中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

·專家共識(shí)·

災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置專家共識(shí)(2017)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

突發(fā)事故是指突然發(fā)生且已經(jīng)或可能造成重大人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴(yán)重社會(huì)危害的公共安全緊急事故[1]。近幾十年,全世界各類突發(fā)事故頻發(fā),成為“世界第一公害”,每年至數(shù)千萬人以上死傷[2]。2004年12月26日印度洋大海嘯[3]導(dǎo)致22.5萬人喪生,自然災(zāi)害又一次為我們敲響警鐘,并引起全世界對(duì)該事件進(jìn)行沉重思考。震驚世界的美國(guó)“9·11”事件則是人為災(zāi)害給人類帶來的陰影。1984年,印度博帕爾市農(nóng)藥廠異氰酸甲酯儲(chǔ)罐泄漏事件[4]瞬間引起當(dāng)?shù)丶s20多萬居民中毒,其中2 500多人因嚴(yán)重中毒而死亡,這是突發(fā)群體性毒氣泄漏事件所造成的極為慘痛的教訓(xùn)。2008年四川汶川特大地震[5]的受災(zāi)群眾達(dá)4 625萬人,造成69 227人遇難、17 923人失蹤,需要緊急轉(zhuǎn)移安置受災(zāi)群眾達(dá)1 510萬人,造成直接經(jīng)濟(jì)損失8 451億多元。在過去,一些特殊類型災(zāi)害事件的發(fā)生率和曝光率極低,如2011年日本福島核泄漏事故等?；仨倌昃逓?zāi),矚目未來,人身安全十分重要。鑒于災(zāi)害事故的危害性、復(fù)雜性、特殊性和不可預(yù)測(cè)性,一般處理難度大。正如原聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)安南所說:“我們的世界比任何時(shí)候更容易受到災(zāi)害的傷害”。

眾所周知,在災(zāi)害、局部戰(zhàn)爭(zhēng)或意外發(fā)生時(shí),總伴隨著批量傷員的產(chǎn)生,如地震、火災(zāi)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、爆炸或建筑物倒塌。從美國(guó)世貿(mào)大廈爆炸到墨西哥地震,從我國(guó)1998年長(zhǎng)江特大洪水到科索沃戰(zhàn)爭(zhēng),以及平時(shí)的高速公路交通事故、飛機(jī)失事和火災(zāi)等,現(xiàn)場(chǎng)死亡人數(shù)往往是最多的。因此,對(duì)于災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救,時(shí)間就等同于生命[6]。傳統(tǒng)的急救觀念往往使得處于生死之際的傷員喪失了最寶貴的幾分鐘、幾十分鐘的“救命黃金時(shí)間”[7],這就要求救援工作人員須加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)急救工作,廣泛普及心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)搶救技術(shù),提升全民自救、互救的知識(shí)和能力。而通訊、運(yùn)輸、醫(yī)療是院前急救的3大要素,必須充分發(fā)揮各個(gè)因素的功能與作用。重視傷后1 h內(nèi)的“黃金搶救時(shí)間”和傷后10 min內(nèi)的“白金搶救時(shí)間”[8-10],使傷員在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得最確切的救治,因此提倡和實(shí)施災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救新理念、新模式、新裝備、新療法勢(shì)在必行。

我國(guó)是世界上遭受自然災(zāi)害最嚴(yán)重的國(guó)家之一,災(zāi)害種類多、發(fā)生頻度高、區(qū)域性和季節(jié)性強(qiáng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),氣象、洪鬧、海洋、地質(zhì)、地震、農(nóng)業(yè)、林業(yè)等7類自然災(zāi)害造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約占國(guó)家財(cái)政總收入的1/6～1/4,年均因?yàn)?zāi)死亡人數(shù)連續(xù)數(shù)年達(dá)1～2萬。特別是現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)入新的階段,改革和發(fā)展處于關(guān)鍵時(shí)期,工業(yè)化、城市化加速發(fā)展,新情況、新問題層出不窮,重大自然災(zāi)害、重大事故災(zāi)害、重大公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件時(shí)有發(fā)生。應(yīng)對(duì)災(zāi)害、減少威脅、降低損失是我們面臨的共同挑戰(zhàn)[11]。

一、 災(zāi)害的定義和分類

(一)災(zāi)害的定義

客觀條件的突變給人類社會(huì)造成人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失,生態(tài)破壞的現(xiàn)象為災(zāi)害。世界衛(wèi)生組織對(duì)災(zāi)害的定義[12]:任何能引起設(shè)施破壞,經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重?fù)p失、人員傷亡、人員的健康狀況及社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)條件惡化的事件,當(dāng)其破壞力超過了所發(fā)生地區(qū)所能承受的程度而不得不向該地區(qū)以外的地區(qū)求援時(shí),就可以認(rèn)為災(zāi)害發(fā)生了。國(guó)際減災(zāi)委員會(huì)對(duì)災(zāi)害的定義[13]:災(zāi)害是一種超過受影響地區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類生態(tài)環(huán)境的破壞。

(二)災(zāi)害的分類[14-15]

1. 自然災(zāi)害:(1)天文災(zāi)害:隕石災(zāi)害、星球撞擊、磁暴災(zāi)害、電離層擾動(dòng)、極光災(zāi)害等。(2)氣象災(zāi)害:水災(zāi)、旱災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、龍卷風(fēng)、暴風(fēng)、凍害、雹災(zāi)、雷電、沙塵暴等。(3)地質(zhì)災(zāi)害:地震、火山爆發(fā)等。(4)地貌(表)災(zāi)害:滑坡、泥石流、崩塌等。(5)水文災(zāi)害:海嘯、厄爾尼諾現(xiàn)象等。(6)生物災(zāi)害:病害、蟲害、草害、鼠害等。(7)環(huán)境災(zāi)害:水污染、大氣污染、海洋污染、噪聲污染、農(nóng)藥污染、其他污染等。

2. 人為災(zāi)害:(1)火災(zāi):城市火災(zāi)、工礦火災(zāi)、農(nóng)村火災(zāi)、森林火災(zāi)、其他火災(zāi)等。(2)爆炸:鍋爐爆炸、火藥爆炸、石油化工制品爆炸、工業(yè)粉塵爆炸等。(3)交通事故:公、鐵路交通事故、民航事故、海事災(zāi)害等。(4)建筑物事故:房屋倒塌、橋梁斷裂、隧道崩塌等。(5)工傷事故:電傷、燒傷、跌傷、撞傷、傷害等20余種。(6)衛(wèi)生災(zāi)害:醫(yī)療事故、中毒事故、職業(yè)病、地方病、傳染病、其他疫病(呼吸系統(tǒng)病等)。(7)礦山災(zāi)害:礦井崩塌、瓦斯爆炸等。(8)科技事故:航天事故、核事故、生物工程事故等。(9)戰(zhàn)爭(zhēng)及恐怖爆炸等。

二、災(zāi)害醫(yī)學(xué)和災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救

在災(zāi)害面前,人類并非束手無策。運(yùn)用人類現(xiàn)有的智慧、知識(shí)和科學(xué)技術(shù),在災(zāi)害發(fā)生前采取有效對(duì)策(如建立預(yù)警系統(tǒng)、制定應(yīng)急預(yù)案、設(shè)置避難設(shè)施、進(jìn)行安全評(píng)估、劃定危險(xiǎn)地段等),完全有可能防范和減輕災(zāi)害造成的破壞和損失[16]。我國(guó)遼寧海城地震的成功預(yù)報(bào),大大減少了人員傷亡[17]；三峽地區(qū)滑坡預(yù)警后,居民被提前疏散,使得有災(zāi)而無難；洪災(zāi)地區(qū)的“高腳樓”,在洪水突然來臨時(shí)為人民創(chuàng)造了逃生機(jī)會(huì)。因此,如何最大限度減少“圍災(zāi)害期”的傷病損害及死亡,這一嚴(yán)峻、復(fù)雜而又亟待解決的大課題擺在了世界醫(yī)學(xué)面前[18]。為此,近年來各國(guó)政府非常重視災(zāi)害醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我國(guó)政府也于2003年5月9日由國(guó)務(wù)院總理溫家寶親自簽署了國(guó)務(wù)院公布實(shí)施的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[19]。鑒于上述背景,災(zāi)害醫(yī)學(xué)在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展,并在較短時(shí)間內(nèi)形成了多維度的醫(yī)療協(xié)作體系[18]。第一：涉及醫(yī)學(xué)預(yù)防、預(yù)警、急救、治療、心理、康復(fù)、基礎(chǔ)研究的順序維度。第二：涉及各種災(zāi)害、事故、戰(zhàn)爭(zhēng)應(yīng)急預(yù)案及救治方案方法的橫向維度。第三：涉及不同類別醫(yī)療救援計(jì)劃、組織、裝備、實(shí)施的垂直維度。這3個(gè)維度共同組成了立體、完整的災(zāi)害醫(yī)學(xué)體系。全球已進(jìn)入“以人為本”[20-21]的新世紀(jì),我們要認(rèn)真地考慮災(zāi)害醫(yī)學(xué)的大事,因?yàn)檫@件事直接關(guān)系到國(guó)家的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，更關(guān)系到每一個(gè)人的生命安全。所以發(fā)展災(zāi)害醫(yī)學(xué)已刻不容緩。

(一)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的定義

災(zāi)害醫(yī)學(xué)是研究在各種自然災(zāi)害和人為事故所造成的災(zāi)害性損傷條件下實(shí)施緊急醫(yī)學(xué)救治、疾病防治和衛(wèi)生保障的一門科學(xué),是為受災(zāi)傷病員提供預(yù)防、救治、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué),是介于災(zāi)害學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的學(xué)科[18]。災(zāi)害醫(yī)學(xué)涉及多個(gè)相關(guān)學(xué)科的融合與應(yīng)用。災(zāi)害醫(yī)學(xué)由災(zāi)害衛(wèi)勤組織指揮學(xué)、災(zāi)害流行病學(xué)、災(zāi)害救治醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)管理、災(zāi)害康復(fù)醫(yī)學(xué)、災(zāi)害心理醫(yī)學(xué)、災(zāi)害基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多部分組成。災(zāi)害醫(yī)學(xué)的整體防御可分為預(yù)警、防范、檢測(cè)、診斷、防護(hù)、除沾染、現(xiàn)場(chǎng)救治與后送、院內(nèi)進(jìn)一步救治、康復(fù)、心理、基礎(chǔ)研究等方面。災(zāi)害醫(yī)學(xué)正在成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門獨(dú)立的新興學(xué)科而崛起,越來越受到全世界各國(guó)的重視。

(二)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救的主要特點(diǎn)[22-24]

1.組織機(jī)構(gòu)的臨時(shí)性:由于災(zāi)難的突發(fā)性,不可能有全員配置完整的救災(zāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐等任務(wù)。通常是災(zāi)難發(fā)生時(shí)才集中各方力量,臨時(shí)組織高效救援、醫(yī)療機(jī)構(gòu),并在最短時(shí)間內(nèi)立即開展工作。一般要求在12 h內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)展開救治工作。災(zāi)后2～4 d是最緊張的急救階段,10 d內(nèi)應(yīng)基本完成救援任務(wù),后續(xù)開始恢復(fù)和重建工作。緊湊的救援節(jié)奏要求有嚴(yán)密的組織措施和良好的協(xié)作精神。

2.工作條件艱苦:救災(zāi)醫(yī)療救護(hù)工作須要到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。災(zāi)區(qū)生態(tài)環(huán)境往往遭到嚴(yán)重破壞,公共設(shè)施無法正常運(yùn)行。常缺電、少水,食物、藥品不足,生活條件十分艱苦,醫(yī)務(wù)人員在這種情況下執(zhí)行繁重任務(wù)須要有良好體力素質(zhì)和高度人道主義精神。

3.緊急赴救:災(zāi)后瞬間可能出現(xiàn)大批傷員,拯救生命,分秒必爭(zhēng)。亞美尼亞地震時(shí)傷員救護(hù)工作表明,災(zāi)后3 h內(nèi)得到救護(hù)的傷員生存率可達(dá)90%；若>6 h則生存率降至50%。救援工作迅速展開的基礎(chǔ)是配備訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員,除掌握精湛的醫(yī)療救護(hù)技術(shù)外,還應(yīng)懂得災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí),以便適應(yīng)災(zāi)區(qū)的緊張工作。運(yùn)輸工具和專項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備同樣也是救災(zāi)醫(yī)療保障的關(guān)鍵問題。

4.傷情復(fù)雜:因?yàn)?zāi)害類型、起因和受災(zāi)地區(qū)條件的不同,受災(zāi)人群的傷情也復(fù)雜多變,通常以多發(fā)傷多見(地震傷員平均每例有3處受傷部位)。受災(zāi)傷員常因得不到及時(shí)救治而發(fā)生創(chuàng)傷后感染,使傷情變得更為復(fù)雜。在特殊情況下還可能出現(xiàn)一些特殊疾病(如擠壓綜合征、急性腎功能衰竭、化學(xué)性燒傷等)。尤其在發(fā)生化學(xué)和放射性事故時(shí),進(jìn)行救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員除須具備特殊技能外,還需注重自我防護(hù)。這就要求醫(yī)務(wù)人員掌握多科知識(shí),對(duì)危重傷病員進(jìn)行及時(shí)有效的急救和復(fù)蘇。

5.大批量傷員需要同時(shí)救治:災(zāi)害突發(fā)后,常同時(shí)出現(xiàn)大批量傷員,且以需要急救和復(fù)蘇的危重傷者居多,常規(guī)醫(yī)療辦法無法完成救援任務(wù)。這時(shí)可依據(jù)軍事醫(yī)學(xué)原則,根據(jù)傷情對(duì)傷員進(jìn)行鑒別分類,實(shí)行分級(jí)救治、后送醫(yī)療,緊急疏散災(zāi)區(qū)內(nèi)的重傷員。

(三)國(guó)外災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置進(jìn)展

近年來,國(guó)內(nèi)外災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救都有明顯發(fā)展,在許多發(fā)達(dá)國(guó)家,相繼成立了地區(qū)性創(chuàng)傷救治中心、空運(yùn)傷員、創(chuàng)傷醫(yī)院、交通事故醫(yī)院、急診外科醫(yī)院等?？漆t(yī)院集中收治創(chuàng)傷傷員。傷員相對(duì)集中,醫(yī)護(hù)專業(yè)化,設(shè)備配置齊全,管理效率高,整體救治成功率高,創(chuàng)傷救治專業(yè)水平提高使急救相對(duì)快速。

1.國(guó)際災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救的兩大模式：目前在全球范圍內(nèi)存在多種災(zāi)害救援模式,相對(duì)成熟和主流的有兩種模式,即英美模式和法德模式。(1)英美模式或近似于英美模式。其主要救援方式是“把患者送到醫(yī)院”；其主要觀點(diǎn)是將患者送到以醫(yī)院為基礎(chǔ)的急診科繼而得到更好的醫(yī)療服務(wù)。在這種模式中,急診醫(yī)療工作開始于患者來院之前,由專業(yè)人員(如急診醫(yī)師和護(hù)士)進(jìn)行救護(hù),到達(dá)醫(yī)院急診科后轉(zhuǎn)由急診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療。近些年來,一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家的院外救援工作多由受過一定醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的消防救災(zāi)人員(如急救醫(yī)助、急救技士等)來完成[25],他們既有醫(yī)學(xué)知識(shí)又有救援本領(lǐng),在意外傷害、災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中發(fā)揮著重要作用。星羅棋布的急救站、多點(diǎn)急救網(wǎng)絡(luò)組成該模式的急救通訊指揮中心,能使呼救信號(hào)及時(shí)受理和下達(dá),確保救援任務(wù)迅速有效地執(zhí)行。此外,平時(shí)在社會(huì)上大力普及急救知識(shí)和技能,使更多的“第一目擊者”在緊急情況下發(fā)揮作用。急救中起著重要作用的還有救護(hù)車、直升機(jī),這些已不僅僅是運(yùn)輸患者的交通工具,更是重要的搶救場(chǎng)所,即所謂“流動(dòng)的急診室”。目前,采用美英災(zāi)害救援模式的國(guó)家和地區(qū)包括澳大利亞、加拿大、中國(guó)、愛爾蘭、以色列、日本、新西蘭、菲律賓、韓國(guó)等。(2)法德模式或近似于法德模式。主要救援方式是“把醫(yī)院帶到患者家中”[26]。其具體操作是醫(yī)師及有關(guān)專業(yè)人員(如技術(shù)人員或護(hù)理人員)到某一個(gè)有關(guān)地點(diǎn)對(duì)患者實(shí)施急救治療。醫(yī)師多為麻醉師,他們所采取的急救手段多為搶救和止痛。這一模式存在一些問題,如:醫(yī)師沒有受過很好的培訓(xùn)和監(jiān)管。因此并沒有如英美模式的醫(yī)療質(zhì)量保障，患者急診待診時(shí)間長(zhǎng)、生存率低等。

2.現(xiàn)代災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置的發(fā)展趨勢(shì)：英美模式與法德模式各具特色和優(yōu)點(diǎn),但與“急救社會(huì)化,結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化,搶救現(xiàn)場(chǎng)化,知識(shí)普及化”的現(xiàn)代災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置最新的發(fā)展趨勢(shì)尚有差距,需要在這些模式的基礎(chǔ)上創(chuàng)建出更好的新模式。

現(xiàn)代災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置新模式要想把災(zāi)害帶給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)損失降到最低,需要將處于世界科技前沿領(lǐng)域的現(xiàn)代災(zāi)害醫(yī)學(xué)各板塊整合起來(如災(zāi)害醫(yī)學(xué)地理研究、慢性災(zāi)害致傷病研究和創(chuàng)傷流行病學(xué)研究等),還要將國(guó)際上有關(guān)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救的大量基礎(chǔ)與臨床研究成果整合、提升為信息化、數(shù)字化的系統(tǒng),使之更適合于各國(guó)災(zāi)害救援的臨床推廣與應(yīng)用。

新世紀(jì)現(xiàn)代災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救最新的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)是“急救社會(huì)化,結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化,搶救現(xiàn)場(chǎng)化,知識(shí)普及化”。如何將現(xiàn)代科技發(fā)展的新技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用到院前及院內(nèi)急救中來,是一個(gè)值得重視的課題。院前急救作為現(xiàn)代災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)重要組成部分,怎樣合理使用其現(xiàn)有的裝備、提高其診療工作效率、縮短院前院內(nèi)無縫銜接的時(shí)間,是提高院前急救效能、充分發(fā)揮院內(nèi)急救資源、為危重傷患者贏得搶救時(shí)間的關(guān)鍵?！靶畔⒒?、網(wǎng)絡(luò)化、整體化”救治新模式能滿足廣大民眾對(duì)農(nóng)村急診救治及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求,為城鄉(xiāng)居民健康水平的提高提供科技支撐。

3.目前災(zāi)害醫(yī)學(xué)的主要研究方向：公共衛(wèi)生相關(guān)緊急突發(fā)事件的原因是多樣的、危害是直接的、發(fā)生是隱蔽的、表現(xiàn)是突然的。這些實(shí)際上就是災(zāi)害醫(yī)學(xué)需要研究的課題,其相關(guān)研究取得的進(jìn)展必將進(jìn)一步推動(dòng)災(zāi)害醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展。今后需要組織有關(guān)專家深入開展以下研究。(1) 深入探索各種災(zāi)害發(fā)生規(guī)律和損傷特點(diǎn),從基礎(chǔ)開始對(duì)各種災(zāi)害進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的研究,制定各種中西醫(yī)結(jié)合的衛(wèi)生應(yīng)急保障方案。搞好各種災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生救護(hù)訓(xùn)練、優(yōu)化衛(wèi)生組織和完善各種災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救預(yù)案。(2)研究、發(fā)展和引進(jìn)有關(guān)預(yù)防各種災(zāi)害、減少患者數(shù)量、減輕損傷嚴(yán)重程度、加快患者后送速度和提高醫(yī)療能力等中西醫(yī)結(jié)合方面的技術(shù)。研究和改進(jìn)預(yù)測(cè)各種災(zāi)害傷患者類型、數(shù)量和分布的模型,為制定衛(wèi)生計(jì)劃提供依據(jù),預(yù)測(cè)患者治療和后送需求、后勤保障需求、醫(yī)療救護(hù)隊(duì)展開的范圍、作業(yè)環(huán)境和地理位置等。(3)研發(fā)小型和高機(jī)動(dòng)性的后送搶救工具、急救設(shè)備,建立和完善流動(dòng)的便攜式ICU病房等。這些設(shè)備應(yīng)具備最先進(jìn)、重量輕、可在各種后送平臺(tái)上展開、模塊化、標(biāo)準(zhǔn)化等特點(diǎn),以便于快速交換、快速補(bǔ)給、快速維修和共同訓(xùn)練等?？蓪⒕让缘奶幚砬耙频綖?zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng),對(duì)降低重大災(zāi)害事故和局部戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員的傷殘率和死亡率也具有重要的意義。(4)開展各種災(zāi)害造成人體損傷與康復(fù)相關(guān)的基礎(chǔ)研究(如機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)、各種災(zāi)害傷情嚴(yán)重度評(píng)估、多器官功能障礙綜合征的機(jī)制和防治、創(chuàng)傷預(yù)防、創(chuàng)傷細(xì)胞分子生物學(xué)、創(chuàng)傷修復(fù)分子生物學(xué)機(jī)制及組織工程學(xué)研究、機(jī)體功能康復(fù)和心理創(chuàng)傷康復(fù)。和災(zāi)害流行病學(xué)的研究,此類研究必將有力地推動(dòng)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的不斷創(chuàng)新、發(fā)展與完善[27]。(5)創(chuàng)建高效運(yùn)行的信息化災(zāi)害醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)體系。保證醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)絡(luò)、通訊網(wǎng)絡(luò)和交通網(wǎng)絡(luò)的高效運(yùn)行,提高在實(shí)際抗災(zāi)中醫(yī)學(xué)科學(xué)新技術(shù)的含量。(6)建立災(zāi)害事故救援組織指揮中心。災(zāi)害醫(yī)學(xué)中的組織指揮是一個(gè)完整的系統(tǒng)工程,必需加強(qiáng)應(yīng)急救援衛(wèi)勤的組織指揮建設(shè),由強(qiáng)有力的指揮機(jī)關(guān)來負(fù)責(zé)應(yīng)急救援及搶救的總指揮,不斷加強(qiáng)并完善臨時(shí)醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng),這是保證救援成功的關(guān)鍵[28-29]。(7)建立批量災(zāi)害傷員分類系統(tǒng)。建立一支高素質(zhì)的搶救隊(duì)伍,訓(xùn)練一批自救互救骨干,加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)救治、加快傷員后送,盡可能縮短傷患者后得到手術(shù)治療的時(shí)間。強(qiáng)調(diào)提高基礎(chǔ)治療技術(shù)是批量災(zāi)害傷傷員救治最重要的問題。(8)醫(yī)療衛(wèi)生部門及有關(guān)災(zāi)害醫(yī)學(xué)部門日常應(yīng)急救援準(zhǔn)備。隨時(shí)準(zhǔn)備展開各類突發(fā)事件應(yīng)對(duì)和傷員救治,圓滿完成衛(wèi)勤保障任務(wù)。①救治理論準(zhǔn)備。②組織準(zhǔn)備。③人才準(zhǔn)備。④裝備準(zhǔn)備。(9)合理、科學(xué)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)救治原則的制定和完善。災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)救援有別于一般院外急救和院內(nèi)搶救,合理而科學(xué)的救治原則將指導(dǎo)救援工作順利展開,并充分合理利用有限的醫(yī)療資源。如嚴(yán)重災(zāi)害傷患者往往需要及時(shí)手術(shù)治療,在有條件的醫(yī)院處理嚴(yán)重災(zāi)害傷患者時(shí)應(yīng)在急診科就地進(jìn)行手術(shù)；事故現(xiàn)場(chǎng)救援處理要突出“快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效”等。(10)對(duì)公眾心理危害的防治和對(duì)致傷患者造成遠(yuǎn)期效應(yīng)的重視[30-32]。突發(fā)災(zāi)害事件的強(qiáng)烈刺激可使人失去常態(tài),表現(xiàn)出恐懼感和對(duì)謠言的輕信等,給患者和公眾造成的精神創(chuàng)傷是明顯的[33-34]。自1991年海灣戰(zhàn)爭(zhēng)以后,海灣戰(zhàn)爭(zhēng)綜合征[35]已受到越來越多的關(guān)注,不僅提示搶救治療必須越快、越早、越好,同時(shí)還應(yīng)在整體治療時(shí),對(duì)災(zāi)害事件致傷患者可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期效應(yīng)兼顧并治,在可能的條件下進(jìn)行預(yù)防[36-38]。(11)對(duì)歷次事件及時(shí)、準(zhǔn)確的總結(jié)分析。總結(jié)歷次災(zāi)害事件中暴露出來的問題,針對(duì)性加以改革和改組。大力開展對(duì)災(zāi)害的防治研究,更進(jìn)一步提高對(duì)各類災(zāi)害及突發(fā)事件應(yīng)急能力,保障在災(zāi)害條件下人民群眾的身體健康和生命安全,努力降低災(zāi)害傷的發(fā)生率、傷殘率和病死率。

4.目前我國(guó)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救存在的問題：隨著國(guó)內(nèi)外災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救的飛速發(fā)展,我國(guó)的一些大城市也相繼建立了急救醫(yī)療中心(站),一些大型綜合醫(yī)院開設(shè)外科急診及創(chuàng)傷救治專業(yè)組,大大提升了對(duì)于重癥創(chuàng)傷患者的救治水平。但臨床搶救和治療環(huán)節(jié)尚不規(guī)范,體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、院內(nèi)搶救和護(hù)理、手術(shù)方式選擇、腦保護(hù)藥物使用、神經(jīng)康復(fù)治療等環(huán)節(jié)中存在較多不合理性和盲目性。(1)時(shí)間是挽救重度創(chuàng)傷患者最關(guān)鍵的因素[39]。目前我國(guó)的急救網(wǎng)絡(luò)尚不健全,從撥打電話、發(fā)出呼救信號(hào)到患者獲得確定性救治的時(shí)間普遍在1.0～1.5 h,在一些農(nóng)村地區(qū)的時(shí)間還要更長(zhǎng)。(2)在一些國(guó)內(nèi)地區(qū),災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救仍停留于“搶了就送入大醫(yī)院”的層面,使患者獲得確定性治療的時(shí)間延長(zhǎng)。(3)我國(guó)對(duì)于普通民眾和救援人員的現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)培訓(xùn)的普及率偏低。(4)目前國(guó)內(nèi)大部分事故現(xiàn)場(chǎng)救援工作僅僅起到搬運(yùn)患者的作用。而有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,約50%的事故死亡者是喪命于事故現(xiàn)場(chǎng)的。因此我國(guó)事故現(xiàn)場(chǎng)急救的模式丞需改進(jìn)。

三、災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)自救、互救與衛(wèi)生應(yīng)急處置的基本原則[40]

(一)臨時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)小組

快速臨時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)小組統(tǒng)一指揮,加強(qiáng)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)一線救治,是保證搶救成功的關(guān)鍵措施之一。建立一支高素質(zhì)自救互救骨干的搶救隊(duì)伍,加快傷員后送,盡可能縮短傷后至搶救的時(shí)間,強(qiáng)調(diào)提高基本治療技術(shù)是提高災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)救治的最重要的問題。

(二)及時(shí)正確的呼救

當(dāng)緊急災(zāi)害事故發(fā)生時(shí),要采用靈敏的通訊設(shè)施,縮短呼救至得到有力搶救的時(shí)間,這是提高院外搶救成功率的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)盡快撥打急救電話“120”、“110”呼叫急救車。力求通過清晰簡(jiǎn)明的言語(yǔ)讓急救人員盡快了解事故現(xiàn)場(chǎng)人員的大概傷情,最重要的是要告知詳細(xì)地址。

(三)災(zāi)害事故 “第一目擊者”的現(xiàn)場(chǎng)救援

災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng),意外傷害、突發(fā)事件,一般都發(fā)生在動(dòng)蕩不安全的現(xiàn)場(chǎng),而專業(yè)人員到場(chǎng)需要十多分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間。因此,作為“第一目擊者”首先要評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)情況,注意安全,對(duì)傷員所處的狀態(tài)進(jìn)行判斷,分清傷情、病情的輕重緩急,不失時(shí)機(jī)地、盡可能地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù):迅速判斷致命傷；保持呼吸道通暢；維持循環(huán)穩(wěn)定；呼吸心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇。

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的目的是挽救生命,減輕傷殘。在生命得以挽救、傷病情的進(jìn)一步惡化得以遏制這一最重要、最基本的前提下,還要注意減少傷殘的發(fā)生和減輕患者病痛,對(duì)神志清醒者要注意做好心理護(hù)理,為日后傷員身心全面康復(fù)打下良好基礎(chǔ)?？傊?要記住現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的原則是:先救命,后治傷。

無論是在作業(yè)場(chǎng)所、家庭或在馬路等戶外,還是在情況復(fù)雜、危險(xiǎn)的事故現(xiàn)場(chǎng),當(dāng)發(fā)現(xiàn)危重傷員時(shí),“第一目擊者”對(duì)傷員的救護(hù)要做到:(1)保持鎮(zhèn)定,沉著大膽,細(xì)心負(fù)責(zé),理智科學(xué)的判斷。(2)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng),確保自身與傷員的安全。(3)分清輕重緩急,先救命,后治傷,果斷實(shí)施救護(hù)措施。(4)在可能的情況下,盡量采取措施減輕傷員的痛苦。(5)充分利用可支配的人力、物力協(xié)助救護(hù)。

(四)有條件時(shí)應(yīng)快速創(chuàng)建綠色搶救通道

人類現(xiàn)已步入了網(wǎng)絡(luò)信息化時(shí)代。因此,創(chuàng)建一條安全有效的綠色搶救通道十分重要,其內(nèi)容包括保證醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)絡(luò)通道、通訊網(wǎng)絡(luò)通道和交通網(wǎng)絡(luò)通道的高效運(yùn)行和無縫連接。

(五)明確搶險(xiǎn)救援原則

災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)的救治應(yīng)遵循先救命后治傷,先重傷后輕傷；醫(yī)護(hù)人員以救為主,其他人員以搶為主；先搶后救,搶中有救,盡快脫離事故現(xiàn)場(chǎng)的救援原則。在事故的搶救中救援人員常被輕傷員喊叫所迷惑,而危重傷員在最后被搶出時(shí)則已處在奄奄一息狀態(tài),或已經(jīng)喪命,因此必須遵循先救命后治傷、先重傷后輕傷的搶救原則對(duì)患者進(jìn)行分類救治。為提高救援效率和醫(yī)療資源的合理利用率,現(xiàn)場(chǎng)各部門救援人員應(yīng)各負(fù)其責(zé),相互配合,以免延誤搶救時(shí)機(jī),通常先到現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該擔(dān)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)搶救的組織指揮。進(jìn)行一些特殊環(huán)境下的事故現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)(如飛機(jī)失火),為避免發(fā)生爆炸或有害氣體中毒等二次損傷,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行“先搶后救,搶中有救,盡快脫離事故現(xiàn)場(chǎng)”的救援。

(六)消除患者的精神創(chuàng)傷[41]

一切有生命威脅的刺激對(duì)人都能引起強(qiáng)烈的心理效應(yīng),進(jìn)而影響其行為[42]。災(zāi)害事件的強(qiáng)烈刺激,可使部分患者和群眾的精神難以適應(yīng)，出現(xiàn)所謂災(zāi)害綜合征而失去常態(tài)(表現(xiàn)為有恐懼感,很容易輕信謠言等)。災(zāi)害造成的精神創(chuàng)傷是明顯的[43-44],必須采取正確的應(yīng)對(duì)策略。對(duì)患者的救治除現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及早期治療外,及時(shí)后送傷員在某種程度上往往可能減輕這種精神上的創(chuàng)傷。

(七)臨時(shí)自制敷料用于包扎傷口

當(dāng)醫(yī)療物資補(bǔ)給困難或儲(chǔ)備不足時(shí),可用其他東西代替敷料和繃帶,如清潔的手帕(把未弄臟的一面翻出來,蓋在傷口上)、干凈紙巾(蓋在傷口上)或卷裝衛(wèi)生紙(撕下數(shù)層,折成紙墊蓋在傷口上)以及任何潔凈的物品(如圍巾、領(lǐng)帶或舊床單等)；如需較大的敷料,可用干凈的毛巾或枕巾代替。切勿把多毛多纖維的物品(如棉花)直接放在傷口上,以免纖維粘到傷口里。無論用什么東西做敷料,用于覆蓋傷口的一面絕不可被觸及,否則手指上的污物沾到傷口上,可能引起感染。

(八)嚴(yán)重?fù)p傷的處理[16,45-47]

1.出血:首要的方法是直接加壓,肢體可用止血帶。如果不能控制,立即快速后送是必要的。

2.腹部損傷:遇到車禍、刀傷或高處墜落傷,腹內(nèi)重要臟器均可能嚴(yán)重受損,傷口通?？汕宄梢?。若為縱向傷口,患者應(yīng)取平直仰臥位,雙腳用褥墊或衣物稍微墊高；若為橫向傷口,患者應(yīng)仰臥后膝部彎曲,頭和肩部墊高。這兩種臥式均有助于傷口閉合。輕輕解開或剪開傷口周圍的衣服時(shí),施救者應(yīng)避免向傷口方向咳嗽、打噴嚏或喘氣,以免造成傷口感染。

3.腹腔臟器脫出:用浸濕紗布覆蓋,不要急于將其還納腹腔。

4.斷肢處理:在災(zāi)害事故中,處理肢體離斷患者時(shí),切勿試圖自行接駁斷肢(如用膠布把斷肢接上原位),這樣不但增加患者痛楚,還會(huì)加劇肌肉組織損壞,增加再植手術(shù)困難度。應(yīng)保持?jǐn)嘀蜏貭顟B(tài),如條件允許可用消毒干敷料包裹斷肢后放入干燥容器中或袋中扎緊,再放入另一容器中或袋中扎緊后放入冰中。注意不要將斷肢直接與冰或水接觸。急救車到來后送患者時(shí),將斷肢一并交給急救人員。

5.胸部開放損傷:用凡士林紗布包扎。如果發(fā)生張力性氣胸(頸靜脈怒張、紫紺、氣管移位、一側(cè)呼吸音消失、血壓下降、呼吸困難)，應(yīng)去除包扎,讓空氣排出后重新包扎。

6.連枷胸:連枷胸時(shí)用手或枕頭固定受傷區(qū)域。如果呼吸狀況惡化或加壓不能減輕疼痛則去除加壓。如有需要可給予輔助呼吸。

7.物品穿入身體:穿入的物品影響心肺復(fù)蘇或氣道的情況下才可去除。

8.急性窒息性氣體中毒[47-50]:窒息性氣體引起急性中毒的共同特點(diǎn)是突發(fā)性、快速性和高度致命性。除一氧化碳在極高濃度下可于數(shù)分鐘、數(shù)十分鐘內(nèi)致人死亡外,氰化物氣體、硫化氫、氮?dú)?、二氧化碳在較高濃度下均可于數(shù)秒鐘內(nèi)使人發(fā)生“電擊樣”死亡。其機(jī)制一般認(rèn)為與急性反應(yīng)性喉痙攣、反應(yīng)性延髓中樞麻痹或呼吸中樞麻痹等有關(guān)。應(yīng)采取“一戴二隔三救出”及“六早”的急救措施[51]:“一戴”即施救者應(yīng)首先做好自身應(yīng)急防護(hù)；“二隔”即做好自身防護(hù)的施救者應(yīng)盡快隔絕毒氣繼續(xù)被中毒者吸入；“三救出”即搶救人員在“一戴、二隔”的基礎(chǔ)上,爭(zhēng)分奪秒地將中毒者輕移出毒源區(qū),進(jìn)一步作醫(yī)療急救。一般以2名施救人員搶救1名中毒者為宜,按照“六早方案”將中毒傷員轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處進(jìn)行搶救,即(1)早期現(xiàn)場(chǎng)處理。(2)早期吸氧。(3)“早期使用地塞米松和山莨菪堿”[52-54],劑量為山莨菪堿0.66 mg/kg,地塞米松0.66 mg/kg,q8h,連用2 d。(4)早期氣道濕化,對(duì)重度吸入中毒患者早期行氣管切開。(5)早期預(yù)防肺水腫的發(fā)生[55-57]。(6)早期進(jìn)行綜合治療是至關(guān)重要的。

9.化學(xué)毒劑傷[58]:及時(shí)注射解毒藥,進(jìn)行傷口洗消。

(九)維持呼吸道暢通

1.舌后墜:昏迷及舌后墜傷員應(yīng)將舌尖牽出固定于胸前,采取俯側(cè)臥位。

2.清理呼吸道:窒息傷員應(yīng)清理呼吸道,結(jié)合體外心臟按壓,行口對(duì)口人工呼吸。

(十)保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)

盡力保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng),設(shè)立救護(hù)區(qū)標(biāo)志,對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)傷情進(jìn)行評(píng)估,傷員評(píng)估分類并標(biāo)記。

四、災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用

災(zāi)害傷與成批傷患者的早期復(fù)蘇和有序、有效的救治可大大降低災(zāi)害對(duì)人的傷害以及死亡率和傷殘率[59]。一旦災(zāi)害降臨,為了達(dá)到最大的救災(zāi)效果,應(yīng)調(diào)動(dòng)現(xiàn)有的一切手段,采用合理而靈便的救災(zāi)措施和設(shè)備。研究災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置的關(guān)健技術(shù),是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的重大課題。

(一)建立應(yīng)急快捷急救綠色通道是降低災(zāi)害傷與成批傷患者死亡率和傷殘率的中心環(huán)節(jié)

救治災(zāi)害傷與成批傷患者需迅速成立各級(jí)指揮部,指定責(zé)任明確的各級(jí)指揮員[60]。災(zāi)害傷往往是來得突然,傷害的人群大,造成的損害重,在最短的時(shí)間內(nèi)形成一條應(yīng)急快捷急救綠色通道有利于挽救患者生命[61-63]。這不僅需要醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作者的快速應(yīng)急響應(yīng),還須有消防、公安、武警尤其是政府職能部門的快速應(yīng)急響應(yīng)。一切工作都必須服從救命,包括醫(yī)療隊(duì)快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)展開工作、道路和通訊暢通的保障、急救物資的快速整合等等。

(二)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援的有效組織指揮是救援有序有效的保證

災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)是混亂的而危險(xiǎn)的地方,未經(jīng)訓(xùn)練或沒有受到安全監(jiān)控者不應(yīng)冒險(xiǎn)進(jìn)入。在這一秩序混亂的狀況下,恢復(fù)秩序的目標(biāo)是搶救生命,降低或消除危險(xiǎn),最終消除混亂。消防與救援緊急服務(wù),警察和救護(hù)車服務(wù)應(yīng)在各自的組織和行業(yè)的范圍內(nèi)工作。災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)管理的最佳狀態(tài),是所有緊急服務(wù)部門在統(tǒng)一協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部的指揮下,緊張有序地做好各自的救援工作,如此才能達(dá)到最佳的救援效果?，F(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援總指揮應(yīng)該親臨一線現(xiàn)場(chǎng),靠前指揮,減少中間環(huán)節(jié),以提高決策效率、加快搶救進(jìn)程。此外,平時(shí)應(yīng)對(duì)各級(jí)指揮員進(jìn)行突發(fā)群體事件現(xiàn)場(chǎng)救援組織指揮培訓(xùn),提高他們的組織指揮能力和事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力,真正做到有備無患。

(三)災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)患者傷情快捷評(píng)估與分類是災(zāi)害傷有效救援的前提

1.災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)的傷情評(píng)估:一般來說,災(zāi)害可分成幾個(gè)不同的階段,而每一階段都應(yīng)有特殊的處理方法。按時(shí)間的先后可分為5期:(1)災(zāi)后數(shù)秒到數(shù)分鐘,對(duì)患者進(jìn)行最早的緊急處理,初步確定災(zāi)害的損傷程度。(2)災(zāi)后數(shù)分鐘到1 h,對(duì)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)作出詳細(xì)估計(jì),組織救災(zāi)、進(jìn)行復(fù)蘇救治。(3)災(zāi)后4～6 h,進(jìn)行決定性的傷口處理和血管外科處理,以保存肢體和組織并預(yù)防并發(fā)癥。(4)災(zāi)后1～5 d,精心處理危重患者,密切觀察病情變化,根據(jù)病情發(fā)展及時(shí)處理早期并發(fā)癥。(5)災(zāi)后2～7 d及以后,查明災(zāi)害引起的公共衛(wèi)生問題。

院前救援主要前3期的處理,其目的是使醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)能迅速明確患者應(yīng)優(yōu)先處理、次先處理、延期處理還是進(jìn)行針對(duì)瀕死傷員的處理,使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的緊急救護(hù)效能。

2.災(zāi)害傷與成批傷患者分類和處理原則[64-65]:(1)Ⅰ類患者:危重傷,需立即搶救,用紅色標(biāo)志帶；包括嚴(yán)重頭部傷,大出血,昏迷,各類休克,開放性或多發(fā)性骨折,嚴(yán)重?cái)D壓傷,內(nèi)臟損傷,大面積燒傷(30%以上),窒息性氣胸、頸、上頜和面部傷,嚴(yán)重?zé)熿F吸入(窒息)等。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明,休克、窒息、大出血和重要臟器損傷是傷員早期死亡的主要原因,要盡一切努力確保此類傷患得到優(yōu)先搶救,待傷情穩(wěn)定后優(yōu)先由救護(hù)車送至相應(yīng)醫(yī)院。(2)Ⅱ類患者:中重傷,允許暫緩搶救,用黃色標(biāo)志帶；包括非窒息性胸腔創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨閉合性骨折、小面積燒傷(30%以下)、無昏迷或休克的頭顱和軟組織傷等。(3)Ⅲ類患者:輕傷,用綠色標(biāo)志帶。(4)Ⅳ類患者:致命傷(死亡),用黑色標(biāo)志帶,按規(guī)定程序?qū)λ勒哌M(jìn)行處理。在空難中幸存而又未受傷的人員,由于已經(jīng)在瞬間受到生與死的考驗(yàn),通常其中一部分人員受到精神刺激,對(duì)這些人可不加標(biāo)記,但也要注意監(jiān)護(hù),給予妥當(dāng)安置。

3.醫(yī)療救援隊(duì)分組協(xié)作,各司其職:(1)檢傷分類組:主要負(fù)責(zé)對(duì)傷員進(jìn)行檢傷分類。(2)危重患者救治組：主要負(fù)責(zé)Ⅰ類傷員的救護(hù)。(3)患者后送組：負(fù)責(zé)Ⅱ類患者的后送工作。(4)診治組：負(fù)責(zé)Ⅲ類傷員的救護(hù)。(5)善后組：負(fù)責(zé)Ⅳ類患者的善后工作和其他后勤保障聯(lián)絡(luò)工作。在檢傷分類基礎(chǔ)上,陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作的醫(yī)務(wù)人員按照“先救命、后治病、先重后輕、先急后緩”的原則,立即救治紅色標(biāo)志患者,優(yōu)先救治黃色標(biāo)志患者,然后治療綠色標(biāo)志患者,危重癥患者必須在進(jìn)行必要的現(xiàn)場(chǎng)處置后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院。其他現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后服從“現(xiàn)場(chǎng)指揮醫(yī)療隊(duì)”的指揮,首先處理危重癥患者,然后將現(xiàn)場(chǎng)處理后的患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治,在起點(diǎn)至醫(yī)院的路上將患者情況立即向“120”指揮中心報(bào)告,直接(或由“120”指揮中心)通知醫(yī)院做好接收患者和再次出車的準(zhǔn)備。及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)信息反饋給市急救醫(yī)療指揮部,待市急救醫(yī)療指揮中心或市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)后,“現(xiàn)場(chǎng)指揮醫(yī)療隊(duì)”的醫(yī)師向其報(bào)告患者情況并移交指揮權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生救援現(xiàn)場(chǎng)指揮所的職責(zé)是:組織醫(yī)療衛(wèi)生救援隊(duì)伍赴現(xiàn)場(chǎng)開展緊急救援工作；根據(jù)救援需要,調(diào)集后續(xù)救援力量；確定收治傷病人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu),安排重癥患者的轉(zhuǎn)送；做好現(xiàn)場(chǎng)信息收集,保證通信暢通,及時(shí)上報(bào)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生救援情況；協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好醫(yī)療衛(wèi)生救援保障工作。

4.應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)進(jìn)入災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng),面對(duì)成批傷患者時(shí)要及時(shí)實(shí)行分區(qū)救援:根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援需要將醫(yī)療救援區(qū)分為5個(gè)區(qū),分別由指定救援小組負(fù)責(zé)相應(yīng)處理[66]。(1)初檢分類區(qū):主要進(jìn)行檢傷分類,一般可在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。(2)危重癥患者處理區(qū):插紅色彩旗顯示,主要救治Ⅰ類患者。(3)傷員后送區(qū):插黃色彩旗顯示,主要為Ⅱ類患者后送等待轉(zhuǎn)運(yùn)和救護(hù)車待命的地點(diǎn)。(4)診治接收區(qū):插綠色彩旗顯示,主要對(duì)Ⅲ類患者進(jìn)行診治。(5)臨時(shí)停尸站:插黑色旗顯示,為Ⅳ類患者善后地點(diǎn)。

(四)現(xiàn)場(chǎng)組成聯(lián)合救險(xiǎn)組及專家支援平臺(tái)十分重要

突發(fā)群體事件的原因是多種多樣的,并不僅僅限于疾病,因此，“120”院前急救醫(yī)師有時(shí)無法單獨(dú)完成現(xiàn)場(chǎng)救援任務(wù),此時(shí)各部門專家應(yīng)該組成聯(lián)合救援組(如根據(jù)不同情況可組成公安人員、消防人員、化學(xué)專家與急救醫(yī)師的救援組),共同進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。這樣可以互利互乘,即保障自己安全,又提高救援效率。另外，專家的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和智慧往往能夠在突發(fā)群體事件現(xiàn)場(chǎng)救援中發(fā)揮非常重要的作用。因此,在特殊情況導(dǎo)致的突發(fā)群體事件的現(xiàn)場(chǎng)救援中,120院前急救部門應(yīng)及時(shí)求助于相關(guān)部門專家(如氣象專家、消防專家、傳染病專家、相關(guān)化學(xué)品專家、放射性物質(zhì)傷害專家等),充分利用和發(fā)揮專家的智慧、專長(zhǎng)和作用。專家預(yù)案應(yīng)提前制定：建立專家?guī)?其內(nèi)容和對(duì)象應(yīng)囊括所有與突發(fā)群體事件相關(guān)重要領(lǐng)域的一流專家；提前與他們建立某種形式的關(guān)系,明確其責(zé)任和義務(wù)；保持和更新他們的聯(lián)系方式和通訊方法,以便事件發(fā)生后能夠及時(shí)得到這些智囊的幫助。

(五)災(zāi)害傷與成批傷傷員的現(xiàn)場(chǎng)急救新技術(shù)新療法的應(yīng)用

1.“流動(dòng)便攜式ICU”急救車:在“流動(dòng)便攜式ICU”急救車上增加了救命性的手術(shù)功能及可移動(dòng)的自動(dòng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)功能,將救命性的處理等延伸到事故現(xiàn)場(chǎng)[67],即使在城市交通阻塞的情況下,危重癥患者也能在車上得到有效的救治。在多次突發(fā)性群體性事故中均發(fā)揮了重要的作用,可明顯降低災(zāi)害傷與成批傷患者的死亡率及傷殘率[68]。

2.“信息化、網(wǎng)絡(luò)化、整體化現(xiàn)場(chǎng)救治”新模式:信息化、網(wǎng)絡(luò)化、整體化,環(huán)環(huán)相扣、無縫隙連接的現(xiàn)場(chǎng)救治新模式,能整體提高地方政府應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)救援能力,大大縮短患者獲得確定性治療的時(shí)間,確保突發(fā)事件意外情況下群體傷員的安全。如：對(duì)于災(zāi)害傷與成批傷患者現(xiàn)場(chǎng)急救來講,創(chuàng)建安全有效的綠色搶救通道十分重要；廣泛利用先進(jìn)交通工具,使救治過程信息化、網(wǎng)絡(luò)化以達(dá)到迅速救援；流動(dòng)便攜式ICU病房能將救命性處理延伸到事故現(xiàn)場(chǎng),降低危重癥患者的死亡率及傷殘率,為災(zāi)害事故中傷員現(xiàn)場(chǎng)救治提供新模式和新理論；ZX120急救信息預(yù)告急診室無線聯(lián)網(wǎng)終端系統(tǒng),可以覆蓋農(nóng)村基層,真正實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救的無縫銜接,使得急診綠色通道更加暢通,患者得到更加快速、有效地救治,做到了信息化、網(wǎng)絡(luò)化救治。在院內(nèi)采用急診醫(yī)學(xué)系統(tǒng)、損傷控制外科治療和整體監(jiān)護(hù)治療等對(duì)危重病傷員進(jìn)行整體化治療,該整體化治療模式將急救、手術(shù)、ICU融合為一體,從接診危重癥患者即開始急救,同時(shí)予以監(jiān)護(hù)和術(shù)前準(zhǔn)備,快速進(jìn)行有效復(fù)蘇和檢查,立即進(jìn)行確定性手術(shù),全程進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)治療。特重癥傷員的全部救治過程均在急救部完成,這是一種快速、高效、新穎的現(xiàn)場(chǎng)急救模式。

3.便攜式鄉(xiāng)村醫(yī)師急救包、急救箱:根據(jù)農(nóng)村可能出現(xiàn)的各種危及生命的意外傷害,為其現(xiàn)場(chǎng)急救研制的“便攜式鄉(xiāng)村醫(yī)師急救包”采用防水拉鏈和防水迷彩布制作,重4 kg,內(nèi)部有多個(gè)分袋；分別裝有急救器材和藥品。藥品用藥盒固定,有標(biāo)簽。背帶質(zhì)量承受能力可靠,接口牢固。水中漂浮30 min,內(nèi)部無明顯滲漏水。包內(nèi)配備了50類藥品及20套器材,基本能滿足急救應(yīng)急的需要。本包有機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、速度快等優(yōu)點(diǎn),在草原、沙漠、復(fù)雜地形條件下都可實(shí)施救護(hù)。這對(duì)農(nóng)村危重傷傷員實(shí)施快速醫(yī)療救護(hù)十分有利。

4.便攜式瞬鋒急救切割器:其應(yīng)用價(jià)值在“4·20”雅安大地震大批傷員檢傷驗(yàn)傷救治中得到了實(shí)際驗(yàn)證,并獲國(guó)家實(shí)用專利(ZL 2011 2 0198164·1)和國(guó)家醫(yī)療器械注冊(cè)證,在救治災(zāi)害傷與成批傷患者時(shí)可發(fā)揮重要作用。

5.柴黃參祛毒固本新藥:臨床研究證實(shí)[69-70],該專利中藥組合方劑(ZL 2011 1 067186·8)有表里雙解、氣血同治、清熱解毒、扶正固本的雙向調(diào)節(jié)作用,具有較強(qiáng)的抗菌、抗病毒等作用,還具有較好的臟器保護(hù)作用,能夠縮短災(zāi)害傷與成批傷患者的抗生素使用時(shí)間及痊愈病程。

6.維生素B6聯(lián)用豐諾安新療法[71-72]:在綜合治療基礎(chǔ)上采用該新療法救治災(zāi)害傷與成批傷患者效果明顯,是一種簡(jiǎn)便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、有效的國(guó)內(nèi)外具有獨(dú)創(chuàng)性及唯一性的治療方案[73-74],并已獲國(guó)家授權(quán)發(fā)明專利(ZL 2010 1 0248451·9)。其具體實(shí)施方案[75]:(1)重癥災(zāi)害傷與成批傷患者：豐諾安500 mL,靜脈滴注,1次/d；0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g,靜脈滴注,2次/d；連續(xù)使用直至病情控制。(2)中度災(zāi)害傷與成批傷患者：豐諾安500 mL,靜脈滴注,1次/d；0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g,靜脈滴注,1次/d；連續(xù)使用直至病情控制。(3)輕度災(zāi)害傷與成批傷患者：豐諾安500 mL,靜脈滴注,1次/d；0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B63 g+維生素C 2 g ,靜脈滴注,1次/d；連續(xù)使用直至病情控制。

輕中重度在急診室以損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score,ISS)進(jìn)行評(píng)估:9～15分為輕度患者,16～25分為中度患者,>26分為重度患者。入院后進(jìn)行APACHE評(píng)分。

五、結(jié)語(yǔ)

本專家共識(shí)的制定是基于目前對(duì)“災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)急救與衛(wèi)生應(yīng)急處置”的理解并參考與現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)完成的。而實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)救治環(huán)境和臨床治療方法均比較復(fù)雜,遵循專家共識(shí)能夠改善災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)危重和批量傷員的救治效果。但需要注意的是,本專家共識(shí)不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實(shí)踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救、診斷和治療。

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音為序):

白俊清，卞曉星，崔 彥，曹 佳，曹廣文，常李榮，陳 東，陳 力，陳建榮，陳 彥，陳浩波，楚 鷹，都定元，董謝平，付 研，付守芝，顧建文，關(guān)永東，何春來，何 梅，何 東，何忠杰，黃 毅，黃彤舸，黃琴梅，黃文杰，胡培陽(yáng)，何清源，花海明，姜成華，菅向東，景懷琦，賈群林，蔣龍?jiān)?，劉明華，劉 寧，劉保池，劉國(guó)棟，劉 斌，劉志禮，李奇林，李 靜，李 瑛，李國(guó)民，李小兵，林紹彬，林涌超，廖皓磊，路小光，梁華平，黎清成，米玉紅，秦國(guó)良，芮慶林，史 紅，申 捷，孫志輝，司少艷，譚杜勛，武巧元，衛(wèi)俊才，王立祥，王 彬，王 祉，武王福，利王醒，許 鐵，徐春生，徐燕杰，夏錫儀，肖烈輝，岳茂興，陰赪宏，尹志勇，楊曉峰，楊曉蘭，姚元章，岳 健，燕重遠(yuǎn)，周培根，周飛虎，張海濤，張 謙，張成崗，張文武，張 紅，張 泓，張超先，張勁松，張福林，張思森，張?jiān)谄洌w朝陽(yáng)，趙 楓，趙自更，趙容順，周 寧，鄒小明，鄭道新，朱曉瓞

執(zhí)筆人:岳茂興(100101 北京,解放軍第三〇六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心)；王立祥(100039 北京,武警總醫(yī)院急診科)；李奇林(510282 廣州,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科)；梁華平(400042 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所,創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)；曹佳(400038 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院毒理學(xué)研究所)

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.01.001

國(guó)家科技部重大支撐項(xiàng)目(2014BAL05B06)；中國(guó)工程院重大咨詢項(xiàng)目(200205)；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(“973”計(jì)劃)項(xiàng)目(2005CB522602)；全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十·五”重大計(jì)劃指令性項(xiàng)目(010L15)；江蘇省衛(wèi)生廳社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(Z201013)；第三軍醫(yī)大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題(SKLKF201312)；常州市基礎(chǔ)應(yīng)用研究項(xiàng)目(CS20121003)

岳茂興，Email:13616115128@163.com

2017-1-12)

(本文編輯:楚鷹)