周躍江，包洪衛(wèi)，程彥驍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇 靖江 214500)

第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療成人輕中度足母外翻

周躍江，包洪衛(wèi)，程彥驍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇 靖江 214500)

目的 探討第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療成人輕中度足母外翻的療效。方法 選取2010年1月至2014年12月采用第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療的成人輕中度足母外翻病例18 例30 足，手術(shù)前后均攝X片，通過美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)Maryland足功能評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評定。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時間10～54個月，平均32個月。根據(jù)AOFAS Maryland足功能評分，優(yōu)16 例28 足，良2 例2 足，優(yōu)良率為100%。并發(fā)足母趾內(nèi)側(cè)麻木1 例，為皮神經(jīng)損傷所致。所有病例均未發(fā)生切口感染及跖骨頭壞死。結(jié)論 第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)是治療輕中度足母外翻理想的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

捆綁術(shù)；足母外翻；跖骨頭；輕中度

足母外翻是足部的常見畸形，隨年齡增加，患病率有增多的趨勢，女性多發(fā)，男女比為1︰15～1︰19[1]。足母外翻除影響患者的足部美觀外，還會給患者在生活上帶來痛苦，如行走時足部疼痛，無合適的鞋子可穿等。我科自2010年1月至2014年12月，采用第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療輕中度足母外翻患者18 例30 足，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月采用第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療的成人輕中度足母外翻病例18 例30 足，所有病例均為女性；年齡29～65歲，平均46歲；病程6～34年，平均19年。術(shù)前和術(shù)后均攝足負(fù)重位X線片，測量足母外翻角(hallus valgus angle，HVA)、第1、2跖骨角(inter-Metatarsal angle，IMA)、趾間角(interphalangeal angle，IPA)、近側(cè)關(guān)節(jié)固定角(proximal articular set angle，PASA)和遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角(distal articular set angle，DASA)。曲家富等[2]認(rèn)為，HVA和IMA是足母外翻重要的測量指標(biāo)。根據(jù)邱貴興[3]的足母外翻嚴(yán)重程度分類，輕度(HVA 15°～30°)2足，中度(HVA 30°～40°)28足。所有患者均存在足母囊炎，合并第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位。合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用腰麻，在氣囊止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。在第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)稍偏前作皮膚縱切口，長約3 cm，暴露足母囊，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)趾背支，將足母囊和關(guān)節(jié)囊作一舌形瓣，蒂部位于遠(yuǎn)側(cè)，舌形瓣長約20 mm，寬約5 mm，將瓣向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)并削薄，以骨刀或咬骨鉗去除第1跖骨頭部增生的骨贅，骨贅切除范圍以跖骨頭部內(nèi)側(cè)和近端平齊即可。在足背第1趾蹼近側(cè)約1.5 cm第1、2跖骨頭間作皮膚縱切口，長約3 cm，顯露第1、2跖骨相對部分，注意保護(hù)腓深神經(jīng)在第1、2跖骨間的終支以及第1、2跖骨間的血管和足母短伸肌，切斷足母收肌橫頭和斜頭，切除外側(cè)籽骨。距跖骨頭關(guān)節(jié)面約1 cm處以直徑為1.5 mm的克氏針在第1、2跖骨上各鉆一孔，第1跖骨上孔的方向?yàn)閮?nèi)上斜向外下，第2跖骨上孔的方向?yàn)橥馍闲毕騼?nèi)下，確保所鉆的孔在橫截面上位于跖骨的中間，按照相同方法，在第1、2跖骨上已鉆孔的近端約1 cm處再分別鉆一類似的孔。在第1、2跖骨相對應(yīng)的遠(yuǎn)端和近端孔內(nèi)分別穿入1根2號不可吸收縫線，將第1、2跖骨相對擠壓狀態(tài)下分別結(jié)扎2根縫線。生理鹽水沖洗切口，縫合切開的足母囊和關(guān)節(jié)囊，將削薄的舌形瓣覆蓋后加強(qiáng)縫合，縫合切口，此時可見足母外翻得到矯正。以彈性自粘繃帶纏繞足部，固定3～4周，解除繃帶后進(jìn)行患肢功能鍛練。

2 結(jié) 果

根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)Maryland足功能評分系統(tǒng)確定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：完全糾正畸形，外形正常，患者不再疼痛，行走沒有障礙，穿鞋沒有任何的限制；良：顯著糾正畸形，外形比較正常，基本不再疼痛，行走沒有障礙；差：畸形仍然存在，較手術(shù)前沒有明顯的矯正，患者穿鞋及走路時仍然感到疼痛。

所有患者均得到隨訪，隨訪時間10～54個月，平均32個月。優(yōu)16 例28 足，良2 例2 足，優(yōu)良率100%。術(shù)前、術(shù)后負(fù)重位X線片檢查，HVA術(shù)前平均(32.2±1.1)°，術(shù)后平均(15.9±0.9)°，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IMA術(shù)前平均(17.2±0.8)°，術(shù)后平均(7.5±0.7)°，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)足母趾內(nèi)側(cè)麻木1例，為皮神經(jīng)損傷所致。所有病例均未發(fā)生切口感染及跖骨頭壞死。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前足部正位X線片示HVA 31°、IMA 15° 圖2 術(shù)后足部正位X線片示HVA 7°、IMA 8°

3 討 論

大多數(shù)足母外翻患者足部除畸形外無明顯疼痛癥狀，有的家族中有多人有這種畸形，沒有認(rèn)識到這種畸形也是一種病，只有當(dāng)足母囊發(fā)炎出現(xiàn)疼痛癥狀時才會就診。足母外翻的發(fā)生發(fā)展與先天性因素和后天性因素具有密切的相關(guān)性，其中遺傳因素最為明確，調(diào)查顯示50%～90%的患者有家族遺傳史，為常染色體顯性遺傳[4]。孫青剛等[1]對足母外翻畸形的治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，將足母外翻的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。其中手術(shù)治療又分軟組織手術(shù)、第1跖骨截骨術(shù)、足母趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)、第1跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和第1跖趾關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。軟組織手術(shù)多與截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，是目前治療足母外翻常用的手術(shù)方式。

第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)在國內(nèi)最早由北大醫(yī)院骨科朱天岳教授報道[5]，他將該方法用于治療扇形足足母外翻，取得了滿意的效果。該方法與截骨術(shù)相比具有下列優(yōu)點(diǎn)：a)患者接受度高。僅在跖骨上鉆兩個細(xì)孔，對骨結(jié)構(gòu)無根本性破壞，患者普遍能接受。b)重塑足部橫弓。通過在第1、2跖骨上所鉆的不同方向的孔將1、2跖骨捆綁后可向上提高第1跖骨頭，從而恢復(fù)或增加足橫弓，減少第1跖骨頭負(fù)重，減輕前足疼痛癥狀。c)足部畸形矯正滿意。通過切斷足母收肌橫頭和斜頭，將第1、2跖骨頭捆綁，足母外翻畸形可得到徹底糾正，足部恢復(fù)正常外觀。d)第1跖骨不存在短縮風(fēng)險。手術(shù)中不截骨，第1跖骨長度無變化，不會發(fā)生前足功能紊亂。e)跖骨頭無壞死。術(shù)中不截骨，跖骨上僅僅鉆兩個直徑為15mm的微孔，對跖骨的血運(yùn)無影響。f)術(shù)中切斷足母收肌橫頭和斜頭，在第1、2跖骨捆綁后足母收肌殘端會貼在第1跖骨頭外側(cè)，這與白建忠等[6]介紹的足母收肌聯(lián)合腱止點(diǎn)剝離，止點(diǎn)與跖骨頭部緊密相貼的方法一致。

我們采用第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療18 例30 足，治療后足部外形恢復(fù)正常，HVA和IMA與術(shù)前相比均得到顯著改善，接近正常角度，行走無明顯疼痛，患者滿意度高。術(shù)中需要注意：a)跖骨上鉆孔時，第1跖骨上孔的方向?yàn)閮?nèi)上斜向外下，第2跖骨上孔的方向?yàn)橥馍闲毕騼?nèi)下，捆綁時第2跖骨頭可得到部分提升，有利于恢復(fù)或增加足橫弓。b)穿不可吸收線時要從跖骨間的血管、肌肉等軟組織的深部穿過，在血管、肌肉等軟組織的淺面打結(jié)，防止血管、肌肉等軟組織的卡壓。c)足母收肌的橫頭和斜頭均要切斷，同時切除附著的籽骨，防止斷面間疤痕連接導(dǎo)致足母外翻復(fù)發(fā)。d)不能破壞第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，如破壞的話，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合的情況下有發(fā)生足母內(nèi)翻的可能。

關(guān)于患肢負(fù)重后跖骨內(nèi)的不可吸收線會否切割跖骨導(dǎo)致捆綁失效的問題，我們開展這種手術(shù)方式時也考慮過，通過18 例30 足最長54個月的隨訪、觀察，未發(fā)現(xiàn)該線松動的跡象。

我們手術(shù)的病例數(shù)偏少，隨訪的時間不是很長，可能有一些并發(fā)癥暫時沒有發(fā)現(xiàn)，特別是遠(yuǎn)期的療效如何，需要我們繼續(xù)隨訪。從目前隨訪的病例情況看，我們認(rèn)為第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)為軟組織手術(shù)，不破壞跖骨的骨性結(jié)構(gòu)，是治療輕中度足母外翻理想的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

[1]孫青剛，康慶林，徐佳，等.足母外翻畸形的治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2014，54(23)：86-88.

[2]曲家富，曹立海，劉志權(quán)，等.小切口微創(chuàng)治療足母外翻[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(1)：50-52.

[3]邱貴興.骨科診療常規(guī)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：176-177.

[4]楊評山，陳學(xué)武，潘光杰.足足母外翻危險因素的病例對照[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(19)：29-31.

[5]朱天岳.第1、2跖骨頭間捆綁術(shù)治療扇形足足母外翻[J].中華骨科雜志，1994，14(12)：719-722.

[6]白建忠，張亞東，王奕，等.手術(shù)治療中度足母外翻[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15(1)：59-60.

1008-5572(2016)12-1140-03

R682.1+6

B

2016-03-05

周躍江(1970- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨科，214500。