武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（430071） 高夢(mèng)婷 楊 娟 燕 虹 李十月

湖北省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其影響因素

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（430071） 高夢(mèng)婷 楊 娟 燕 虹 李十月△

目的了解湖北省農(nóng)村地區(qū)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況及其相關(guān)影響因素，為政策制定提供依據(jù)。方法利用世界衛(wèi)生組織推薦的算法計(jì)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)分析不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況，采用二元logistic回歸分析災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。結(jié)果湖北省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9．71%，多因素分析顯示家里有慢性病人（OR＝2．06，95%CI：1．35～3．15）、經(jīng)濟(jì)狀況較差（OR＝1．38，95%CI：1．15～1．66）是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險(xiǎn)因素。發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭因病致貧率較高（28．80%），但接受醫(yī)療衛(wèi)生救助的比例較低（8．21%）。結(jié)論湖北省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，政府應(yīng)加強(qiáng)慢性病預(yù)防與控制、提高收入公平性、加強(qiáng)災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的醫(yī)療衛(wèi)生救助。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出 因病致貧 慢性病 農(nóng)村

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指一定時(shí)期內(nèi)，家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出超出家庭承受能力，導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和生活水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致貧困等［1］。災(zāi)難性衛(wèi)生支出是衡量衛(wèi)生領(lǐng)域公平性的重要指標(biāo)［2］，避免家庭災(zāi)難性支出是衛(wèi)生政策的主要目標(biāo)之一［3］。中國研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出起步較晚，多集中于衛(wèi)生籌資公平性的理論研究［4－6］。使用WHO推薦的方法計(jì)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧率從而對(duì)衛(wèi)生籌資公平性進(jìn)行深層次分析的研究更少。因此，本研究以湖北省農(nóng)村地區(qū)為例，研究其災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素，以及與因病致貧的關(guān)系，為政策制定提供依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于2013年“湖北省第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”，具體調(diào)查方案見《湖北省第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告》［7］。本研究以農(nóng)村家庭為樣本，共獲得農(nóng)村家庭7202戶，占湖北省樣本總量的60%。

2．計(jì)算方法和指標(biāo)界定

采用世界衛(wèi)生組織推薦的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的算法和標(biāo)準(zhǔn)［8］，具體計(jì)算方法如下：

（1）生活消費(fèi)支出（seh）：即等價(jià)家庭規(guī)模（eqsizeh）與貧困線（pl）的乘積。其中等價(jià)家庭規(guī)模eq貧困線是加權(quán)排位在45至55個(gè)百分點(diǎn)的食品支出的平均支出，等同于平均消費(fèi)支出。

（2）家庭支付能力（ctpb）：如果seh≤foodh，ctph＝exph－seh；如果seh＞foodh，ctph＝exph－foodh。其中foodh為家庭食品支出，exph為家庭總支出。

（3）災(zāi)難性衛(wèi)生支出：居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出（ooph）占家庭支付能力（ctpb）的百分比超過40%，則判定為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

（4）因病致貧：如果exph≥seh且exph－ooph＜seh，則判定為發(fā)生了因病致貧；如果exph≥seh且exph－ooph≥seh，則未發(fā)生因病致貧。

3．分析方法

采用SAS9．3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。災(zāi)難性衛(wèi)生支出單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的關(guān)系采用卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)，多因素分析采用二元logistic回歸分析。

結(jié) 果

1．基本情況

接受調(diào)查的7202戶農(nóng)村家庭中，常住人口20321人，平均2．82人/戶。家庭年消費(fèi)性支出均值為（23290．38±15929．85）元，其中食品支出為（7968．32 ±6408．65）元，衛(wèi)生支出為（2673．38±7180．96）元。5860戶家庭參與了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，占81．68%，1026戶家庭參加了其他類型保險(xiǎn)，288戶家庭未參加任何保險(xiǎn)。

2．災(zāi)難性衛(wèi)生支出以及分布情況

700戶家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，發(fā)生率為9．71%。戶主性別為女性的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（10．73%）高于戶主為男性的家庭（8．22%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比之下，家中有慢性病人、65歲以上老人和5歲以下小孩的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，分別為5．42%、16．48%、6．95%。同時(shí)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出與家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，隨著家庭經(jīng)濟(jì)水平的提高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率逐漸降低，卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3．農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的多因素分析

將表1中有意義的變量納入多因素logistic回歸模型，表2顯示，有慢性病人的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)提高了1．06倍（OR95%CI：1．36～3．28）。相比于經(jīng)濟(jì)狀況富裕的家庭，經(jīng)濟(jì)狀況貧困的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高了0．38倍（OR95%CI：1．18～1．73）。

表1 不同特征家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況

表2 湖北省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的多因素logistic回歸分析

4．因病致貧與醫(yī)療衛(wèi)生救助

調(diào)查對(duì)象中293戶（4．44%）家庭發(fā)生因病致貧。發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭中因病致貧率為28．80%，高于無災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭（2．12%）。6925戶居民報(bào)告了家庭接受醫(yī)療衛(wèi)生救助的情況，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭中僅有8．21%接受了醫(yī)療衛(wèi)生救助，626戶（91．79%）未接受過醫(yī)療衛(wèi)生救助，見表3。

表3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出與因病致貧和醫(yī)療衛(wèi)生救助的關(guān)系

討 論

災(zāi)難性衛(wèi)生支出反映了家庭支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用而承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力以及獲得所需衛(wèi)生服務(wù)存在的經(jīng)濟(jì)障礙。本文發(fā)現(xiàn)湖北省家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9．71%，略低于2008年我國的平均水平（災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率13．0%，因病致貧率7．5%）［9］。但一項(xiàng)覆蓋全球89個(gè)國家89%人口的研究發(fā)現(xiàn)，低收入國家災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率僅3%［10］，低于湖北省農(nóng)村地區(qū)。說明湖北省農(nóng)村地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出較全國總體水平較好，但相比于其他國家，農(nóng)村家庭抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力仍然有待改善。

與既往研究結(jié)果一致［11－12］，本次研究發(fā)現(xiàn)有慢性病人的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)較高。這是由于慢性病提高了家庭衛(wèi)生服務(wù)需求水平，從而導(dǎo)致就醫(yī)行為增多，相應(yīng)的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用等也隨之增加，從而加重了家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外大量研究表明，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平富裕的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率低于貧困家庭［13－14］。本研究發(fā)現(xiàn)同樣結(jié)果，這與家庭自身的支付能力有關(guān)。同種疾病，同等金額的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于不同經(jīng)濟(jì)水平的家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不同。經(jīng)濟(jì)水平較為富裕的家庭因?yàn)榫哂休^高的支付能力，居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占支付能力的比重隨之減少，疾病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也逐漸弱化，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)減小。

家庭經(jīng)濟(jì)較為貧困是湖北農(nóng)村地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險(xiǎn)因素，而災(zāi)難性衛(wèi)生支出同時(shí)也是家庭因病致貧的重要原因［15］。一項(xiàng)對(duì)亞洲11個(gè)國家的研究發(fā)現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出增加了貧困的發(fā)生率，7800萬居民由于衛(wèi)生支出過多陷入貧困［16］。本次研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭因病致貧率高于無災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭?？梢娊档娃r(nóng)村地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是預(yù)防貧困的主要途徑，而降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率應(yīng)該從其危險(xiǎn)因素著手，例如繼續(xù)落實(shí)與完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加大慢性病人門診報(bào)銷比例和基本藥物范圍［17］；改革收入分配制度，提高貧困家庭的收入水平，進(jìn)而增強(qiáng)其家庭支付能力，降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率。

本次研究結(jié)果表明，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭中僅有8．21%接受醫(yī)療衛(wèi)生救助，接受救助的比例較低。大多數(shù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭未接受過醫(yī)療衛(wèi)生救助，高額的衛(wèi)生費(fèi)用無疑會(huì)增加家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，使其因病致貧?！睹裾?、衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》規(guī)定我國醫(yī)療衛(wèi)生救助對(duì)象為農(nóng)村五保戶、貧困戶家庭成員以及其他符合條件的農(nóng)村貧困家庭［18］。可見家庭經(jīng)濟(jì)條件是界定醫(yī)療衛(wèi)生救助對(duì)象的主要指標(biāo)，建議在界定救助對(duì)象時(shí)，增加災(zāi)難性衛(wèi)生支出這一較科學(xué)、客觀的指標(biāo)，從而充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度對(duì)農(nóng)村地區(qū)貧困人群的保護(hù)作用，增加衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

△通信作者：李十月，Email：lsywhu＠sina．com