魯秀娟 戴勁芳

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院血液凈化中心，安徽 合肥 238000)

預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析中低血壓患者的影響

魯秀娟 戴勁芳

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院血液凈化中心，安徽 合肥 238000)

目的 探討預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)防止血液透析患者透析中發(fā)生低血壓的效果。方法 選取我院收治的維持性血液透析6個(gè)月以上的癥狀性低血壓患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各透析650次，對(duì)照組采取常規(guī)透析模式，干預(yù)組給予護(hù)理干預(yù)措施，比較兩組低血壓的發(fā)生率，脫水目標(biāo)的完成情況。 結(jié)果 干預(yù)組發(fā)生低血壓108次(16.6%)，對(duì)照組發(fā)生低血壓222次(34.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 透析過(guò)程中采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效防止低血壓的發(fā)生，降低低血壓給患者帶來(lái)的影響。

預(yù)防性護(hù)理干預(yù)； 血液透析； 低血壓

血液透析是慢性腎功能衰竭患者最重要的替代治療方法之一。但患者在血液透析過(guò)程中會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，其中低血壓是維持性血液透析患者在透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)25%～30%，可以導(dǎo)致血液透析不能正常進(jìn)行，使患者透析時(shí)間減少，導(dǎo)致透析不充分，從而影響透析效果，并且大大增加了患者內(nèi)瘺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[1]，嚴(yán)重者可引起心律失常，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。因此，本文將探討預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)透析中低血壓發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年7-8月維持性血液透析6個(gè)月以上的癥狀性低血壓患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組25例。對(duì)照組男12例，女13例，年齡21～78歲，平均(43.4±2.1)歲。干預(yù)組男10例，女15例，年齡25～75歲，平均(44.5±2.4)歲。比較兩組患者年齡、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均使用金寶AK96的血液透析機(jī)，透析器為貝爾克BLS517SD，透析液為碳酸氫鹽?；颊咄肝鲱l率相同，3次/周，每次4 h，血流速200 ～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，血管通路均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。對(duì)照組給予常規(guī)透析模式和一般護(hù)理，干預(yù)組采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施：(1)透析前準(zhǔn)確測(cè)量體質(zhì)量。(2)密切監(jiān)測(cè)透析患者的生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)患者血壓有輕微下降或有低血壓先兆時(shí)(如打呵欠、出汗)，應(yīng)減慢血流速，降低床頭，取平臥位。并密切觀察血壓的變化及患者的主訴，尤其是糖尿病及老年患者等。(3)采用可調(diào)鈉透析模式和超濾曲線模式。設(shè)置透析液鈉離子濃度開(kāi)始時(shí)為145～148 mmol/L，逐漸降至結(jié)束前的138 mmol/L，同時(shí)早期設(shè)置快速超濾即透析開(kāi)始2 h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3，后再行緩慢的超濾去除余下水分。(4) 透析液溫度調(diào)至35 ℃。(5)囑患者透析日在透析前停服降壓藥或減量服用。(6)對(duì)于體外循環(huán)不適應(yīng)患者在引血時(shí)不要丟棄血路管內(nèi)的預(yù)沖液，在開(kāi)始引血時(shí)直接連接上動(dòng)靜脈端，同時(shí)上機(jī)后先將血流速調(diào)至200 mL/min，待患者血壓穩(wěn)定后可逐漸加大血流速，調(diào)至 250～300 mL/min。(7)避免在透析過(guò)程中進(jìn)食，尤其切忌在透析后期進(jìn)食。(8)幫助患者制定健康教育計(jì)劃，講解血液透析的相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格按醫(yī)師的指導(dǎo)控制體質(zhì)量的增長(zhǎng)，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

上機(jī)前后測(cè)量血壓，透析過(guò)程中每30～60 min監(jiān)測(cè)1次血壓并記錄。觀察兩組透析中低血壓發(fā)生次數(shù)、脫水目標(biāo)完成情況及有無(wú)心血管并發(fā)癥。血液透析癥狀性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：透析過(guò)程中收縮壓下降40 mmHg以上或平均動(dòng)脈壓下降30 mmHg以上，伴有明顯的低血壓癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組發(fā)生低血壓次數(shù)比較：干預(yù)組發(fā)生低血壓108例(16.6%)，對(duì)照組發(fā)生低血壓222例(34.1%)，χ2=52.78，兩組低血壓發(fā)生次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者發(fā)生低血壓次數(shù)比較[n(%)]

3 討 論

引起血液透析患者低血壓的原因有很多[2]，故采用單一的預(yù)防措施并不能起到很好的效果，而本次研究表明，采取綜合性的護(hù)理干預(yù)能起到很好的作用，使低血壓的發(fā)生率大大降低。

透析前指導(dǎo)患者正確測(cè)量體質(zhì)量，防止因體質(zhì)量不準(zhǔn)確引起脫水目標(biāo)設(shè)定過(guò)高；測(cè)量透析前血壓，為醫(yī)師設(shè)定脫水目標(biāo)做參考。

透析中要為患者選擇適合其個(gè)性化的透析模式，采用低溫透析聯(lián)合可調(diào)鈉曲線和超濾曲線。透析液中鈉濃度過(guò)低，使血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等滲透溶質(zhì)被清除，導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降，引起低血壓[3]。開(kāi)始透析時(shí)將鈉離子的濃度設(shè)成145～148 mmol/L，可以提高血漿滲透壓，從而維持血壓，結(jié)束前逐漸降至138 mmol/L，可以減輕患者因鈉濃度過(guò)高而引起的口渴和水鈉潴留[4]。將透析液溫度調(diào)至35 ℃是通過(guò)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，防止血管擴(kuò)張，使外周血管阻力和心肌收縮力增加，血壓穩(wěn)定[5]。

對(duì)透析患者要進(jìn)行健康教育，尤其是透析時(shí)間不長(zhǎng)的患者，故我們要指導(dǎo)患者在透析間期嚴(yán)格控制水分及鈉鹽的攝入，防止體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多[6]，每小時(shí)超濾不宜超過(guò)患者干體質(zhì)量的1%，每次超濾量不超過(guò)干體質(zhì)量的5%。

在血液透析過(guò)程中不僅會(huì)清除體內(nèi)的毒素，患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)和維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也一并丟失，有研究[7]表明，營(yíng)養(yǎng)不良是患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)激反應(yīng)差，血透中血容量減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高血管阻力，容易發(fā)生低血壓。應(yīng)鼓勵(lì)患者平時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況，減少低血壓的發(fā)生。但在透析過(guò)程中要禁止患者進(jìn)食，尤其是透析后3 h后。有研究[8]顯示透析3 h后進(jìn)食低血壓的發(fā)生率高達(dá)45.3%，可選擇在透析2 h內(nèi)進(jìn)食，能避免低血壓的發(fā)生。

此外，護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，細(xì)心觀察患者的細(xì)微變化；并且熟悉所護(hù)理患者的特點(diǎn)，了解患者的病史，重點(diǎn)患者重點(diǎn)觀察。一旦患者發(fā)生低血壓的先兆及時(shí)處理。

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