of facial lipofilling on patient-Perceived improvement in facial appearance and qualityof life[J].Facial Plast Surg,2016,32(3):296-303.

［8］ Herruer JM,Prins JB,van Heerbeek N,et al.Negative predictors for satisfaction in patients seeking facial cosmetic surgery:a systematic review[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(6):1596-1605.

［9］ HübnerC,WiesendahlW,Kleinst?uberM,etal.Facialdiscrimination in body dysmorphic,obsessive-compulsive and social anxiety disorders[J].Psychiatry Res,2016,236:105-111.

［10］ Weingarden H,Renshaw KD,Wilhelm S,et al.Anxiety and shame as risk factors for depression,suicidality,and functional impairment in body dysmorphic disorder and obsessive compulsive disorder[J].J NervMent Dis,2016,204(11):832-839.

［11］ Joseph AW,Ishii L,Joseph SS,et al.Prevalence of body dysmorphic disorder and surgeon diagnostic accuracy in facialplastic and oculoplastic surgery clinics[J].JAMA Facial Plast Surg,2016 Dec 8.

［12］ Joseph J,Randhawa P,Hannan SA,et al.Body dysmorphic disorder in patients undergoing septorhinoplasty surgery:should webeperforming routinescreening?[J].Clin Otolaryngol,2016 Sep 14.

［13］ Morselli PG,Micai A,Boriani F.Eumorphic plastic surgery: expectation versus satisfaction in body dysmorphic disorder[J]. Aesthetic Plast Surg,2016,40(4):592-601.

［14］ van den Elzen ME,Versnel SL,Duivenvoorden HJ,et al.Assessing nonacceptance of the facial appearance in adult patients after complete treatment of their rarefacial cleft[J].Aesthetic Plast Surg, 2012,36(4):938-945.

［15］ Phillips KA,Keshaviah A,Dougherty DD,et al.Pharmacotherapy relapse prevention in body dysmorphic disorder:a double-blind, placebo-controlled trial[J].Am JPsychiatry,2016,173(9):887-895.

［16］ Jefferies-Sewell K,Chamberlain SR,Fineberg NA,et al.Cognitive dysfunction in body dysmorphic disorder:new implications for nosological systems and neurobiological models[J].CNS Spectr, 2016 Nov30:1-10.

［17］ Harrison A,Fernández de la Cruz L,Enander J,et al.Cognitivebehavioral therapy for body dysmorphic disorder:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Psychol Rev,2016,48:43-51.

［18］ Spriggs M,Gillam L.Body dysmorphic disorder:contraindication or ethical justification for female genital cosmetic surgery in adolescents[J].Bioethics,2016,30(9):706-713.

［19］ Greenberg JL,Mothi SS,Wilhelm S.Cognitive-behavioral therapy for adolescent body dysmorphic disorder:a pilot study[J].Behav Ther,2016,47(2):213-224.

2017-01-23）

10.3969 /j.issn.1673-7040.2017.03.021.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.021

遼寧省人民醫(yī)院 心理科，遼寧 沈陽 110016

何茹，Email：syheru@aliyun.com

本文引用格式：楊學(xué)平,何茹.面部整形術(shù)與軀體變形障礙的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(3)190-192.