王 靜 孫 錕 李 奮 吳蘭平

不同類型先天性心臟病并發(fā)二尖瓣反流手術(shù)效果隨訪分析

王 靜 孫 錕 李 奮 吳蘭平

目的：隨訪觀察不同類型先天性心臟病(先心病)合并二尖瓣反流(MR)患兒術(shù)后MR的轉(zhuǎn)歸。 方法： 回顧性分析MR術(shù)后病例229例(166例行二尖瓣成形術(shù)、63例二尖瓣未處理)，比較不同類型先心病合并MR患兒行心臟畸形矯正后，二尖瓣處理組與未處理組術(shù)后早期、遠(yuǎn)期MR的轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果：144例室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)同時二尖瓣成形組與29例僅行VSD修補(bǔ)二尖瓣未處理組患兒相比，術(shù)后早期和遠(yuǎn)期MR改善率前者均高于后者；40例動脈導(dǎo)管未閉(PDA)合并MR組與16例主動脈縮窄(CoA)合并MR組，術(shù)后早期二尖瓣成形組MR改善率均高于未處理組(P均<0.05)，而術(shù)后遠(yuǎn)期二尖瓣成形組與未處理組MR改善率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論：不同類型先心病合并MR可能需要采取不同的處理方案。VSD合并MR 者，建議在修補(bǔ)缺損同時對較重度MR行二尖瓣成形術(shù)；而PDA或CoA合并MR患兒可先矯正心臟畸形，再根據(jù)患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，決定是否行二尖瓣成形術(shù)。

二尖瓣反流；先天性心臟??；二尖瓣成形術(shù)

小兒先天性心臟病(先心病)多并發(fā)二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)，其中以室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)、主動脈縮窄(coarctation, CoA)等較為常見。外科手術(shù)不但要矯正上述心臟畸形，還需在心臟停跳體外循環(huán)狀態(tài)下，加行二尖瓣成形術(shù)，手術(shù)難度增大，時間延長，死亡風(fēng)險增加。在心臟畸形矯正術(shù)中是否需要同時行二尖瓣成形術(shù)一直存在較大爭議。本研究擬分析不同類型先天性心臟畸形并發(fā)MR患兒行外科手術(shù)后MR改善情況，比較不同手術(shù)方式處理后MR的轉(zhuǎn)歸。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受手術(shù)治療的中重度MR患兒229例，其中男93例，女 136例，平均年齡(30.4±28.7)個月，在矯正術(shù)中同時行二尖瓣成形術(shù)患兒166例，二尖瓣未處理患兒63例。按病種分類：VSD合并MR患兒173例，其中同時行二尖瓣成形術(shù)者144例，二尖瓣未處理者29例；PDA合并MR患兒40例，其中同時行二尖瓣成形術(shù)者16例，二尖瓣未處理者24例；CoA合并MR患兒16例，其中同時行二尖瓣成形術(shù)者6例，二尖瓣未處理者10例。

1.2 研究方法

所有患兒術(shù)前、術(shù)后MR程度均按照彩色多普勒反流面積法分為4個級別。(1)輕微：存在反流，但反流面積小，反流位于瓣膜附近；(2)輕度：反流面積占左房面積<20%；(3)中度：反流面積占左房面積<40%；(4)重度：反流面積占左房面積>40%[1]。

分別于術(shù)后早期(術(shù)后1周內(nèi))及術(shù)后遠(yuǎn)期(術(shù)后6～12個月)隨訪患兒MR改善情況。 MR改善定義為由中重度轉(zhuǎn)為輕中度及以下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 VSD合并MR術(shù)后轉(zhuǎn)歸

173例VSD合并MR患兒中，144例在VSD修補(bǔ)同時行二尖瓣成形術(shù)，成形術(shù)式包括瓣環(huán)環(huán)縮、瓣葉楔形切除、瓣葉裂缺修補(bǔ)、雙孔成形、乳頭肌切開、腱索折疊或延長等聯(lián)合術(shù)式[1]；29例僅行VSD修補(bǔ)，兩組患兒術(shù)前MR程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后早期死亡2例，均為術(shù)前中重度MR，并在術(shù)中行瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后MR示中度，死于術(shù)后低心排綜合征。術(shù)后早期和遠(yuǎn)期隨訪二尖瓣成形組的反流改善率均高于未處理組(P<0.05)，見表1。

2.2 PDA合并MR術(shù)后轉(zhuǎn)歸

40例PDA合并MR患兒中，16例在行PDA結(jié)扎的同時行二尖瓣成形術(shù)，成形術(shù)式包括瓣環(huán)環(huán)縮、瓣葉楔形切除、瓣葉裂缺修補(bǔ)等；13例僅行PDA結(jié)扎；11例行PDA介入封堵。二尖瓣成形組與非處理組術(shù)前MR程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后早期二尖瓣成形組的反流改善率高于未處理組(P<0.05)，而術(shù)后遠(yuǎn)期兩組的反流改善率無明顯差異，見表2。

表1 VSD合并MR術(shù)后隨訪/n(%)

表2 PDA合并MR術(shù)后隨訪/n(%)

2.3 CoA合并MR術(shù)后轉(zhuǎn)歸

16例CoA合并MR患兒中，6例在矯正CoA的同時行二尖瓣成形術(shù)，成形術(shù)式包括瓣環(huán)環(huán)縮、瓣葉裂缺修補(bǔ)、乳頭肌切開、腱索折疊或延長等聯(lián)合術(shù)式；10例僅解除CoA梗阻，兩組患兒術(shù)前MR程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全組圍手術(shù)期恢復(fù)順利。術(shù)后早期二尖瓣成形組反流改善情況好于未處理組(P<0.05)，術(shù)后遠(yuǎn)期兩組反流改善情況無明顯差異，見表3。

表3 CoA合并MR術(shù)后隨訪/n(%)

3 討論

小兒VSD、PDA、CoA等先心病合并MR的機(jī)制大體可分為兩種，一種為二尖瓣裝置(即二尖瓣、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左房及左室游離壁等)發(fā)生器質(zhì)性損害所致的瓣膜反流；另一種為左心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加后使二尖瓣環(huán)受到牽拉和擴(kuò)張，從而導(dǎo)致的MR[2-3]。

臨床上，在心臟畸形手術(shù)糾治過程中，若不同時矯正MR，可能會出現(xiàn)術(shù)后低心排、多器官功能衰竭等圍手術(shù)期并發(fā)癥。因此，目前對于較重的MR，有些術(shù)者主張術(shù)中積極處理，以利于術(shù)后早期恢復(fù)[4-5]。然而，有些患兒是由于左室容量負(fù)荷過重、心室腔增大所致的功能性瓣膜反流，在心臟畸形矯正后，MR可自行改善[6]，無需進(jìn)行二尖瓣成形手術(shù)。

本研究就上述問題，分析了不同的先心病合并MR患兒在矯正術(shù)中同時行二尖瓣成形術(shù)的效果。VSD是最常見的合并MR的心臟畸形。本研究發(fā)現(xiàn)行二尖瓣成形術(shù)者早期及遠(yuǎn)期瓣膜反流改善率均高于未處理組。因此，外科醫(yī)生在行VSD合并MR矯治手術(shù)時，要仔細(xì)分析二尖瓣病變程度，對中重度MR行二尖瓣成形術(shù)，可能顯著改善患兒的生存質(zhì)量和預(yù)后。

對于PDA合并MR患兒，一般認(rèn)為輕度 MR無需處理二尖瓣；輕度以上 MR，在縫扎或結(jié)扎動脈導(dǎo)管的同時修復(fù)二尖瓣[7]。本研究隨訪40例PDA合并中重度以上MR患兒，術(shù)后圍手術(shù)期恢復(fù)順利，早期隨訪二尖瓣成形組反流改善率明顯高于二尖瓣未處理組，而術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪兩組反流改善率并無明顯差異。這提示大部分PDA合并的MR屬功能性瓣膜反流[8]，在結(jié)扎或封堵PDA后，部分中度及以上MR有可能自行恢復(fù)。

對于CoA合并MR患兒，術(shù)后早期隨訪，二尖瓣成形組反流改善情況好于未成形組；而術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組瓣膜反流改善情況無明顯差異，這提示臨床醫(yī)生可先解除CoA梗阻，后期再決定是否需要行二尖瓣成形手術(shù)。

本研究表明，不同類型先心病合并MR應(yīng)采取不同的手術(shù)矯正方案，如PDA或CoA合并MR時，若未見明顯瓣膜形態(tài)畸形，可暫緩體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)。而對于明確合并瓣膜畸形者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中觀察，選擇最佳干預(yù)方案，嚴(yán)格選擇二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證及合適的成形術(shù)式，避免矯正不足或矯枉過正[9-10]。

本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，結(jié)果有一定的局限性，患者在是否進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)及選擇何種術(shù)式時均為非隨機(jī)分組，且不同手術(shù)者對治療方案的主觀選擇存在差異，手術(shù)效果會有所不同，這可能在一定程度上影響結(jié)果。

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(收稿：2016-03-15 修回：2016-07-30)

(本文編輯：丁媛媛)

Follow-up of surgical results of mitral regurgitation with different congenital heart diseases

WANGJing1,SUNKun2,LIFen1，WULanping1.

1.DepartmentofCardiology，ShanghaiChildren′sMedicalCenter,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127; 2.HeartCenter,XinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092,China

Objective: To follow up the outcome of children with mitral regurgitation underwent different surgical methods. Methods: 229 children with mitral regurgitation after surgery were enrolled，including 166 underwent valvuloplasty and 63 without valvuloplasty. The outcome of short-term and long-term follow-up after surgery were analyzed respectively. Results: In ventricular septal defect (VSD) with MR group (n=144) , the improving rates of MR in patients with valvuloplasty were significantly higher than that in patients without valvuloplasty both in short-term and long-term follow-up (allP<0.05). In patent ductus arteriosus (PDA) with MR (n=40) and coarctation of aorta (CoA) with MR (n=16) group, the improving rates of MR in patients with valvuloplasty were both significantly higher than those in patients without valvuloplasty in the short-term follow-up (allP<0.05), while the improving rate had no significant difference in the long-term follow-up (P>0.05). Conclusions: Different kinds of surgical methods should be given to MR patients with different congenital heart diseases. Valvuloplasty should be performed with defects repair in VSD with MR patients, while valvuloplasty might be not necessary for patients of PDA or CoA with MR after PDA ligation or correction of CoA.

Mitral regurgitation； Congenital heart disease； Mitral valvuloplasty

200127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科(王 靜，李 奮，吳蘭平)；200092 上海交通大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心臟中心(孫 錕)

李 奮，Email:lifen_88@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.018