夏勝，徐斌，涂俊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科，安徽 合肥 230000)

影像園地

喙突下撞擊綜合征的MRI應(yīng)用及分析

夏勝，徐斌，涂俊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科，安徽 合肥 230000)

目的 應(yīng)用MRI對喙突下撞擊綜合征患者的喙肱距離(coracoid humeral distance，CHD)及喙突指數(shù)(coracoid index，CI)進(jìn)行測量，回顧性分析喙突下撞擊綜合征患者的CHD及CI較正常肩關(guān)節(jié)有無明顯差異性。方法 將30 例術(shù)前診斷和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中確診為喙突下撞擊綜合征患者的MRI做為病例組，28 例正常肩關(guān)節(jié)MRI做為對照組，分別測量CHD及CI，比較兩組CHD及CI的差異性。結(jié)果 病例組CHD平均為(6.81±1.42)mm，對照組平均為(10.17±1.19)mm；病例組CI平均為(14.77±4.88)mm，對照組平均為(9.92±2.27)mm，病例組與對照組的CHD、CI差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 喙突下撞擊患者的喙肱距離較正常人狹窄，而喙突指數(shù)明顯增大。CHD和CI的變異是喙突下撞擊發(fā)生的重要原因，MRI是診斷喙突下撞擊的重要方法。

喙突；撞擊綜合征；核磁共振；喙肱距離；喙突指數(shù)

肩部撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)在前屈、外展等活動時，肩袖組織、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)受到摩擦、擠壓、撞擊，引起炎癥、損傷等的一種病理改變，臨床表現(xiàn)以慢性肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙為主。自Neer首次描述撞擊綜合征以來，這一概念已經(jīng)得到較大發(fā)展，現(xiàn)在認(rèn)為肩部撞擊綜合征包括肩峰下撞擊、喙突下撞擊和內(nèi)撞擊三型[1]。其中肩峰下撞擊最為常見，國內(nèi)外對其研究較多[2]，而喙突下撞擊綜合征較為少見，臨床上更多的是做為一種排除診斷，但是隨著研究的不斷深入，國外有關(guān)喙突下撞擊綜合征的診斷及治療逐漸得到重視。我們收集30 例明確診斷為喙突下撞擊患者的肩部MRI，測量喙突到肱骨小結(jié)節(jié)之間的距離(coracoid humeral distance，CHD)及喙突超過關(guān)節(jié)盂平面的距離(coracoid index，CI)，獲得的數(shù)據(jù)與28 例正常肩關(guān)節(jié)相比較，進(jìn)一步了解CHD、CI與喙突下撞擊綜合征之間的關(guān)系，探討其發(fā)生的原因，為臨床診斷與治療提供進(jìn)一步參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組為30 例臨床診斷為喙突下撞擊綜合征的患者，男12 例，女18 例；年齡35～75歲，平均年齡51.0歲；均為單肩發(fā)病；左肩8 例，右肩22 例；病程8～23個月；均經(jīng)3個月保守治療無效。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)乏力及僵硬，肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛明顯，壓痛部位主要在喙突至肱骨小結(jié)節(jié)區(qū)域。喙突撞擊試驗(yàn)陽性(肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位屈曲和內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛)，喙突下區(qū)域注射利多卡因，上述實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性[3]。b)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。MRI顯示肩胛下肌腱與肱骨小結(jié)節(jié)形成弓弦作用；肩胛下肌肌腱信號不同程度增高、邊緣毛糙；喙突下滑囊積液；肱二頭肌長頭腱腱鞘水腫；肱骨小結(jié)節(jié)水腫、骨贅增生。c)關(guān)節(jié)鏡下明確有肩胛下肌充血、磨損、蛻變；喙突下滑囊增生、充血；肱二頭肌長頭腱充血、蛻變。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何術(shù)前體格檢查陰性，影像學(xué)檢查不支持喙突下撞擊，且關(guān)節(jié)鏡下未證實(shí)有喙突下撞擊的患者；任何合并有肩關(guān)節(jié)骨折的患者；任何合并凍結(jié)肩的患者。本病例組30 例患者無一例被剔除。

對照組28 例，男12 例，女16 例；年齡39～61歲，平均年齡51.2歲；左肩7 例，右肩21 例。既往無肩關(guān)節(jié)慢性疼痛史，肩關(guān)節(jié)無畸形，相關(guān)功能正常。無肩關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史，胸廓無畸形。病例組及對照組的年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 檢查方法 本次研究使用的MRI掃描儀為美國Signa HDxt 3.0T機(jī)器，檢查者平躺于掃描床中央，雙臂自然伸直置于身體兩側(cè)并處于中立位。掃描參數(shù)如下：斜冠狀位T1加權(quán)掃描快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列(TR/TE：500/14.0，視野：20 cm×20 cm，激發(fā)次數(shù)：2，矩陣320×224)；斜冠狀位T2加權(quán)掃描FRFSE序列(TR/TE：2 280/30.0，視野：20 cm×20 cm，激發(fā)次數(shù)：2，矩陣256×224)；斜矢狀位T2加權(quán)掃描快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo，F(xiàn)RFSE)序列(TR/TE：3 000/80.0，視野：20 cm×20 cm，激發(fā)次數(shù)：2，矩陣320×224)；橫斷位T2加權(quán)掃描FRFSE序列(TR/TE：2 420/62.0，視野：20 cm×20 cm，激發(fā)次數(shù)：2，矩陣256×224)。斜冠狀位掃描平行于岡上肌腱長軸，斜矢狀位掃描垂直于岡上肌腱長軸。各方位掃描時層厚均為4 mm ，間隔1 mm。獲得MRI圖像后，使用K-PACS工作站的IQ-VIEW軟件對掃描結(jié)果進(jìn)行圖像處理分析。

1.3 CHD、CI距離測量 喙肱距離的測量：選取橫斷位測量喙突前外側(cè)點(diǎn)到肱骨小結(jié)節(jié)之間的骨性距離(見圖1)；喙突指數(shù)：過喙突基底部做一條平行于關(guān)節(jié)盂平面切線的水平線，兩條平行線間的垂直距離即喙突超出關(guān)節(jié)盂平面的距離(見圖2)。所有距離測量均采用盲法分別由兩名關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生獨(dú)立完成，取其平均值。

圖1 喙突前外側(cè)點(diǎn)到肱骨小結(jié)節(jié)之間的距離示意 圖2 喙突超過關(guān)節(jié)盂平面切線的距離示意

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及線性相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病例組CHD最大值為10.54 mm，最小值為5.03 mm，平均為(6.81±1.42)mm。對照組CHD最大值為12.84 mm，最小值7.95 mm，平均為(10.17±1.19)mm。病例組CI最大值為24.62 mm，最小值為4.15 mm，平均為(14.77±4.88)mm。對照組CI最大值為12.38 mm，最小值為7.30 mm，平均為(9.92±2.27)mm。病例組CHD、CI較對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。我們對病例組及對照組的CHD、CI行線性相關(guān)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，病例組的CHD、CI的相關(guān)系數(shù)為0.347，P=0.061；對照組的CHD、CI的相關(guān)系數(shù)為0.204，P=0.297。病例組及對照組中的CHD、CI均無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 喙突下撞擊綜合征的病因與診斷 喙肩弓由肩峰前1/3、喙突前1/3、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)共同構(gòu)成，其與肱骨結(jié)節(jié)及部分肱骨頭上方共同組成肩峰下關(guān)節(jié)[4]。喙突是喙肩弓最內(nèi)側(cè)的部分，撞擊發(fā)生于由喙突和肱骨小結(jié)節(jié)之間構(gòu)成的喙突下間隙，其內(nèi)有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)。Goldthwait(1909年)最早描述了由肩袖和喙突撞擊引起的肩部疼痛，在有喙突撞擊的患者中，疼痛通常位于肩的前內(nèi)側(cè)部位，可因臂的前屈和內(nèi)旋動作誘發(fā)或加重，并反射到臂和前臂。喙突下撞擊綜合征的病因包括：a)先天性。喙突頸過度延長，喙突下腱鞘囊腫、鈣化及淀粉樣沉積[5]或肩胛下肌腱鈣化；b)創(chuàng)傷性。肱骨頭或肱骨頸骨折、陳舊性肩胛盂和喙突前方骨折后的畸形愈合，肩胛頸移位骨折，胸鎖關(guān)節(jié)后方脫位；c)醫(yī)源性。肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，后向肩關(guān)節(jié)的肩胛頸后方截骨，肩袖損傷肩峰成形，肩袖手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。上述原因通常會導(dǎo)致喙突下間隙不同程度的變窄，從而增加內(nèi)部結(jié)構(gòu)的擠壓和撞擊機(jī)會而導(dǎo)致肩袖及肌腱等結(jié)構(gòu)的損傷、退變甚至斷裂[6-7]。有研究指出，喙突頸的過度延長導(dǎo)致喙突過度突出，進(jìn)而改變喙肩弓的出口形態(tài)引起撞擊，這種撞擊稱為原發(fā)性撞擊[8]。此外，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)與撞擊征的發(fā)生也有密切關(guān)系，主要見于長期進(jìn)行過頂運(yùn)動的人群，如投擲、游泳及羽毛球等運(yùn)動員，由于關(guān)節(jié)反復(fù)處于活動度的極限狀態(tài)，引起關(guān)節(jié)囊及支持韌帶的松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；在關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)時，前屈內(nèi)旋位肱骨頭前方位移增加同樣可導(dǎo)致喙突下撞擊，這種繼發(fā)于關(guān)節(jié)不穩(wěn)的撞擊征被稱為繼發(fā)性撞擊征。

喙突下撞擊的診斷依賴于病史、查體及影像學(xué)檢查。因其發(fā)生率較小，很容易造成漏診及誤診。關(guān)于喙突下撞擊的診斷是具有爭議的，主要問題在于撞擊征的出現(xiàn)常常伴有肩關(guān)節(jié)其他方面的疾病，例如，肩袖損傷，肩峰下撞擊，肱二頭肌長頭腱炎[9]。本次研究的病例組30 例喙突下撞擊患者中，23 例存在肩峰下撞擊，其中10例患者同時伴有肩袖的巨大破裂。然而，在大部分肩關(guān)節(jié)前方疼痛及肩袖損傷的患者中，喙突下撞擊并不是常見原因，但臨床上的忽視，很有可能會導(dǎo)致肩袖修補(bǔ)手術(shù)的失敗。相關(guān)文獻(xiàn)指出[10]，當(dāng)肩峰成形及肩袖修補(bǔ)術(shù)后，若患者仍出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方持續(xù)疼痛，則應(yīng)考慮喙突下撞擊。

3.2 喙突下撞擊的MRI應(yīng)用及分析 影像學(xué)檢查是診斷喙突下撞擊綜合征的重要組成部分。平片對于顯示骨性結(jié)構(gòu)異常、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)(脫位或半脫位)、韌帶鈣化等非常有幫助，在對撞擊征的病因探查和鑒別診斷中是簡單而必要的方法。隨著針對喙突下撞擊認(rèn)識的不斷深入，國外大量研究利用肩關(guān)節(jié)CT或MRI測量相關(guān)特異指標(biāo)，例如CHD、CI等，從而進(jìn)一步了解喙突形態(tài)學(xué)上的改變。Gerber等[11]用CT掃描的方法對正常肩關(guān)節(jié)及喙突下撞擊患者進(jìn)行了各種體位的檢查，發(fā)現(xiàn)喙突下撞擊患者的CHD較正常人小，同時也發(fā)現(xiàn)了在上臂前屈內(nèi)旋時此距離最小，并認(rèn)為此距離小者易患喙突下撞擊綜合征，內(nèi)收軸位CT可準(zhǔn)確判斷CI，平均CI為6.8 mm，內(nèi)收時喙突指數(shù)大于8.2 mm可導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征[12]。Firedman應(yīng)用MRI研究對喙突下撞擊患者及正常人進(jìn)行CHD測量，結(jié)果顯示病例組間距明顯小于正常組，且所有有喙突撞擊征者間距均小于等于5.5 mm[13]。研究顯示[14]，在橫斷位MRI上，當(dāng)CHD小于10.5 mm時，對于喙突下撞擊的診斷表現(xiàn)出較高的敏感性及特異性。本次研究，我們應(yīng)用MRI，同時對喙突下撞擊患者呈中立位的肩關(guān)節(jié)行CHD、CI測量，所得數(shù)據(jù)與對照組相比較，結(jié)果顯示，病例組中患者的CHD平均為(6.81±1.42)mm明顯小于對照組患者的CHD(10.17±1.19)mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。病例組中的CI平均值為(14.77±4.88)mm明顯大于對照組CI(9.92±2.27)mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。我們分析，隨著年齡的增長，肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)容易發(fā)生退行性變，喙突或肱骨小結(jié)節(jié)處的骨贅增生，導(dǎo)致喙肱距離變窄，其內(nèi)的肩袖及肌腱的結(jié)構(gòu)容易發(fā)生擠壓、撞擊導(dǎo)致?lián)p傷，退變是導(dǎo)致原發(fā)性撞擊征的重要原因。我們的數(shù)據(jù)較國外研究偏大，我們分析造成這種差異可能跟檢查體位、測量方法及人種有關(guān)。

大量文獻(xiàn)指出，肩袖損傷大部分是由肩峰撞擊發(fā)展而來的。而對喙突下撞擊造成肩袖損傷卻鮮有報(bào)道。事實(shí)上，當(dāng)肩袖損傷后，肱骨頭會相對向內(nèi)上方移位，這既會導(dǎo)致肩峰下間隙的減小，同樣也會造成喙肱距離的縮短。為了證明這點(diǎn)，就需要在研究肩袖損傷的過程中，同時考慮喙突下撞擊綜合征，而國內(nèi)基于這方面的報(bào)道，就更為少見。在我們的研究中，利用患者肩關(guān)節(jié)MRI同時分析了喙突下撞擊患者的CHD、CI的變化，并分別對病例組及對照組中的CHD、CI進(jìn)行線性相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者無明顯相關(guān)性(P>0.05)。病例組中，12 例患者的CI值均超過對照組CI最大值(12.38 mm)，而CHD卻未見明顯減小。喙突的過度延長，導(dǎo)致喙突存在解剖學(xué)上的變異，也是原發(fā)性撞擊的一個重要因素。據(jù)此，可以認(rèn)為CHD、CI的變異是喙突下撞擊發(fā)生的重要原因，利用MRI測量CHD、CI值可以為喙突下撞擊的診斷提供依據(jù)。CT及其重建技術(shù)和平片，主要應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并不能直接顯示肌腱和韌帶的影像，也不能反應(yīng)喙突下間隙內(nèi)肩袖等軟組織的病理發(fā)展過程，在診斷喙突下撞擊綜合征上有明顯的局限性。而磁共振的多方位、多參數(shù)、多序列組合及良好的軟組織分辨率是其他檢查無法比擬的，MRI是目前最受重視且最有效檢查肩撞擊綜合征的影像學(xué)方法。

本次研究病例組和對照組肩關(guān)節(jié)均呈中立位，在以后的研究中，要增加多種體位的大樣本測量，尤其是上臂前屈內(nèi)旋位，以期進(jìn)一步了解不同體位下CHD及CI的變化情況，同時，為喙突下撞擊綜合征的研究提供更多的參數(shù)。

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1008-5572(2016)12-1143-03

R684

B

2016-06-02

夏勝(1990- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科，230000。