李傳玲，趙楓，呂輝照，肖飛鵬，張冬福

(解放軍第180醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

臨床研究

腰椎融合術(shù)后椎體硬化和骨贅的變化

李傳玲，趙楓，呂輝照，肖飛鵬，張冬福

(解放軍第180醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

目的 回顧性分析腰椎退行性疾病行融合術(shù)后相應(yīng)節(jié)段椎體硬化和前緣骨贅的變化。方法 將30 例患者共60個(gè)椎體納入研究，其中男性9 例，女性21 例；年齡45～86歲，平均(66.8±11.2)歲。根據(jù)術(shù)式將患者分為后外側(cè)融合術(shù)(posterolateral fusion，PLF)組和后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)組，其中PLF組14 例，共28個(gè)椎體；PLIF組16 例，共32個(gè)椎體。分別在術(shù)前及術(shù)后第3、6、12、24個(gè)月和末次隨訪時(shí)拍攝腰椎側(cè)位片，測(cè)量各時(shí)間點(diǎn)受累節(jié)段上下椎體的硬化區(qū)面積和骨贅長(zhǎng)度。結(jié)果 腰椎融合術(shù)后對(duì)應(yīng)的硬化區(qū)面積和骨贅長(zhǎng)度隨著時(shí)間逐漸減小，這種改變?cè)谛g(shù)后3個(gè)月時(shí)即可觀察到，而在0～3個(gè)月和3～6個(gè)月隨訪區(qū)間內(nèi)減少幅度最顯著；在PLF組和PLIF組內(nèi)骨硬化和骨贅的變化情況相似。結(jié)論 腰椎融合術(shù)后可觀察到椎體硬化區(qū)和前緣骨贅的吸收，而且最顯著的吸收發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)。

腰椎；融合；骨硬化；骨贅

腰椎退行性改變導(dǎo)致的畸形和失穩(wěn)癥狀很常見，影像學(xué)上表現(xiàn)為骨硬化和骨贅增生，廣泛認(rèn)為是韌帶附著點(diǎn)受刺激和代償性增生所致。在影像學(xué)上，這些病理變化已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但腰椎融合術(shù)后骨硬化和骨贅的變化轉(zhuǎn)歸尚不明確。根據(jù)Wolff定律，腰椎獲得可靠的穩(wěn)定后骨硬化和骨贅應(yīng)該自行吸收，而且這些改變可以反應(yīng)在放射學(xué)上[1]。有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了頸椎融合術(shù)后椎體后緣骨贅的變化。Riley等[2]報(bào)道將頸椎的應(yīng)力刺激強(qiáng)度減少一半，術(shù)后頸椎前、后或側(cè)方都可見明確的骨吸收。58%～83%的患者行頸椎前路融合術(shù)后可見部分或完全的骨贅吸收[3]。本研究旨在分析腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后骨硬化和骨贅的X線變化情況。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)成人腰椎退行性疾病b)需要外科干預(yù)進(jìn)行減壓和內(nèi)固定的下腰痛和/或神經(jīng)根痛癥狀；c)致病節(jié)段可確定在L3～4或L4～5，合并椎體骨硬化和前緣骨贅；d)腰椎融合成功后隨訪2年以上。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)下腰痛排除腰椎退行性疾病所致，如創(chuàng)傷、腫瘤或感染等；b)放射學(xué)資料或隨訪數(shù)據(jù)不完整；c)X線片或CT上可疑骨不愈合(骨愈合的定義：椎間隙有骨小梁連接或在腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片上活動(dòng)度小于4°)[4]。

1.3 一般資料 自2010年4月至2011年3月共有30 例患者60個(gè)椎體納入研究序列，其中男性9 例，女性21 例；年齡45～86歲，平均(66.8±11.2)歲。所有手術(shù)均由同一組人員完成，根據(jù)手術(shù)方式，將患者分為腰椎側(cè)后路融合(posterolateral fusion，PLF)組和腰椎后路椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)組，其中PLF組14 例，共28個(gè)椎體；PLIF組16 例，共32個(gè)椎體。隨訪時(shí)間24～87個(gè)月，平均(56.9±25.4)個(gè)月。PLF組和PLIF組間在年齡、脊柱骨密度和隨訪時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腰椎融合節(jié)段分別為PLF組1～6節(jié)，平均3.6節(jié)，PLIF組1～5節(jié)，平均2.2節(jié)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)

1.4 放射學(xué)評(píng)估 所有患者在術(shù)前、術(shù)后第3、6、12、24個(gè)月和末次隨訪時(shí)均拍攝標(biāo)準(zhǔn)腰椎側(cè)位片，并通過(guò)PACS系統(tǒng)進(jìn)行記錄和數(shù)據(jù)測(cè)量。在腰椎長(zhǎng)節(jié)段融合中，測(cè)量L3～4或L4～5節(jié)段的骨硬化和前緣骨贅，而觀察椎在術(shù)前即確定。所有數(shù)據(jù)均由同一人進(jìn)行測(cè)量記錄，并在1周后再次核對(duì)。硬化帶測(cè)量：在腰椎側(cè)位X線片上，手工繪出L4(或L3)下位終板硬化區(qū)域和L5(或L4)上位終板硬化區(qū)域的輪廓，并利用PACS系統(tǒng)測(cè)量出硬化區(qū)域的面積。硬化帶的百分率(%)=觀察椎間隙上下終板硬化區(qū)域面積的總和÷兩個(gè)椎體面積的總和×100%。前緣骨贅的測(cè)量：在腰椎側(cè)位X線片上，手工繪出觀察L3～4或L4～5上、下終板前緣骨贅的輪廓，在PACS系統(tǒng)上測(cè)量椎體終板前緣骨贅的長(zhǎng)度。前緣骨贅的長(zhǎng)度=觀察椎間隙上、下終板前緣骨贅的總和(見圖1)。

注：前緣骨贅的長(zhǎng)度=觀察椎間隙上、下終板前緣骨贅的總和(a+b)

2 結(jié) 果

2.1 骨硬化 a)腰椎融合術(shù)后骨硬化面積隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減小(P<0.01，見表2)，這種變化早在術(shù)后第3個(gè)月時(shí)即可觀察到，而且在0～3個(gè)月和3～6個(gè)月時(shí)變化最明顯(P<0.05)。b)PLF組和PLIF組間骨硬化區(qū)變化情況相似，但PLIF組早期變化更明顯而且變化時(shí)間持續(xù)至術(shù)后第12個(gè)月(見表3～5)。在各時(shí)間點(diǎn)，兩組的骨硬化減小面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 骨贅 a)腰椎融合術(shù)后前緣骨贅長(zhǎng)度隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減小(P<0.01，見表2)，這種變化在0～3個(gè)月時(shí)最明顯(P<0.05)。b)PLF組和PLIF組在各時(shí)間點(diǎn)上，兩組的骨贅長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3～5)。

2.3 典型病例 a)52歲男性患者，于2010年3月在我科接受PLF手術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～5；b)47歲男性患者，于2011年7月接受PLIF手術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～8。

表2 骨硬化面積和骨贅長(zhǎng)度的總體變化情況

表3 總體放射學(xué)參數(shù)的比較

表4 PLF組放射學(xué)參數(shù)的比較

表5 PLIF組放射學(xué)參數(shù)的比較

圖2 術(shù)前X線片示L3～4椎體終板骨硬化和前緣骨贅 圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨硬化區(qū)密度減小，但骨贅長(zhǎng)度無(wú)明顯變化

圖4 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨硬化區(qū)密度和骨贅長(zhǎng)度減小 圖5 術(shù)后5年骨硬化區(qū)完全消失，但骨贅仍在逐漸消失

3 討 論

骨硬化是對(duì)腰椎失穩(wěn)產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力的一種生物學(xué)反應(yīng)，放射學(xué)上表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域骨密度增高。骨贅是環(huán)繞椎體形成的骨外生物，通常來(lái)源于纖維環(huán)附著的終板前緣。這兩種現(xiàn)象是脊柱退行性改變的典型特征，廣泛認(rèn)為是脊柱失穩(wěn)的一種代償性機(jī)制，甚至可以導(dǎo)致脊柱再穩(wěn)定。根據(jù)Wolff定律，骨組織在機(jī)械應(yīng)力的刺激下可以進(jìn)行重塑，機(jī)械應(yīng)力增加可以導(dǎo)致顯著骨增生，極端的情況下在放射學(xué)上產(chǎn)生顯著的異常骨反應(yīng)。相反，通過(guò)矯形和融合減少機(jī)械應(yīng)力刺激，可以導(dǎo)致顯著的骨丟失和骨吸收。

圖6 術(shù)前X線片示L4～5骨硬化區(qū)和前緣骨贅，椎間隙嚴(yán)重變窄 圖7 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨贅長(zhǎng)度減小，骨硬化區(qū)密度輕度減小

圖8 術(shù)后2年X線片示骨硬化區(qū)消失，骨贅雖然顯著減小，但仍未完全消失

雖然骨贅在頸椎外科術(shù)后評(píng)價(jià)中的作用已有報(bào)道，但對(duì)腰椎骨硬化和骨贅的報(bào)道較少。Kim等[5]研究了腰椎后路椎間融合術(shù)后椎體前緣牽拉應(yīng)力的變化情況，得出的結(jié)論是PLIF融合成功后椎體前緣應(yīng)力減小，有效阻止骨贅的進(jìn)展，但并未闡述骨贅的轉(zhuǎn)歸過(guò)程。本研究分析了腰椎重建穩(wěn)定性后局部生物代償機(jī)制的變化情況，并且試圖尋找一種新的判斷腰椎融合是否成功的方法。雖然硬化區(qū)和骨贅的減少在PLIF和PLF兩間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該研究顯示兩種手術(shù)方法都能夠阻斷局部的應(yīng)力并啟動(dòng)骨吸收過(guò)程，隨訪的各時(shí)間點(diǎn)骨硬化和骨贅逐漸吸收證明了這一點(diǎn)。

因?yàn)镻LIF和PLF的承重能力和應(yīng)力分布不同，所以我們假設(shè)兩種術(shù)式的應(yīng)力分布情況對(duì)終板硬化和骨贅的轉(zhuǎn)歸有不同的影響。但在研究中PLIF和PLF在各時(shí)間點(diǎn)的骨硬化和骨贅吸收情況差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然在PLIF組，術(shù)后第12個(gè)月時(shí)仍可觀察到顯著的骨硬化吸收變化，但這可能與PLIF組的終板硬化區(qū)域的百分率高于PLF組有關(guān)。這與Ha的報(bào)道相似，Ha研究發(fā)現(xiàn)PLF和PLIF兩組間植骨量的丟失差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

最后，雖然在該研究中絕大部分患者都可見到骨硬化吸收，但有些骨贅無(wú)法見到完全吸收。Seo等[6]在頸椎融合節(jié)段骨贅的轉(zhuǎn)歸中報(bào)道了相似的結(jié)果。其中的原理尚不明確，但有以下幾種解釋。第一種解釋為融合節(jié)段的微動(dòng)。內(nèi)固定器械為融合后的腰椎提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，但這種穩(wěn)定性不是絕對(duì)的。可靠的腰椎融合在腰椎過(guò)伸過(guò)屈位中仍有3°～5°的活動(dòng)度[7]。另一種理論是腰椎融合術(shù)后椎間盤前部的懸臂牽拉作用，生物力學(xué)研究表明PLIF術(shù)后Cage可有效減少前縱韌帶的牽拉張力[8]。在本研究中PLIF組的骨硬化和骨贅吸收比PLF組快，這提示PLIF組的能更多的減少融合節(jié)段的活動(dòng)度，導(dǎo)致骨硬化和骨贅的更快吸收。雖然在骨硬化和骨贅的吸收上兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PLIF組提供早期的穩(wěn)定性上可能更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，成功的腰椎融合術(shù)后可觀察到明顯的骨硬化和骨贅吸收，顯著的吸收變化出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月。

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Fate of Osteophytes and Sclerosis in Fusied Segments after Lumbar Fusion

Li Chuanling，Zhao Feng，Lyu Huizhao，etal

(Department of orthopaedics，the 180th Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China)

Objective To investigate the fate of sclerosis and anterior osteophytes in the fused segments after instrumented lumbar fusion for degenerative lumbar disorders.Methods Thirty patients (9 males，21 females；60 vertebra；mean age of 66.8 years(45～86 years) were divided into a posterolateral fusion group (n=14，28vertebrae) and a posterior lumbar interbody fusion group(n= 16，32 vertebrae).Serial radiographs obtained preoperatively；postoperatively at 3，6，12 and 24 months；and last follow-up，sclerotic areas of each involved vertebra were mapped and osteophyte lengths were measured.Results Sclerosis and osteophytes decreased with time for the instrumented fusion.The decrease in sclerotic areas and osteophytes length was observed as early as 3 months postoperatively；and the significant change between each time point were noted in initial 3-and 6-month intervals.In terms of the type of surgery，similar changes were noted in the posterolateral fusion and posterior lumbar interbody fusion groups.Conclusion Resorption of osteophytes and sclerosis after instrumented spine fusion were observed.Significant resorption was noted at 3 and 6 months postoperatively.Resorption of osteophytes and sclerosis after instrumented spine fusion could be helpful to confirm the successful union.

lumbar；fusion；sclerosis；osteophyte

1008-5572(2016)12-1087-04

R681.5+7

B

2016-01-05

李傳玲(1977-)，女，主治醫(yī)師，解放軍第180醫(yī)院骨科，362000。