郭同利 李光勤 王瀚

400016 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

頸部動(dòng)脈夾層的治療進(jìn)展

郭同利 李光勤 王瀚

頸部動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection,CAD)是指頸部動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變，主要為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissection,ICAD)和椎動(dòng)脈夾層(vertebral artery dissection,VAD)[1]。CAD占45歲以下缺血性腦卒中患者的10%～25%[2]。它是沒(méi)有傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的年輕缺血性腦卒中患者的一個(gè)重要和最常見(jiàn)的原因之一[3]。血栓可以在動(dòng)脈撕裂的地方形成，在夾層部位形成的血栓栓塞在腦卒中的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色[4]，其年發(fā)病率為2.6～3/10萬(wàn)人，然而其發(fā)病率可能被低估，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究并未納入無(wú)癥狀的患者[5-6]。在病因?qū)W上CAD分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性兩大類(lèi)，以前者常見(jiàn)。另外，CAD與遺傳、獲得性因素以及解剖學(xué)等多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。盡早的識(shí)別和診斷是避免并發(fā)癥及防止長(zhǎng)期殘疾的關(guān)鍵[6]。目前，對(duì)于優(yōu)先采用抗凝藥物治療還是抗血小板聚集藥物治療、溶栓治療的安全性、血管內(nèi)治療與手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及療效仍未定論。本研究重點(diǎn)就CAD的治療進(jìn)行綜述。

1 危險(xiǎn)因素

分為遺傳、解剖和獲得性因素[3]。

1.1 遺傳性因素

包括肌纖維性發(fā)育不良、Turner綜合征、緬克斯癥候群、動(dòng)脈囊性中層退化癥、馬方綜合征、成骨不全癥Ⅰ型、ehlers danlos綜合征Ⅳ型、彈性纖維性假黃瘤、多囊性腎病、威廉姆斯綜合征、遺傳性血色素沉著病、抗胰蛋白酶缺乏癥、677TT基因型的5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)、唐氏綜合征、腦底異常血管網(wǎng)病、ICAM(細(xì)胞間粘附分子)-1 E4690 K基因多態(tài)性等。

1.2 解剖和獲得性因素

包括劇烈咳嗽或打噴嚏、體育活動(dòng)(如舉重、高爾夫或網(wǎng)球)、頸椎按摩操作、鈍性或銳性頸部創(chuàng)傷、口咽部感染、高血壓病、非法藥物濫用、口服避孕藥、偏頭痛、主動(dòng)脈縮窄、醫(yī)源性(如外科介入術(shù)后)、Eagle綜合征、血管迂曲等。

2 臨床表現(xiàn)

取決于受累的動(dòng)脈和夾層所在的位置。

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層

ICAD是CAD最常見(jiàn)的類(lèi)型。ICAD患者可能有多種表現(xiàn)，Karacagil 等[7]認(rèn)為超過(guò)50%的患者不能通過(guò)臨床表現(xiàn)確診。以典型的單側(cè)頭部、面部或頸部疼痛、腦缺血和霍納氏綜合征的經(jīng)典三聯(lián)征發(fā)病者不到30%。此外，約5%的頸動(dòng)脈夾層無(wú)癥狀。疼痛癥狀出現(xiàn)早，中位時(shí)間為3～4 d，在不到10%的患者中疼痛是唯一的癥狀。ICAD最初通常表現(xiàn)為單側(cè)頭痛、頸部疼痛或面部疼痛，可影響到額顳或額頂區(qū)域可逐漸進(jìn)展為持續(xù)性頭痛，其程度及性質(zhì)在各患者間表現(xiàn)不同，從輕微頭痛到類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血似的爆裂樣頭痛都有報(bào)道，頭痛性質(zhì)多樣，有些甚至難以描述[6]；頸部疼痛一般位于同側(cè)ICAD前外側(cè)偏上的頸部區(qū)域，表現(xiàn)為眼交感神經(jīng)麻痹或顱神經(jīng)功能障礙者可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)。搏動(dòng)性耳鳴也有報(bào)道。視網(wǎng)膜缺血者可發(fā)生中心性視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞、眼動(dòng)脈閉塞和缺血性視神經(jīng)病變。40%的患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage SAH)，多因ICAD床突上段夾層動(dòng)脈瘤破裂所致。大腦半球缺血或發(fā)生TIA時(shí)可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙、同側(cè)偏盲和對(duì)側(cè)凝視麻痹等體征和癥狀，優(yōu)勢(shì)半球受損患者可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累表現(xiàn)為對(duì)側(cè)空間忽視、失用、疾病失認(rèn)、形體綜合不能[8-10]。患者發(fā)生腦卒中前可能存在為期數(shù)天的復(fù)發(fā)性神經(jīng)功能缺損短暫發(fā)作。

2.2 椎動(dòng)脈夾層

大約50%～60%的VAD患者出現(xiàn)后頸部和枕部疼痛[3]。其它癥狀包括眼球運(yùn)動(dòng)性麻痹、核間眼肌麻痹、眼球震顫、水平或垂直復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)。在累及椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段的患者中高達(dá)60%者發(fā)生SAH[3]。椎動(dòng)脈夾層各段血管發(fā)生缺血可能導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的缺血癥狀，如累及小腦后下動(dòng)脈的VAD患者中超過(guò)90%可致經(jīng)典的Wallenberg綜合征；V2、V3段上下頜支配區(qū)受累可致同側(cè)面部感覺(jué)的喪失、吞咽困難、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、眼球震顫、復(fù)視、霍納氏綜合征和腭肌肌陣攣；椎動(dòng)脈在C5～C6水平受累可致單側(cè)上肢無(wú)力或疼痛。另外，VAD者也可發(fā)生TIA，但較ICAD少[10]。

3 診 斷

CAD的臨床診斷通常比較困難，但提高診斷意識(shí)并輔以適當(dāng)成像技術(shù)可能有助于診斷[11]。數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)被認(rèn)為是診斷CAD 的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著近年來(lái)無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)的發(fā)展，超聲(US)、磁共振血管成像(MRA)、計(jì)算機(jī)斷層血管成像(CTA)等已逐漸替代了常規(guī)的動(dòng)脈X線攝影法(如DSA)，動(dòng)脈夾層的檢出率也較前提高。但是仍有部分患者未被診斷，無(wú)法診斷的原因有2個(gè)：一是成像質(zhì)量較差；二由于狹窄的動(dòng)脈沒(méi)有顯示清晰的夾層跡象，故常以動(dòng)脈粥樣硬化替代夾層的診斷。除此之外，粘附性血栓也成為替代診斷之一[12]。在許多情況下夾層患者經(jīng)復(fù)查后仍未確定夾層的診斷。因此，診斷意識(shí)以及正確地應(yīng)用成像技術(shù)是避免誤診漏診的關(guān)鍵。

4 治 療

治療的目的是使神經(jīng)功能缺陷的風(fēng)險(xiǎn)和程度最小化以及恢復(fù)腦部血液循環(huán)。CAD的管理策略包括抗血小板聚集治療、抗凝、溶栓以及外科或血管內(nèi)手術(shù)[11]。CAD可導(dǎo)致不同的臨床病變，包括腦神經(jīng)病變、急性缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血等治療方案依上述不同臨床病變而定[1]。

4.1 抗血栓治療

目前，CAD抗血栓治療主要有兩種方案，即抗凝治療和抗血小板聚集治療?？鼓委熞造o脈肝素治療加口服華法林治療為主，抗血小板聚集治療以單獨(dú)服用一種抗血小板聚集藥的單抗治療或聯(lián)合服用兩種抗血小板聚集藥物的雙抗治療為主。然而，針對(duì)有癥狀或無(wú)癥狀的CAD患者，預(yù)防隨后可能發(fā)生的缺血性腦卒中的最佳抗血栓策略一直存在爭(zhēng)議。2012年kennedy等[4]對(duì)大量非隨機(jī)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行的薈萃分析表明，抗凝治療和抗血小板聚集治療在腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面 其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 同時(shí)也沒(méi)有證據(jù)表明抗凝劑或者抗血小板聚集藥哪一種有更明顯的優(yōu)勢(shì)。2013年Sarikaya 等[13]進(jìn)行薈萃分析時(shí)也得出了類(lèi)似的結(jié)果，不同的是鑒于抗血小板聚集藥具有安全、使用方便、成本較低等優(yōu)勢(shì)，研究者認(rèn)為除非有更充分有力的大型隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果表明相反的觀點(diǎn)，否則抗血小板聚集藥應(yīng)優(yōu)先于抗凝劑作為CAD患者的一線治療。2015年Chowdhury等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)非隨機(jī)研究的薈萃分析也沒(méi)有關(guān)于兩者間有顯著差異的任何證據(jù)。而近期的一項(xiàng)CADISS 研究[12]納入了46個(gè)醫(yī)院的250例夾層患者，通過(guò)自動(dòng)電話隨機(jī)化服務(wù)隨機(jī)分配患者(1∶1)接受抗血小板聚集藥或抗凝藥治療(由當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)生決定)3個(gè)月。其主要終點(diǎn)事件為腦卒中或死亡。此項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，在預(yù)防癥狀性CAD患者的腦卒中和死亡方面抗血小板聚集和抗凝治療兩者療效沒(méi)有差異，并且2組發(fā)生的腦卒中事件均較少(抗血小板聚集組3例，抗凝組1例)，無(wú)患者死亡，抗凝組有1人發(fā)生非致命性SAH。由于發(fā)生的終點(diǎn)事件很少，因此終點(diǎn)事件的95%CI很大。因此，該研究存在一定的局限性，其隨訪時(shí)間較短(3個(gè)月)，對(duì)于遠(yuǎn)期療效并沒(méi)有明確的觀察，并且樣本量偏少，故不能就此判定兩種治療的差別。目前我們所面臨的問(wèn)題是關(guān)于上述兩種治療方案治療CAD 的療效及安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)太少。因此，尚沒(méi)有充分證據(jù)支持，我們應(yīng)該優(yōu)先選擇抗凝或抗血小板聚集藥來(lái)預(yù)防CAD所致的缺血性腦卒中。我們迫切需要通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步回答這個(gè)問(wèn)題。

4.2 溶栓治療

CAD以形成血管壁內(nèi)血腫為特征，靜脈內(nèi)溶栓治療(Intravenous thrombolysis,IVT)可促進(jìn)伴有動(dòng)脈血栓形成的CAD腦卒中血管的再通，但I(xiàn)VT可能加重壁內(nèi)血腫出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性惡化以及腦梗死進(jìn)展，因此IVT治療繼發(fā)于CAD的急性缺血性腦卒中存在爭(zhēng)議。2011年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，在180例接受急性再灌注治療(67%靜脈內(nèi) t-PA溶栓和33%動(dòng)脈內(nèi)溶栓)的繼發(fā)于CAD的急性缺血性腦卒中患者中其顱內(nèi)出血率、病死率或臨床結(jié)局與接受急性再灌注治療的非CAD患者比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，CAD相關(guān)腦卒中患者與其他原因所致腦卒中患者比較，前者行IVT后獲益較小。在一些病例系列研究和探索性臨床研究中IVT既不增加CAD患者的病死率，也不增加癥狀性出血或復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的病死率。因此，CAD相關(guān)腦卒中IVT的安全性與其他原因所致的腦卒中相似[16]。

4.3 血管內(nèi)治療

在大多數(shù)報(bào)道的病例中血管內(nèi)治療即血管成形術(shù)和支架植入術(shù)。在一篇關(guān)于顱外段ICAD和VAD的血管內(nèi)支架植入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中Pham等[17]匯總了140例(153支動(dòng)脈)顱外段ICAD患者，10例(12支動(dòng)脈)顱外段VAD患者，研究發(fā)現(xiàn)其血管內(nèi)支架植入成功率均較高(ICAD為99%，VAD為100%)。圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率在ICAD、VAD中分別為1.3%、0%。3例發(fā)生了頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞，1例發(fā)生椎動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。在平均隨訪時(shí)間17.7個(gè)月(1～72個(gè)月)期間，臨床并發(fā)癥的發(fā)生率在ICAD、VAD中分別為1.4%、0%。在所有報(bào)道的70%病例中選擇血管內(nèi)治療的原因多為血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定，伴或不伴有抗血栓藥物治療失敗或存在抗凝禁忌。另外，夾層動(dòng)脈瘤破裂也是支架植入的指征之一，但這種情況較少。因此，盡管血管內(nèi)治療似乎相對(duì)安全，但是否優(yōu)于單獨(dú)抗血栓治療仍不清楚。大多數(shù)研究者認(rèn)為，血管內(nèi)治療通常較適用于以下CAD患者：(1)抗血栓治療失敗，尤其當(dāng)病情快速惡化或即將發(fā)生腦梗死時(shí)；(2)夾層動(dòng)脈瘤破裂；(3)醫(yī)源性CAD[17-19]。

4.4 外科治療

目前，關(guān)于CAD外科手術(shù)治療的研究極少，大多數(shù)報(bào)道的CAD行手術(shù)治療者年齡都超過(guò)常見(jiàn)發(fā)病年齡10歲以上。一篇系統(tǒng)綜述中135例ICAD患者行外科手術(shù)治療，隨訪結(jié)束時(shí)10例(7.4%)患者死亡，7例(5.2%)殘疾，7例(5.2%)發(fā)生腦卒中，2例(1.5%)發(fā)生ICH[20]。由此看來(lái)，接受手術(shù)治療的患者的并發(fā)癥發(fā)生率似乎比接受抗血栓治療患者高。原因可能是由于治療效果或選擇偏倚：需手術(shù)治療的患者病情本就更嚴(yán)重；手術(shù)治療通常用于出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如發(fā)生嚴(yán)重的、復(fù)發(fā)性的癥狀性狹窄或栓塞。另外，CAD手術(shù)治療可能導(dǎo)致早期血管閉塞、腦卒中和顱神經(jīng)損傷。因此，手術(shù)治療僅選擇性地用于病變部位手術(shù)成功率較高、癥狀進(jìn)行性加重、支架植入困難者。

5 結(jié)束語(yǔ)

CAD是年輕人發(fā)生腦卒中的主要原因。中青年人出現(xiàn)腦缺血、SAH、頸部疼痛、顱神經(jīng)麻痹或霍納綜合征等癥狀和體征時(shí)，無(wú)論之前是否有過(guò)明顯的頸部創(chuàng)傷，都應(yīng)考慮到CAD的可能，并應(yīng)盡早檢查，避免并發(fā)癥和殘疾。在大多數(shù)情況下現(xiàn)代無(wú)創(chuàng)成像方法的廣泛使用避免了行DSA檢查。一旦確診夾層，應(yīng)在完善患者病史(包括創(chuàng)傷史、相關(guān)藥物服用史、家族史)以及體格檢查的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病因?qū)W中相關(guān)的遺傳學(xué)、代謝和解剖學(xué)的危險(xiǎn)因素，并應(yīng)盡早開(kāi)始缺血性腦卒中的預(yù)防，抗血小板聚集治療與抗凝治療一樣有效。本研究不認(rèn)為壁內(nèi)血腫形成是CAD相關(guān)的急性缺血性腦卒中患者不行IVT的原因。血管內(nèi)治療或外科治療在一些特殊情況下可作為藥物治療的一種補(bǔ)充，但其時(shí)機(jī)、療效需要繼續(xù)探索。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(8):644-651.

[2] Yesilot Barlas N,Putaala J,Waje-Andreassen U,et al.Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young aclults:the 15 cities young stroke study[J].European Journal of neurology,2013,20(11):1431-1439.

[3] Ortiz J,Ruland S.Cervicocerebral artery dissection[J].Curr Opin Cardiol,2015,30(6):603-610.

[4] Kennedy F,Lanfranconi S,Hicks C,et al.Antiplatelets vs anticoagulation for dissection CADISS nonrandomized arm and meta-analysis[J].Neurology,2012,79(7):686-689.

[5] Hassan AE,Jadhav V,Zacharatos HA,et al.Determinants of neurologic deterioration and Stroke-Free survival after spontaneous cervicocranial dissections: a multicenter study[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases,2013,22(4):389-396.

[6] Yesilot BN,Putaala J,Wajeandreassen U,et al.Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young adults:the 15 cities young stroke study[J].European Journal of Neurology,2013,20(11):1431-1439.

[7] Karacagil S,H rdemark HG,Bergqvist D.Spontaneous internal carotid artery dissection.Review[J].Int Angiol,1997,15(4):291-294.

[8] Biller.Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association (vol 45,pg 3155,2014)[J].Stroke,2016,47(11):E261.

[9] Bejot Y,Daubail B,Debette S,et al.Incidence and outcome of cerebrovascular events related to cervical artery dissection: the Dijon Stroke Registry[J].International Journal of Stroke,2014,9(7):879-882.

[10] Nouh A,Remke J,Ruland S.Ischemic posterior circulation stroke: a review of anatomy,clinical presentations,diagnosis,and current management[J].Front Neurol,2014,5:30-30.

[11] Mohan IV.Current optimal assessment and management of carotid and vertebral spontaneous and traumatic dissection[J].Angiology,2014,65(4):274-283.

[12] Markus HS,Hayter E,Levi C,et al.Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial[J].Lancet Neurol,2015,14(4):361-367.

[13] Sarikaya H,Da Costa BR,Baumgartner RW,et al.Antiplatelets versus Anticoagulants for the Treatment of Cervical Artery Dissection: Bayesian Meta-Analysis[J].PLoS One,2013,8(9):1123-1126.

[14] Chowdhury MM,Sabbagh CN,Jackson D,et al.Antithrombotic treatment for acute extracranial carotid artery dissections: a Meta-Analysis[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,2015,50(2):148-156.

[15] Zinkstok SM,Vergouwen MD,Engelter ST,et al.Safety and functional outcome of thrombolysis in Dissection-Related ischemic stroke a Meta-Analysis of individual patient data[J].Stroke,2011,42(9):U235-2515.

[16] Engelter ST,Traenka C,Von Hessling A,et al.Diagnosis and treatment of cervical artery dissection[J].Neurol Clin,2015,33(2):421.

[17] Pham MH,Rahme RJ,Arnaout O,et al.Endovascular stenting of extracranial carotid and vertebral artery dissections: a systematic review of the literature[J].Neurosurgery,2011,68(4):856-866; discussion 866.

[18] Rahme RJ,Aoun SG,Mcclendon J,et al.Spontaneous cervical and cerebral arterial dissections diagnosis and management[J].Neuroimaging Clin N Am,2013,23(4):661.

[19] Ahlhelm F,Benz RM,Ulmer S,et al.Endovascular treatment of cervical artery dissection:ten case reports and review of the literature[J].Interv Neurol,2013,1(3/4):143-150.

[20] Lyrer P,Engelter S.Antithrombotic drugs for carotid artery dissection[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,35(3):CD000255.

R543.5

A

1007-0478(2017)05-0475-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.027

(2016-11-30收稿)