舒華

【摘 要】在新醫(yī)改下，公立醫(yī)院要積極引入現(xiàn)代化理念，而成本核算是重要環(huán)節(jié)，所以加強全成本核算是公立醫(yī)院的重點工作。接下來就從公立醫(yī)院全成本核算的特征、作用入手，探討實行全成本核算的基礎條件，并提出新醫(yī)改下公立醫(yī)院實行全成本核算的措施，以促進公立醫(yī)院成本核算水平的提升。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；公立醫(yī)院；全成本核算

中國尚處于社會主義初級階段，國家的財力難以承擔公立醫(yī)院巨額支出，所以公立醫(yī)院必須完善建立經(jīng)營管理體制，才能在新醫(yī)改下走上醫(yī)療成本低、績效優(yōu)、競爭力強的可持續(xù)發(fā)展道路。同時，改革公立醫(yī)院績效是組成新醫(yī)改的重要部分，且國家在新醫(yī)改方案中明確提出要嚴格醫(yī)院的預算管理、收支管理，加強對成本的核算、控制，實行全成本核算就成為公立醫(yī)院提高績效、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。

一、公立醫(yī)院全成本核算的特征、作用

國內(nèi)公立醫(yī)院籌資大體上包括兩部分，分別是財政差額撥款、醫(yī)院自身收益，而在實際工作中，公立醫(yī)院自身的收益是主要來源。同時，全成本核算涉及公立醫(yī)院的全過程管理、全方位工作，不僅工作量大，且技術(shù)性強、涉及面廣。公立醫(yī)院的全成本核算涵蓋全過程核算、全要素核算以及全員成本核算，需要公立醫(yī)院科學、嚴密地核算從采購藥品、材料到生產(chǎn)自制品再到臨床醫(yī)療經(jīng)營的整個過程所發(fā)生的成本；各個科室部門則要依據(jù)成本要素開展成本核算工作，且其中的材料采購成本、人工成本要適當細分成成本項目；將全成本指標合理而科學地分攤到各個部門、科室，把醫(yī)院成本目標轉(zhuǎn)化成全體職工的共識。

實行全成本核算對公立醫(yī)院而言主要有四點作用：一是有利于增強職工的成本費用觀念，進一步明確核算單元、個人職責，增強職工的自我約束機制以及參與管理的自覺性，調(diào)動全體職工的主觀能動性；二是有利于公立醫(yī)院提高成本競爭力，進而提高服務質(zhì)量與管理績效，幫助管理者動態(tài)了解公立醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的效益，在全體職工中貫穿以患者為中心的醫(yī)療服務理念；三是有利于控制公立醫(yī)院成本的運行，促進醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高利用資源的效率，降低社會成本和病人費用；四是有利于為政府部門提供合理定價公立醫(yī)院項目成本、病種成本的依據(jù)；五是有利于降低醫(yī)療服務成本，為患者提供最廉價的醫(yī)療服務。

二、公立醫(yī)院實行全成本核算的基礎條件

公立醫(yī)院在實行全成本核算之前務必要加強基礎條件建設，做好一系列基礎工作。一是公立醫(yī)院要制定實行成本核算及管理的辦法，由上而下建立有序的成本核算體系，明確全院科室工作分工，要求全員參與，各司其職、各負其責，保障醫(yī)院順利開展全成本核算工作；二是明確全醫(yī)院的總?cè)藬?shù)，包括在編人員、臨時人員，因為人員支出在醫(yī)院成本支出中占據(jù)著較大的比例，財務部門須及時核對、記錄醫(yī)務人員的招聘、輪崗、調(diào)動等的增減情況，保證成本核算數(shù)據(jù)的完整性、真實性；三是科學制定公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算價格。公立醫(yī)院運行系統(tǒng)復雜、繁瑣，全成本核算工作的開展需要多部門之間、上下級之間的相互協(xié)調(diào)與配合，而只有妥善保管各種各樣的原始記錄，保存好各個科室、部門的計量數(shù)據(jù)、盤存數(shù)據(jù)，科學制定內(nèi)部結(jié)算價格，才能為全成本核算的有序?qū)嵭刑峁蚀_的參考指標；四是統(tǒng)一升級公立醫(yī)院的財務核算等相關(guān)軟件，開發(fā)有先進功能的軟件系統(tǒng)，支撐全成本核算的實行。因為醫(yī)療服務復雜多樣，專業(yè)學科之間有密切聯(lián)系，且分工精細，全成本核算會涉及龐大的、復雜的數(shù)據(jù)項目，引只有引入成本核算軟件系統(tǒng)，在全院實行微機聯(lián)網(wǎng)，才能使全成本核算準確高效地收集、分類、處理并分析數(shù)據(jù)。同時，公立醫(yī)院要完善內(nèi)部網(wǎng)絡，有效聯(lián)結(jié)財務管理系統(tǒng)與成本核算軟件，提高成本核算的信息化水平。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院實行全成本核算的措施

1.劃清費用支出界限，規(guī)范全成本核算范圍

公立醫(yī)院要建立健全全成本核算理論體系，進一步明確成本核算范圍。公立醫(yī)院要將計入成本、不計入成本的費用支出界限劃清，因醫(yī)療服務而產(chǎn)生的費用、組織和管理醫(yī)院業(yè)務所產(chǎn)生的費用都要計入成本，通過財政項目補助所發(fā)生的支出、通過教學項目及非財政科研的收入開展教學與科研活動所產(chǎn)生的支出、非正常業(yè)務引發(fā)的費用則不應計入成本。具體而言，不計入成本的費用包括財政項目補助支出、科研與教學項目支出、培訓支出、食堂支出、固定資產(chǎn)出租產(chǎn)生的折舊費、各種稅費、罰沒支出、捐贈支出等。只有劃清了費用支出界限，才能使全成本核算范圍越來越規(guī)范，為實行全成本核算提供保障。

2.明確全成本核算內(nèi)容，控制成本核算過程

一是總成本核算?？偝杀局傅氖枪⑨t(yī)院在開展各項業(yè)務、活動時發(fā)生的資金耗費、損失，涵蓋醫(yī)療成本、藥品成本，所以總成本核算涵蓋醫(yī)療成本核算、藥品成本核算。成本費用分成直接費用、間接費用，前者是指公立醫(yī)院在業(yè)務活動中能直接計入醫(yī)療或藥品支出的費用，涵蓋醫(yī)療科室、藥品部門所開支的工資福利、商品與服務、個人及家庭補助、其他資本性支出等明細；后者是指無法直接計入醫(yī)療或藥品支出的費用，涵蓋公立醫(yī)院行政管理部門、后勤部門發(fā)生的支出以及壞賬準備、科研費用、咨詢訴訟費、匯兌損益等。

《醫(yī)院財務制度》《醫(yī)院會計制度》規(guī)定醫(yī)院的總成本要在醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用這3個賬戶中進行核算。醫(yī)療支出賬戶屬于收支類賬戶，核算公立醫(yī)院在醫(yī)療環(huán)節(jié)發(fā)生的各項費用、攤?cè)牍芾碣M用，涵蓋用于醫(yī)療業(yè)務的直接費用、分配計入的間接費用。醫(yī)療支出賬戶的借方登記發(fā)生各項費用的額度，貸方登記轉(zhuǎn)出數(shù)額，月末結(jié)轉(zhuǎn)收支結(jié)余賬戶，沒有余額。藥品支出賬戶則是用來對發(fā)生在公立醫(yī)院藥品業(yè)務環(huán)節(jié)的各項費用、攤?cè)牍芾碣M用進行核算，也就是公立醫(yī)院在采購藥品、管理藥品等環(huán)節(jié)的支出。管理費用賬戶則負責對發(fā)生在公立醫(yī)院行政管理部門、后勤部門的各項費用進行核算，后勤費用可直接計入醫(yī)療藥品支出、加工材料支出，不通過管理費用賬戶核算。

二是科室成本核算。公立醫(yī)院的科室成本是依據(jù)責任會計理論方法來明確責任單位，是責任單位在提供醫(yī)療服務環(huán)節(jié)發(fā)生的各項費用的總和。所以科室成本核算是核算責任單位提供醫(yī)療服務的費用總和。按照《醫(yī)院會計制度》的規(guī)定，科室成本項目具體包括工資、職工福利、公務費用、衛(wèi)生材料、其他工資、低值易耗品、修繕費、租賃費、業(yè)務費、購置費、其他費用、藥品經(jīng)營成本。公立醫(yī)院科室成本分攤：一是分攤管理費用，即依據(jù)人員比例將行政科室發(fā)生的管理費用分攤給臨床服務科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室，參照公式為：某科室分攤的管理費用=管理費用×該科室的人員數(shù)÷各科室人員數(shù)之和（除行政后勤科室）。二是分攤醫(yī)療輔助成本，依據(jù)工作量將輔助科室成本分攤費臨床科室、醫(yī)技科室，參照公式為：某科室分攤的輔助科室成本=該輔助科室的總成本×該輔助科室向該利科室提供的工作量÷輔助科室全部工作量。三是分攤醫(yī)技科室成本，依據(jù)工作量把醫(yī)技科室成本分攤給臨床科室，參照公式為：某科室所分攤的醫(yī)技科室成本=該醫(yī)技科室總成本×該醫(yī)技科室提供給某臨床科室的工作量÷該醫(yī)技科室提供給所有科室的工作量。

3.優(yōu)化成本控制機制，提高全成本核算水平

一方面，公立醫(yī)院要加強預算管理、審計監(jiān)督管理。前者是事前控制成本的關(guān)鍵，所以公立醫(yī)院要依托績效管理體系加強對成本實施事前控制，先由管理層制定公立醫(yī)院年度績效目標，并向各個部門細化總目標，然后由各個部門按照自身的績效目標、歷年成本信息等合理編制本部門的年度預算，再交由公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理委員會進行審核、調(diào)整，從而完整制定預算計劃，在發(fā)生成本之前就進行控制。后者則是事中控制成本的關(guān)鍵，即公立醫(yī)院審計部門要嚴格設立督促各單位、各部門執(zhí)行預算的情況，在加強成本事中控制的同時及時發(fā)現(xiàn)、追究、挽救成本失控問題。

另一方面，公立醫(yī)院要加強成本核算和績效評價管理。《醫(yī)院財務制度》把醫(yī)院科室細分成醫(yī)技科室、臨床服務科室、醫(yī)療輔助科室、行政管理科室、后勤科室等，并歸集直接成本、輔助成本、公攤成本，確立成本類總支出、非成本類支出，最終確立公立醫(yī)院的總業(yè)務支出。針對績效評價管理，公立醫(yī)院首先要完善績效評價指標體系，不但要涵蓋產(chǎn)出指標以及效率指標，還要囊括成本指標、成果指標、有效性指標等；加強績效動態(tài)考評，要求各崗位職工不定期上交績效評價報告，提高公立醫(yī)院成本管理質(zhì)量。該績效評價報告要包括執(zhí)行績效目標的情況、定量分析執(zhí)行差異、針對縮小差異的建議等內(nèi)容。

四、結(jié)語

全成本核算是系統(tǒng)的、科學的經(jīng)營管理方法，目的在于重新整合公立醫(yī)院的所有資源，多角度、全方位評價公立醫(yī)院的資源效益，最終有效控制成本，助力醫(yī)院績效的提升，所以實行全成本核算勢在必行。但全成本核算的實行涉及很多部門，且核算方法相當復雜，公立醫(yī)院須借助新醫(yī)改這一難得的契機，依托成本核算信息化進一步實行全成本核算，提高公立醫(yī)院的績效和競爭力，從而促進公立醫(yī)院取得可持續(xù)發(fā)展。

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