許式恒 胡培陽(yáng)

·綜述·

創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛管理的研究進(jìn)展

許式恒 胡培陽(yáng)

交通事故傷、高處墜落傷及橋梁、隧道坍塌壓砸傷等高能量損傷時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率居高不下[1-2]。此外，近年來(lái)世界上各類突發(fā)自然災(zāi)害及事故的不斷發(fā)生使得創(chuàng)傷已成為“世界的第一公害”。隨著急救流程的完善和救治理念的更新與統(tǒng)一，創(chuàng)傷早期死亡率得到有效控制，但由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛措施引起如顱腦外傷、胸腹聯(lián)合傷等嚴(yán)重傷情的掩蓋和鎮(zhèn)痛藥物引起的呼吸抑制等相關(guān)副作用，創(chuàng)傷患者的早期疼痛治療并沒(méi)有得到很好控制。如何在創(chuàng)傷的早期進(jìn)行及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛管理依舊是一個(gè)值得深入探討的課題。

一、創(chuàng)傷疼痛的流行病學(xué)

為了最大限度地減輕創(chuàng)傷患者的疼痛和心理傷害體驗(yàn)，鎮(zhèn)痛治療已被2004年《世界衛(wèi)生組織創(chuàng)傷救治指南》明確列為創(chuàng)傷救治的三大主要目標(biāo)之一。發(fā)達(dá)國(guó)家90%以上的創(chuàng)傷患者在院前急救到達(dá)急診科時(shí)就能獲得鎮(zhèn)痛治療，而國(guó)內(nèi)多數(shù)急診創(chuàng)傷患者即使在急診科的診療中，鎮(zhèn)痛治療仍被忽視。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，全球每年創(chuàng)傷的傷死人數(shù)在數(shù)千萬(wàn)人以上,其中大部分是死于嚴(yán)重創(chuàng)傷。即使在醫(yī)學(xué)及急救體系較完善及發(fā)達(dá)的美國(guó),創(chuàng)傷仍然是45歲以下人群的主要致死原因。而在我國(guó)，每年因創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)75萬(wàn),因創(chuàng)傷致殘的患者超過(guò)500萬(wàn),并且還在以每年約10萬(wàn)的人數(shù)增加。此外，每年僅因交通事故導(dǎo)致的死亡人數(shù)就超過(guò)25萬(wàn)人,并且是15～44歲年齡段人群首要的死亡原因[3]。

所有急性組織損傷都會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛，而疼痛的程度因傷者的個(gè)體生物學(xué)及社會(huì)學(xué)特征如年齡、性別、種族、職業(yè)、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、心理學(xué)狀態(tài)的差異及傷情而可能不同。外科手術(shù)后急性疼痛發(fā)生率及程度與手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度關(guān)系密切；外科手術(shù)后的慢性疼痛發(fā)生率為5%～85%，持續(xù)數(shù)周到數(shù)年。中國(guó)學(xué)者調(diào)查了2008年“5·12汶川大地震”中848例患者多種創(chuàng)傷后疼痛的特點(diǎn)，提示所有患者存在中到重度的急性創(chuàng)傷后疼痛，疼痛的程度與年齡、性別、職業(yè)、教育程度無(wú)關(guān)，而與傷情密切相關(guān)，伴隨骨折的多發(fā)傷者創(chuàng)傷后疼痛程度最為嚴(yán)重。國(guó)人外傷后慢性疼痛的發(fā)生率目前缺乏有效的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，美國(guó)一項(xiàng)戰(zhàn)傷研究提示可高達(dá)83%。鑒于創(chuàng)傷后慢性疼痛的發(fā)生與患者的個(gè)體生物學(xué)特征、創(chuàng)傷的本身及傷者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位等關(guān)系密切，由于外傷的這些特征比手術(shù)的創(chuàng)傷更為復(fù)雜多變，可以預(yù)料外傷者慢性疼痛的發(fā)生率更高，其程度可能也更重。

二、創(chuàng)傷疼痛的原因及其臨床危害

人的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官內(nèi)分布著許多以游離神經(jīng)末稍形式存在的傷害性感受器。當(dāng)機(jī)體組織受到創(chuàng)傷時(shí)，受損的細(xì)胞可釋放出內(nèi)源性致痛物質(zhì)包括K、H、5一羥色胺、緩激肽、前列腺素和P物質(zhì)等，激活或敏感化傷害性感受器，引起Aδ有髓鞘纖維和C類無(wú)髓鞘纖維神經(jīng)末稍產(chǎn)生動(dòng)作電位，傳人脊髓整合后進(jìn)人中樞，沿脊髓丘腦束和感覺(jué)投射系統(tǒng)到達(dá)大腦皮層，從而產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。

創(chuàng)傷疼痛大多是急性中重度疼痛，屬傷害性疼痛，是由較短時(shí)間內(nèi)作用于機(jī)體組織的傷害性刺激所引起。創(chuàng)傷疼痛會(huì)導(dǎo)致傷員的生理和心理功能異常，如劇烈的血壓波動(dòng)和脈博改變；呼吸加快、變淺，咳嗽無(wú)力；肢體扭曲顫抖、面部表情痛苦；體溫升高，出汗等。嚴(yán)重疼痛還會(huì)增強(qiáng)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而高氧耗、高代謝、免疫力下降則導(dǎo)致生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克而危及生命。同時(shí)，一般患者還會(huì)出現(xiàn)驚恐、焦慮、壓抑、緊張等情緒反應(yīng)。此外，嚴(yán)重疼痛或疼痛控制不良，可能導(dǎo)致疼痛慢性化。慢性、神經(jīng)病理性疼痛長(zhǎng)期、反復(fù)存在地引起患者不愉快的感覺(jué)體驗(yàn)，焦慮抑郁，影響睡眠，身體功能下降，家庭和社會(huì)功能下降，還會(huì)因治療疾病不能返回工作崗位導(dǎo)致收入減少、支出增加，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至一些患者因不能忍受長(zhǎng)期疼痛的折磨而失去生活的勇氣選擇結(jié)束生命。

三、創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛的意義

及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛能明顯緩解傷者的疼痛，減輕創(chuàng)傷對(duì)患者帶來(lái)的心理傷害；早期鎮(zhèn)痛可有效使患者骨折、脫位早期整復(fù)，利于臨時(shí)固定時(shí)患者能充分配合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高臨床救治的質(zhì)量。早期、有效的鎮(zhèn)痛可以有效調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體的高負(fù)荷狀態(tài)，改善機(jī)體修復(fù)能力，減少重要臟器并發(fā)癥，減輕局部腫脹情況，促進(jìn)早期功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[4-8]。

四、創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛管理方案

美國(guó)2013年的創(chuàng)傷院前鎮(zhèn)痛指南建議,在急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)期間即應(yīng)給創(chuàng)傷患者實(shí)施鎮(zhèn)痛,在鎮(zhèn)痛方案選擇前應(yīng)先快速判斷有無(wú)顱腦損傷或胸、腹部臟器損傷避免因鎮(zhèn)痛藥物的使用延誤救治而造成嚴(yán)重不良后果，同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛期間患者病情觀察和生命體征的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥和副作用。在鎮(zhèn)痛藥物的選擇和使用方法方面應(yīng)尋找鎮(zhèn)痛效果好、起效快、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響的藥物。同時(shí)強(qiáng)調(diào)三階梯、多模式和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等先進(jìn)鎮(zhèn)痛理念在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

1.三階梯鎮(zhèn)痛：世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)癌癥疼痛推薦三階梯療法，其原則為：(1)按藥效的強(qiáng)弱依階梯方式順序使用。(2)使用日服藥。(3)按時(shí)服藥。(4)用藥劑量個(gè)體化。(5)及時(shí)治療副反應(yīng)。第一階梯：非阿片類藥物，如非甾體抗炎藥NSAIDs；第二階梯：弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡。大量文獻(xiàn)也提示，三階梯鎮(zhèn)痛方案同樣適用于創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛，可以及時(shí)、有效地控制創(chuàng)傷患者的早期疼痛。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者建議在對(duì)創(chuàng)傷疼痛進(jìn)行藥物處理時(shí)，也應(yīng)遵循這一原則，按照疼痛評(píng)估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理，使得創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛治療更加安全、有效。

2.多模式鎮(zhèn)痛：從創(chuàng)傷疼痛發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，難以用某一簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛方案解決，需要采取多種模式聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行鎮(zhèn)痛。所謂多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同互補(bǔ)作用，利用其相加效應(yīng)(1+1>2)以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)降低藥物的相關(guān)不良作用，是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要發(fā)展方向。藥物的聯(lián)合方式主要是阿片類藥物和非阿片類藥物的聯(lián)合，如作用在外周局部創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)的NSAIDs類藥物、一些抗驚厥類藥物和作用在中樞的阿片類藥物，從而防止外周以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化。鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合主要有各種外周神經(jīng)沖動(dòng)向中樞傳遞的不同通路點(diǎn)進(jìn)行阻滯的聯(lián)合應(yīng)用。

即使是創(chuàng)傷局部的簡(jiǎn)單局部麻醉藥浸潤(rùn)阻滯也能收到意想不到的鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在假體安置完成，縫合關(guān)節(jié)囊前于關(guān)節(jié)囊周圍、切口周圍浸潤(rùn)注射局麻藥,發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，有效緩解手術(shù)后的早期活動(dòng)疼痛，減少患者對(duì)阿片類藥物的需求，利于老年患者術(shù)后早期康復(fù)。有大量研究[5-11]認(rèn)為，多模式鎮(zhèn)痛方案更適合嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛。

3.精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛：在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，集成不同學(xué)科(創(chuàng)傷、急診、麻醉、疼痛、重癥等)、不同隊(duì)伍(醫(yī)師、護(hù)士)，成立創(chuàng)傷疼痛管理小組，充分利用各個(gè)學(xué)科的特色和優(yōu)勢(shì)，針對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行詳細(xì)、充分的病情和疼痛評(píng)估，制定個(gè)體化診治和鎮(zhèn)痛管理方案，而非既往“普通”、“常規(guī)”或千篇一律的診治方案，以確保每位創(chuàng)傷患者得到個(gè)性化、一體化的診治和早期鎮(zhèn)痛管理。

麻醉科醫(yī)師由于擁有豐富的疼痛知識(shí)和臨床處理技能，可及時(shí)選用最佳鎮(zhèn)痛模式為創(chuàng)傷救治服務(wù)。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)是麻醉科醫(yī)師的特色，也是創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛的最有效方法之一。根據(jù)創(chuàng)傷疼痛部位采取阻滯所支配的相應(yīng)神經(jīng)，如果選擇恰當(dāng)，鎮(zhèn)痛效果會(huì)非常滿意，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的生命體征和內(nèi)環(huán)境干擾小，有利于患者早期活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。有研究報(bào)道，將持續(xù)硬膜外及椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折后鎮(zhèn)痛，患者舒適度大為提高，呼吸系統(tǒng)功能也得到改善，有利于患者的早期康復(fù)[12]。不僅如此，早期的神經(jīng)阻滯治療由于阻止了外周疼痛信息還能防止創(chuàng)傷后疼痛的慢性化，降低創(chuàng)傷后疼痛綜合征的發(fā)生率。特別是近幾年發(fā)展迅速的超聲引導(dǎo)技術(shù)使得神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)，許多研究[13-15]也充分顯示出超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用價(jià)值。

4.患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)技術(shù)在創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用：PCA是一種由醫(yī)護(hù)人員預(yù)先根據(jù)患者疼痛程度和身體情況設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)。患者佩帶輸液控制裝置，感覺(jué)疼痛時(shí)按壓PCA泵中的啟動(dòng)鍵，通過(guò)由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)靜脈注射設(shè)定劑量的藥物。其特點(diǎn)是在醫(yī)師設(shè)置的范圍內(nèi)，患者自己按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求。PCA是麻醉科管理外科患者術(shù)后疼痛非常有效的鎮(zhèn)痛管理方案，目前已用于分娩鎮(zhèn)痛、癌性疼痛、燒傷性疼痛的治療，內(nèi)科疼痛，創(chuàng)傷性疼痛，急性疼痛等方面廣泛應(yīng)用。

PCA非常適合創(chuàng)傷患者的早期鎮(zhèn)痛治療。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案比較，PCA有許多明顯的優(yōu)點(diǎn)[16,17]：(1)在鎮(zhèn)痛治療期間，鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度接近最低有效濃度，血藥濃度波動(dòng)小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用。(2)鎮(zhèn)痛效果好，特別是通過(guò)按壓“自控劑量”有效控制患者活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分。(3)PCA能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，真正做到按需、個(gè)性化給藥。(4)減少患者疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員處理的時(shí)間，提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的滿意率。(5)有效鎮(zhèn)痛，早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(6)減輕醫(yī)護(hù)人員處理疼痛所需的工作負(fù)擔(dān)。

總之，在創(chuàng)傷早期進(jìn)行及時(shí)、有效、完善的鎮(zhèn)痛管理不僅對(duì)傷員的后續(xù)治療、生理功能恢復(fù)和改善預(yù)后非常重要，也是人類文明進(jìn)步的一種象征，是創(chuàng)傷救治的重要發(fā)展方向之一。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.012

317299 臺(tái)州，浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科

胡培陽(yáng)，Email：hpy94@sina.com

2016-11-27)

徐冰心)

許式恒,胡培陽(yáng).創(chuàng)傷患者早期鎮(zhèn)痛管理的研究進(jìn)展[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(2):122-124.