中南大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系（410078）

常 艷 孫振球 劉四云 粘惠瑜 邵 凱 冉 昱 胡 明△

湖南省某兒童醫(yī)院跌落傷導致的住院費用及其影響因素研究*

中南大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系（410078）

常 艷 孫振球 劉四云 粘惠瑜 邵 凱 冉 昱 胡 明△

目的了解湖南省某兒童醫(yī)院跌落傷患者的住院費用及其影響因素，為減少跌落傷導致的疾病負擔提供策略。方法自湖南省某兒童醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集2010－2014年確診為跌落傷的患者有關信息，采用Cochran－Arm itage趨勢檢驗對不同年份的住院費用進行趨勢分析，采用秩和檢驗和遞歸模型對患者住院費用的影響因素進行分析，采用通徑圖對住院費用影響因素的直接和間接效應進行描述，并對各因素造成的總效應進行排序。結果湖南省某兒童醫(yī)院人均住院費用逐年增加，住院費用影響因素的總效應排序依次為年齡、創(chuàng)傷部位、疾病轉歸、住院天數(shù)、跌落位置、受傷性質、住院季節(jié)、戶口所在地。結論高齡兒童、四肢受傷、未愈患者等均導致住院費用增加。應采取針對性措施減少兒童跌落發(fā)生，及時診斷和治療跌落導致的損傷，預防傷殘發(fā)生，在基層醫(yī)療開展跌落傷的康復工作以減少醫(yī)療負擔。

跌落傷 住院費用 影響因素 遞歸模型

根據(jù)WHO新近報道，傷害和慢性病已經(jīng)成為全球的主要負擔［1］，兒童青少年意外傷害更是導致兒童早死、殘疾和增加醫(yī)療負擔以及喪失生產(chǎn)力的最主要原因［2－3］，國內的研究發(fā)現(xiàn)傷害在住院病人中死因僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病，位于第二位，在男性和5～15歲人群中居于死因首位［4］。我國對傷害人群的疾病負擔分析發(fā)現(xiàn)中國人群前5位傷害死因依次為道路交通事故、自殺、意外跌倒、溺水、意外中毒，但按傷殘調整壽命年負擔排序，前5位傷害依次是道路交通事故、意外跌倒、自殺、溺水、意外中毒［5］。意外跌落雖然在致死性傷害中不占有主導地位，但國內外均有研究表明兒童意外跌落在非致死性傷害中的發(fā)生率占首位［6－8］，跌落傷是兒童傷害住院的主要原因［9－10］，在疾病搶救、治療、康復以及致殘導致的經(jīng)濟負擔，跌落傷所占比例亦是很大。意外跌落給家庭和社會均造成了嚴重的經(jīng)濟負擔［11］，因此采取必要的措施對跌落傷進行預防已成為必要。

本研究利用湖南省某兒童醫(yī)院2010－2014年因意外跌落而住院的患者數(shù)據(jù)對跌落傷導致的住院費用進行分析，并對其影響因素進行初步探究，了解導致跌落傷經(jīng)濟負擔的主要因素，針對危險因素提供預防策略。

資料與方法

1．資料來源：本次研究數(shù)據(jù)來源為湖南省某兒童醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)2010－2014年的住院數(shù)據(jù)，根據(jù)國際疾病診斷分類ICD－10診斷為損傷中毒并結合損傷中毒外因，將因墜落、跌落、跌倒、摔倒或滑到住院的患者劃分為跌落傷患者。

2．研究方法：本研究以2010－2014年因跌落傷而住院的患者為研究對象，分別對跌落傷導致的人均住院費用和人均住院天數(shù)進行趨勢分析，然后針對患者的一般情況進行描述并對其住院費用的影響因素進行分析。按照住院時年齡大小（患兒年齡范圍：1天～16歲），分為未學行（≤1歲），未入幼兒園（＞1～＜3歲），幼兒園（≥3～＜6歲），小學1～3年級（≥6～＜9歲），小學4～6年級（≥9～＜12歲），初中及以上（≥12歲）。采用EXCEL軟件對數(shù)據(jù)進行錄入以及篩選，采用M initab 17．0軟件對住院費用以及住院天數(shù)進行Box－Cox正態(tài)性轉換，采用SAS 9．2對不同年份的住院費用進行Cochran－Armitage趨勢檢驗，SPSS 20．0對數(shù)據(jù)進行分析，采用率和構成比對住院患者的一般情況進行描述并對影響住院費用的因素進行分析，采用秩和檢驗進行單因素組間比較，采用遞歸系統(tǒng)模型對影響住院費用的因素進行多因素分析［12］，并且得到各因素影響住院費用的直接影響和間接影響進而得到路徑圖，檢驗水準α＝0．05。

結 果

1．跌落傷患者住院費用的時間趨勢

本次研究跌落傷患者總共2207人，人均住院天數(shù)最少為1天，最多為114天，人均住院費用最少39．36元，最多為152960．97元；年份與人均住院天數(shù)呈現(xiàn)負相關趨勢，趨勢檢驗具有統(tǒng)計學意義（F＝9．40，P＜0．001），平均下降速度為4．2%；人均住院費用呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，趨勢檢驗具有統(tǒng)計學意義（F＝23．42，P＜0．001）平均增長速度為8．7%，見表1。

表1 跌落傷患者住院費用的時間趨勢

2．跌落傷患者一般情況及其對住院費用影響的單因素分析

跌落傷住院患者中男性患者占67．0%，住院患者的年齡主要集中在1～6歲，農(nóng)村戶口所占比例大于城鎮(zhèn)戶口，住院季節(jié)以秋季所占比例最高，創(chuàng)傷部位以上肢所占比例最高，受傷性質以骨關節(jié)面損傷為主，跌落位置以同一水平面跌落為主，跌落傷患者的治愈率為61．0%，見表2；采用秩和檢驗對影響人均住院費用的因素進行單因素分析，結果發(fā)現(xiàn)：性別、年齡、戶口所在地、住院季節(jié)、創(chuàng)傷部位、受傷性質、跌落位置以及疾病轉歸對于住院費用的影響差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

3．基于遞歸系統(tǒng)模型對影響住院費用的因素進行多因素分析

采用遞歸系統(tǒng)模型對影響住院費用的因素進行多因素分析，選擇住院天數(shù)和住院費用為內生變量，性別、年齡、戶口所在地、住院季節(jié)、創(chuàng)傷部位、受傷性質、跌落位置以及疾病轉歸為外生變量。采用Box－Cox轉換對住院天數(shù)和住院費用進行正態(tài)性轉換，得到Y1＝［住院天數(shù)∧（－0．23）－1］/（－0．23），Y2＝（住院費用∧0．29－1）/0．29。

住院天數(shù)影響因素的多因素分析結果發(fā)現(xiàn)：年齡、戶口所在地、受傷性質、跌落位置、疾病轉歸對住院天數(shù)有影響。以未學行的患者為對照時，小學4～6年級導致住院天數(shù)增加；農(nóng)村患者住院天數(shù)較城鎮(zhèn)患者多；以軟組織損傷為對照時，骨關節(jié)損傷和內臟損傷導致住院天數(shù)增加；以治愈為對照時，未愈和其他疾病轉歸均導致住院天數(shù)減少；以同一水平面的跌落為對照時，從家具的跌落導致住院天數(shù)增加，以上因素對于住院天數(shù)的影響差異均具有統(tǒng)計學意義，見表3。

住院費用的多因素分析結果發(fā)現(xiàn)：年齡、住院季節(jié)、受傷性質、跌落位置、疾病轉歸、住院天數(shù)對住院費用有影響。以未學行的患者為對照時，除樓梯外，其他年齡組患者均導致住院費用增加；以春季為對照時，冬季住院導致住院費用增加；以頭頸部受傷為對照時，上肢和下肢受傷住院費用較多；以軟組織損傷為對照時，溺水導致住院費用增加；以治愈為對照時，好轉導致住院費用減少；以同一水平面的跌落為對照時，除樓梯外，其他位置的跌落均導致住院費用增加，以上因素對于住院費用的影響均具有統(tǒng)計學意義，見表4。

4．繪制通徑圖并計算住院費用影響因素的直接效應和間接效應

以多元線性回歸模型中的標準化回歸系數(shù)作為通徑系數(shù)繪制住院費用影響因素通徑圖，見圖1。計算住院費用影響因素的直接效應和間接效應，以住院費用影響因素的總效應排序依次為：年齡、創(chuàng)傷部位、疾病轉歸、住院天數(shù)、跌落位置、受傷性質、住院季節(jié)、戶口所在地，見表5。

表2 跌落傷患者一般情況及其對人均住院費用影響的單因素分析

表3 住院天數(shù)影響因素的多因素分析結果

表4 住院費用影響因素的多因素分析結果

圖1 住院費用影響因素通徑圖

表5 住院費用影響因素的直接效應和間接效應

討 論

全球傷害疾病負擔的研究報道中指出，2010年全世界由于傷害死亡大約500萬人，下降傷殘調整壽命年2．79億人年，占全球疾病負擔的11%［13］。每年有超過87．5萬的兒童死于傷害，而跌落有關的傷害占大多數(shù)，為兒童傷害中最為常見的外因［14］。美國的發(fā)病與死亡率周報中指出非致死性傷害所造成的醫(yī)療費用以及誤工費用達到4650億美元，而跌落傷占37%［15］。本次研究發(fā)現(xiàn)2010－2014年跌落傷住院人均住院費用逐年增加，人均住院天數(shù)減少，與國內關于傷害的疾病負擔研究得到的結果一致［16－17］。人均住院天數(shù)減少的情況下人均住院費用仍增加，說明日均住院費用增加對于住院費用的影響作用較大，所以降低日均住院費用是減少跌落傷經(jīng)濟負擔的關鍵。

由于影響人均住院費用的多種因素不僅影響住院費用，同時影響住院天數(shù)，住院天數(shù)又影響人均住院費用，其間存在著較明確的因果關系或遞歸式系統(tǒng)結構，如果只單純采用多元線性回歸分析人均住院費用的影響因素，那些通過住院天數(shù)間接影響住院費用的因素將難以被發(fā)現(xiàn)，所以采用遞歸模型對人均住院費用的影響因素進行全面分析，結果發(fā)現(xiàn)年齡、創(chuàng)傷部位、疾病轉歸、住院天數(shù)、跌落位置、受傷性質、住院季節(jié)、戶口所在地對人均住院費用均有影響。年齡對于住院費用的影響作用最大，年齡與住院費用呈現(xiàn)正相關關系，即年齡越大住院費用越高，與國內的文獻報道一致［18］。年齡較大的兒童發(fā)生跌落的損傷后果較為嚴重，所以應該把預防青少年跌落傷的發(fā)生作為預防跌落傷的重點。

受傷部位對于住院費用的影響僅次于年齡，四肢受傷住院花費較高，與國內研究結果一致［19］，主要是因為四肢受傷容易導致骨關節(jié)面損傷，骨關節(jié)面損傷的診斷、治療和康復時間較長，所以導致治療和康復所需要的費用較高，所以對于跌落傷導致的四肢損傷應該及時診斷和治療，后期可轉入基層醫(yī)院進行康復治療，同時應該做好隨訪工作，預防傷殘的發(fā)生，進而減少跌落傷導致的住院費用。

高處跌落、從家具和運動設施上跌落與同一水平面跌落相比均使得住院費用增加，家庭是兒童跌落特別是高處跌落的主要場所，應該減少家庭環(huán)境內容易造成意外高處跌落傷的安全隱患，例如安全窗戶的使用，國外有研究發(fā)現(xiàn)對安全窗戶的使用立法可以減少一半從高處或者建筑物的跌落［20］；國外研究還發(fā)現(xiàn)孩子的游樂場所是導致兒童跌落傷費用的危險因素［21］，加強對兒童游樂設施的檢查和維修以及對于有一定高度的游樂設施配備適宜材質的地面，防止兒童從游樂設施上的跌落以及減輕跌落時造成的損傷對于減少跌落傷的經(jīng)濟負擔具有重要作用。

兒童意外跌落所造成的傷害不僅給兒童及其家庭帶來巨大的身心痛苦，也給社會和政府帶來巨大的經(jīng)濟負擔，而跌落所造成的死亡和終身殘疾更是給父母致命的心理打擊，所以我們應該對跌落傷采取相應的預防措施。跌落傷導致的住院費用較高，針對高危因素防止跌落的發(fā)生，在跌落發(fā)生時及時提供醫(yī)療保障預防傷殘的發(fā)生，在基層醫(yī)療單位開展跌落傷康復工作，同時進行隨訪，降低跌落傷的住院花費。

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（責任編輯：劉 壯）

A Study on the Influence Factors of the Hospitalization Costs of Injury from Fall in a Children's Hospital of Hunan Province

Chang Yan，Sun Zhenqiu，Liu Siyun，et al
（Departmentof Epidemiology and Statistics，School of Public Health，Central South U-niversity（410078），Changsha）

ObjectiveTo understand the influence factors of the hospitalization costs of injury from fall in a children′s hospital of Hunan province and provide the prevention strategies to reduce the disease burden caused by fall injury．MethodsThe data comes from a children′s hospital of Hunan province Hospital Information System，and the patients diagnosed w ith fall injury from 2010 to 2014．The Cochran-Arm itage trend testwas used to analyze the hospitalization costs of different years；and using rank sum test and recursivemodel analyze the influence factors of the hospitalization costs．Path diagram was used to describe the direct effect and indirect effect of the influence factors on hospitalization costs；and sort the influence factors by total effect．ResultsThe hospitalization costs increased year by year．Sort the influence factors by total effect on hospitalization costs：age，the site of trauma，disease outcome，hospitalization days，drop location，nature of injury，length of stay in hospital，the season in hospital，household registration．ConclusionOlder children，limb injury，not cured patients increase the hospitalization cost．We should prevent the occurrence of fall injury，diagnose and treat the damage by fall to prevent the disability，and develop the rehabilitation therapy in primary medical units to reduce the hospitalization costs．

Fall；Hospitalization costs；Influence factors；Recursivemodel

中南大學教師研究基金項目“基于針對性健康教育的綜合干預策略在我國城鄉(xiāng)小學生傷害預防中的效果－整群隨機對照試驗”（905010029）

△通信作者：胡明