張傳生

68歲的李大媽5年前體檢發(fā)現(xiàn)右上肺有“花生米”大小的腫瘤，被診斷為右上肺早期鱗癌，做了肺癌根治切除手術(shù)。因為肺內(nèi)和淋巴結(jié)清掃都沒有發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，醫(yī)生根據(jù)肺癌診治指南要求，手術(shù)后既沒有給李大媽化療也沒有做放療。李大媽術(shù)后十分注意保健養(yǎng)生，每年體檢都未發(fā)現(xiàn)肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。可沒想到3個多月前，李大媽洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一枚“核桃”大小的腫瘤。乳腺腫塊穿刺活檢病理學(xué)檢查診斷為乳腺癌。更讓人接受不了的是在術(shù)前胸腹部CT檢查時，又發(fā)現(xiàn)左下肺一枚1分硬幣大小的孤立性結(jié)節(jié)影，經(jīng)皮穿刺肺活檢后考慮為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移。征得李大媽和家人同意后，胸外科專家為李大媽同期做了乳腺癌根治切除和左下肺轉(zhuǎn)移癌切除手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

惡性腫瘤的特征就是擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。身體各個部位惡性腫瘤均可由血液循環(huán)播散到肺。其途徑一是惡性腫瘤在生長的過程中，一部分腫瘤細(xì)胞脫落后進(jìn)入血液循環(huán)，逐步形成癌栓子，從右心室進(jìn)入肺動脈及其血管，被阻隔在肺動脈的細(xì)小分支或毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)。二是癌細(xì)胞經(jīng)大的淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，然后到達(dá)肺部。三是少數(shù)肺癌細(xì)胞先進(jìn)入肺靜脈，再經(jīng)左心、主動脈和支氣管動脈中心到肺。總之，肺臟是惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移的“靶器官”。有統(tǒng)計顯示，子宮癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的達(dá)20%，大腸癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的達(dá)12%，乳腺癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的達(dá)10%，其他如胃癌、腎癌、甲狀腺癌、肝癌、卵巢癌等臟器的惡性腫瘤都可能發(fā)生肺臟轉(zhuǎn)移。

肺轉(zhuǎn)移癌的治療應(yīng)該因人而異，提倡人性化、個體化。以前人們認(rèn)為惡性腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶即為手術(shù)禁忌，多數(shù)醫(yī)生都選擇放療或者化療，治療效果不盡人意。近年來，隨著對肺轉(zhuǎn)移癌的生物學(xué)特性認(rèn)知的提高，影像學(xué)檢查手段的進(jìn)展和外科胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，肺轉(zhuǎn)移癌能夠更早的被發(fā)現(xiàn)，并且外科治療給某些類型的孤立、局限的肺轉(zhuǎn)移癌帶來較好效果，可為患者提供長期生存的機(jī)會。有些肺轉(zhuǎn)移癌切除后5年生存率可達(dá)30%。

外科手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移癌的理論依據(jù)，一是肺臟是許多惡性腫瘤最常見和最初轉(zhuǎn)移臟器，手術(shù)切除可阻止腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散；二是肺臟也可能是某些惡性腫瘤惟一轉(zhuǎn)移的器官，把轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤切除后，這部分患者或許會獲得良好的治療效果。基因檢測等檢查發(fā)現(xiàn)，部分惡性腫瘤對放化療敏感性較差，像骨肉瘤、軟組織肉瘤、腎臟透明細(xì)胞癌、黑色素瘤、甲狀腺癌等，故手術(shù)成為首選。目前國內(nèi)外很多文獻(xiàn)資料都顯示，肺轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)效果較好。

當(dāng)然，也不是所有肺轉(zhuǎn)移癌都可以外科手術(shù)。目前認(rèn)為，肺轉(zhuǎn)移癌原位于乳腺癌、骨肉瘤和內(nèi)分泌系統(tǒng)的手術(shù)效果較差，原位于大腸癌、子宮癌和睪丸癌等手術(shù)效果較好；從診斷發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌到治療肺轉(zhuǎn)移癌的間隔時間越長，預(yù)后越好；單發(fā)肺轉(zhuǎn)移癌比多發(fā)肺轉(zhuǎn)移癌預(yù)后好；單側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌比兩側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌預(yù)后好；肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)中清掃淋巴結(jié)陰性比陽性預(yù)后好；肺轉(zhuǎn)移癌肺切除術(shù)中無癌轉(zhuǎn)移的預(yù)后好。

因此，對原發(fā)腫瘤惡性程度低，并已得到局部控制；無胸外其他部位轉(zhuǎn)移病灶；原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后有較長的無瘤時間，且患者一般情況和心肺功能能夠耐受肺部手術(shù)；肺部轉(zhuǎn)移病灶在3個以下位于同一肺內(nèi)或同側(cè)胸腔的肺轉(zhuǎn)移癌患者；均應(yīng)積極進(jìn)行外科手術(shù)治療。

肺轉(zhuǎn)移癌的切除也應(yīng)遵循腫瘤外科治療的兩個最大原則，即最大限度的切除腫瘤和最大限度的保留正常的肺組織。手術(shù)路徑的選擇也在不斷變化，既往大多采用常規(guī)胸部切口進(jìn)胸，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展及推廣應(yīng)用，許多醫(yī)院采用胸腔鏡切除肺轉(zhuǎn)移癌，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對肺功能影響小，特別是隨著胸腔鏡器械的不斷改進(jìn)，已經(jīng)利用胸腔鏡切除雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌。手術(shù)切除的范圍主要以肺楔形切除、肺段切除和肺腫瘤剜除術(shù)，肺葉切除多因病變較大或位于肺根部的中心型肺轉(zhuǎn)移癌而謹(jǐn)慎采用，全肺切除應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊，慎之又慎。

肺轉(zhuǎn)移癌只要早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)切除腫瘤和術(shù)后合理的抗腫瘤措施，患者仍能獲得長期生存機(jī)會。