芮敏，鄭欣，孫少松，李成宇，龐勇，趙鳳朝，郭開(kāi)今

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

個(gè) 案

截肢術(shù)治療血友病性假瘤1 例報(bào)告

芮敏，鄭欣，孫少松，李成宇，龐勇，趙鳳朝，郭開(kāi)今*

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

血友病是因凝血因子缺乏或功能缺陷而引起凝血功能障礙的連鎖隱性遺傳病。血友病性假性腫瘤為其少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，既往文獻(xiàn)報(bào)道甚少。由于人們對(duì)該病臨床特征及疾病發(fā)展缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，常誤診為骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤等疾病[1-2]，本院于2015年5月收治1 例因膝、踝關(guān)節(jié)血友病假性腫瘤行截肢術(shù)治療病例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲，因“右膝、踝腫脹疼痛伴活動(dòng)受限20年”于2015年5月入院，患者自幼約6歲后出現(xiàn)輕微外傷致右膝關(guān)節(jié)及右踝關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，且腫脹漸進(jìn)性加重，伴局部皮膚青紫。15歲時(shí)因“右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹疼痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行關(guān)節(jié)穿刺引流術(shù)，引流出大量凝固性血塊，愈后無(wú)明顯不適。于2年前再次出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹，至血液科就診，經(jīng)檢查后確診為甲型血友病，行“補(bǔ)充冷沉淀及Ⅷ凝血因子替代輸注”等保守治療，癥狀無(wú)明顯緩解。病程中，患者右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀呈間歇性加重，伴關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。查體：輕度貧血貌，右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹如排球大小，呈屈曲攣縮畸形，外側(cè)皮膚局部可見(jiàn)破潰，并有竇道形成，有滲出物流出，無(wú)異味；右踝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻位畸形，腫脹明顯，關(guān)節(jié)后側(cè)壓痛、叩痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；右下肢肌肉廢用性萎縮，肌力Ⅳ級(jí)。影像學(xué)檢查：X線(xiàn)顯示膝關(guān)節(jié)周?chē)薮筌浗M織影，且密度較高，關(guān)節(jié)間隙基本消失，股骨下段及脛骨上段骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，呈膨脹性改變，骨皮質(zhì)菲薄，部分皮質(zhì)中斷；踝關(guān)節(jié)周?chē)休^高密度軟組織腫塊影，邊界清晰，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，骨密度降低，骨皮質(zhì)膨脹，局部中斷(見(jiàn)圖1～2)。

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)15.6 s(正常值11.0～14.0 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)71.8 s(正常值20.0～40.0 s)，凝血因子Ⅷ 5.8%(正常值60%～150%)，經(jīng)血液科醫(yī)師會(huì)診后，制定了預(yù)防術(shù)后出血的圍手術(shù)期凝血因子替代治療方案：患者術(shù)前2 d每天予補(bǔ)充凝血因子Ⅷ 400 IU，2 d后復(fù)查凝血因子Ⅷ達(dá)85.5%，高于60%；并于術(shù)前12 h及3 h各補(bǔ)充2 000 IU凝血因子Ⅷ，在全麻下行右下肢截肢術(shù)。截肢平面選取右大腿中下段，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞400 mL、冷沉淀因子10 U及凝血因子Ⅷ 600 IU，術(shù)畢于皮下放置硅膠引流管2根，加厚紗布敷料加壓包扎切口。術(shù)后每12 h復(fù)查凝血因子活性，并根據(jù)其水平調(diào)整凝血因子Ⅷ補(bǔ)充量，使凝血因子Ⅷ水平維持在40%以上。術(shù)后前3天凝血因子Ⅷ用量為1 600 IU，Bid；術(shù)后第4天至第8天調(diào)整至1 200 IU，Bid；術(shù)后第9、10天分別減至800 IU及600 IU，Bid，并維持600 IU/Bid劑量至患者出院。術(shù)后第2天拔除引流管，更換傷口敷料繼續(xù)加壓包扎，術(shù)后第3天，拄拐下床活動(dòng)；術(shù)后第12天切口愈合良好，拆除縫線(xiàn)后予出院?；颊叱鲈汉蠡謴?fù)良好，術(shù)后3個(gè)月及1年復(fù)查發(fā)現(xiàn)假瘤無(wú)復(fù)發(fā)，切口愈合良好，無(wú)滲血及感染。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，骨密度低，骨皮質(zhì)膨脹，局部中斷 圖2 術(shù)前X線(xiàn)片示膝關(guān)節(jié)周?chē)薮筌浗M織影，關(guān)節(jié)間隙消失，骨皮質(zhì)菲薄，部分中斷

2 討 論

血友病性假性腫瘤是血友病的罕見(jiàn)并發(fā)癥，其在血友病患者中發(fā)病率約為1%～2%，由Starker在1918年首次報(bào)道[3]。患者在輕微外傷后反復(fù)發(fā)生肌肉骨骼系統(tǒng)的慢性出血，這種復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)外出血常滲入肌肉、骨膜或骨組織內(nèi)，并緩慢發(fā)展為由韌性纖維組織包裹的囊性腫物，因而又稱(chēng)血友病性血囊腫。其影像學(xué)檢查常顯示為骨結(jié)構(gòu)破壞、骨膜反應(yīng)及周?chē)浗M織鈣化影，易與骨腫瘤、結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤相混淆[1]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)其病變部位及發(fā)生機(jī)制可分為3種類(lèi)型：Ⅰ型發(fā)生于軟組織，肌間室內(nèi)血腫可壓迫周?chē)?、神?jīng)及鄰近骨質(zhì)，導(dǎo)致周?chē)Y(jié)構(gòu)壞死，早期X線(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)；Ⅱ型來(lái)源于骨膜下出血，廣泛的骨膜下出血可造成骨膜剝離而引起骨膜反應(yīng)，并伴隨廣泛的骨破壞；Ⅲ型發(fā)生于骨內(nèi)，反復(fù)或持續(xù)骨內(nèi)出血使骨內(nèi)壓力增大，而引起膨脹性骨破壞及骨皮質(zhì)變薄[1，4]。外傷是假瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素，多數(shù)患者在假瘤形成前均遭受不同程度的外傷。在病變?cè)缙?，常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)、無(wú)痛性囊性腫塊，隨病情發(fā)展，血腫逐漸增大，發(fā)生骨化鈣化，壓迫周?chē)M織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及皮膚肌肉壞死，并可發(fā)生感染、瘺道形成、自發(fā)性破裂大出血等并發(fā)癥。本例患者既往有反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)鲅Y狀，早期缺乏規(guī)范性治療，至疾病后期假瘤體積巨大并形成瘺道。

目前對(duì)血友病性假瘤的治療還尚未達(dá)成共識(shí)，其治療方法取決于假瘤大小、位置及病變程度。在疾病早期階段，主要治療目標(biāo)是防止急性出血，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。定期補(bǔ)充濃縮凝血因子被認(rèn)為是最有效預(yù)防血友病性假瘤的治療方法[5]。對(duì)于瘤體較小、無(wú)癥狀的假腫瘤可采取替代療法和制動(dòng)等保守治療[6]；放射治療被認(rèn)為是另一有效的非手術(shù)治療方法，其通過(guò)破壞瘤體內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)引起動(dòng)脈內(nèi)膜炎、增加成纖維細(xì)胞活性而導(dǎo)致假瘤發(fā)生纖維化[7]。手術(shù)切除主要應(yīng)用于經(jīng)保守治療無(wú)效，瘤體持續(xù)增大并具有破裂風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)血管受壓引起周?chē)M織壞死的病例[8]；病程較長(zhǎng)的患者，巨大假瘤長(zhǎng)時(shí)間壓迫周?chē)M織或漸進(jìn)性侵蝕鄰近關(guān)節(jié)及骨質(zhì)，導(dǎo)致大范圍關(guān)節(jié)、骨結(jié)構(gòu)破壞并失去功能時(shí)，可選擇截肢手術(shù)[6]。患者術(shù)前凝血因子Ⅷ嚴(yán)重低于正常水平，極易發(fā)生大出血、感染、切口延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期合理補(bǔ)充凝血因子為該患者治療關(guān)鍵所在。世界血友病聯(lián)盟建議：患者凝血因子水平在術(shù)前維持在60%以上，術(shù)后7 d內(nèi)維持在40%以上可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6，8]。

本例患者術(shù)前經(jīng)補(bǔ)充凝血因子以糾正凝血因子Ⅷ低下，術(shù)中仔細(xì)止血并嚴(yán)密縫合以防止形成皮下血腫；術(shù)后每12 h復(fù)查血凝血因子水平，并及時(shí)調(diào)整凝血因子Ⅷ劑量。患者術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生感染、皮下血腫等并發(fā)癥。

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1008-5572(2016)12-1148-02

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委面上科研課題(H201528)，江蘇省級(jí)重點(diǎn)研發(fā)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(BE2015627)，江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(2015-WSN-065)，徐州市科技社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(KC15SH067)共同資助；*本文通訊作者：郭開(kāi)今

2016-05-31

芮敏(1990- )，男，醫(yī)師，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，221000。