石小莉，黎 平，何 琴，賀 強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.肝膽外科；2.麻醉科 400016)

帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中超前應(yīng)用的隨機(jī)對照研究

目的 探討帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛作用及對患者致炎因子的影響觀察。方法 將擇期擬行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者96例分為A組、B組、C組，每組32例。A組于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(稀釋成5 mL)，術(shù)畢前15 min靜脈注射5 mL生理鹽水；B組全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)、術(shù)畢前15 min分別予以5 mL生理鹽水、帕瑞昔布鈉40 mg(稀釋為5 mL)靜脈注射；C組于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)及術(shù)畢前15 min均予以5 mL生理鹽水靜脈注射。比較3組患者術(shù)后12 h患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓總數(shù)和有效按壓次數(shù)、視覺模擬評分法(VAS)評分，術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h血清腫瘤壞死因子α (TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-12的水平。結(jié)果 A組術(shù)后12 h PCA總按壓次數(shù)和PCA有效按壓次數(shù)明顯低于B、C組(P<0.05)；A組術(shù)后1、2、4、6、8、12 h的 VAS評分較B、C組低(P<0.05)，而術(shù)后24 h A組與B組未見明顯差異(P>0.05)。3組患者術(shù)畢即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的IL-6、TNF-α水平變化為：A組B組>C組。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中超前應(yīng)用帕瑞昔布鈉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用比術(shù)畢前應(yīng)用效果更佳，且其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時(shí)可降低炎癥因子IL-6、TNF-α的產(chǎn)生，提高IL-12的水平，有利于術(shù)后恢復(fù)。

帕瑞昔布鈉；膽囊切除術(shù),腹腔鏡；超前鎮(zhèn)痛；炎癥因子

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，但部分患者術(shù)后疼痛，疼痛可以引起患者失眠、血壓升高，甚至?xí)绊懶g(shù)后恢復(fù)。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛措施，以期達(dá)到減輕或阻滯中樞和外周敏感化，從而可減少術(shù)后疼痛藥需要量、增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和減輕藥物不良反應(yīng)，在臨床上廣泛應(yīng)用。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑[1]。臨床上關(guān)于帕瑞昔布鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛雖然有文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]，但其超前鎮(zhèn)痛效果還存在較大的爭議[6]。為了對帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，本文對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年本院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者96例(膽囊結(jié)石64例，膽囊息肉32例)，其中男51例，女45例，年齡36～55歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級。無心血管、消化性潰瘍病史，無過敏反應(yīng)史，術(shù)前24 h無使用非甾體類或阿片類藥物，同時(shí)排除正在使用或即將使用諾氟沙星等喹諾酮類藥物者及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)將患者分為3組：A組、B組、C組。3組患者的性別、年齡、BMI、麻醉時(shí)間、呼吸睜眼時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，按全身麻醉常規(guī)進(jìn)行留置針穿刺，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，給予常規(guī)麻醉藥物靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)2 min后氣管插管，機(jī)械通氣維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg。術(shù)中持續(xù)泵入異丙酚，縫皮時(shí)停用，并記錄各組患者異丙酚用量。其中A組于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(稀釋成5 mL)，術(shù)畢前15 min靜脈注射5 mL生理鹽水；B組全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)予以5 mL生理鹽水靜脈注射，術(shù)畢前15 min予以帕瑞昔布鈉40 mg(稀釋為5 mL)靜脈注射；C組于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)及術(shù)畢前15 min均予以5 mL生理鹽水靜脈注射。術(shù)畢密切觀察病情變化，對癥處理。

1.2.2 血清指標(biāo)采集 分別采集術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h空腹靜脈血3 mL， 然后分離血清，取上清液分裝于EP管內(nèi)，用ELISA法測定白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-12及腫瘤壞死因子α(TNF-α)的水平。

1.2.3 鎮(zhèn)痛效果比較 記錄術(shù)后12 h患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)。采用視覺模擬評分法(VAS)評估手術(shù)后1、2、4、6、8、12、24 h各組患者的疼痛評分，0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛；<3分為鎮(zhèn)痛效果良好，3～4分為鎮(zhèn)痛效果基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛效果差，需要額外給予鎮(zhèn)痛藥物。讓患者自己標(biāo)出疼痛所在位置的數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果A組術(shù)后12hPCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)明顯低于B組和C組(P<0.05)，見表1。

表1 各組術(shù)后12 h PCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)比較

*：P<0.05，與C組比較；#：P<0.05，與B組比較。

2.2 術(shù)后疼痛評分A組術(shù)后1h、2h、4h、6h、8h、12h的VAS評分明顯較B、C組降低(P<0.05)，而術(shù)后24hA組與B組VAS評分未見明顯差異，見表2。

2.3 術(shù)前、術(shù)后炎癥因子的變化 3組患者術(shù)畢即刻、術(shù)后2h、術(shù)后12h、術(shù)后24h的血清IL-6、TNF-α水平較術(shù)前均升高(P<0.05)，血清IL-12水平術(shù)畢時(shí)較術(shù)前均降低(P<0.05)；3組患者間各時(shí)點(diǎn)IL-6、TNF-α水平變化從小到大為：A組、B組、C組；3組患者IL-12各時(shí)點(diǎn)比較從大到小為：A組、B組、C組。見表3。

表2 3組患者術(shù)后VAS評分比較，分)

*：P<0.05，與C組比較；#：P<0.05，與B組比較。

表3 3組患者血清IL-6、IL-12、TNF-α水平的比較

*:P<0.05,與C組比較；#:P<0.05,與B組比較;△:P<0.05，與術(shù)前比較。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛屬中等程度疼痛，而疼痛多與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后疼痛一般采用類嗎啡物質(zhì)或非甾體類抗炎藥治療[7]。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥作用機(jī)制為抑制COX，但其抑制COX-2的同時(shí)，亦能非特異性抑制COX-1，從而抑制了前列腺素的產(chǎn)生，造成胃腸道不良反應(yīng)及抑制血小板的功能。帕瑞昔布鈉是COX-2特異性的抑制劑，其抑制強(qiáng)度是對COX-1的2.8萬倍，抑制前列腺素(PGs)的合成，同時(shí)抑制COX-2的表達(dá)，抑制前列腺素的合成從而達(dá)到抑制疼痛和抗炎的效果[6]。

在本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前應(yīng)用靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，可以有效減輕患者的術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果確切；可以降低患者術(shù)后炎癥因子IL-6、TNF-α的水平，提高IL-12的分泌，有利于術(shù)后恢復(fù)。在本研究中A組患者的術(shù)后12 h PCA總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)明顯低于B組和C組，且術(shù)后A組1、2、4、6、8、12 h的 VAS評分較B、C組明顯降低,B組與C組比較亦明顯下降，說明帕瑞昔布鈉可阻斷傷害性刺激，明顯減輕腹腔鏡膽囊切除患者的疼痛，且術(shù)前給藥作用優(yōu)于術(shù)畢前。有研究表明，麻醉因素可改變圍術(shù)期細(xì)胞因子的生成[8]。在本研究中，A組和B組的血清IL-6、TNF-α水平術(shù)后觀察各時(shí)點(diǎn)雖較術(shù)前均有升高但都低于C組，表明帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的炎癥因子IL-6、TNF-α具有一定的抑制作用，而且A組各時(shí)點(diǎn)的IL-6、TNF-α水平較B組低(P<0.05)，表明術(shù)前給藥抑制作用更明顯。國外有學(xué)者研究表明不同的麻醉誘導(dǎo)方法可影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的炎癥因子的產(chǎn)生[8]。IL-12是一種細(xì)胞因子，不同于IL-6，它是由B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗感染及抗腫瘤的作用。本研究結(jié)果顯示，C組術(shù)畢即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h、術(shù)24 h較術(shù)前比較血清IL-12水平均較低，A組和B組術(shù)畢即刻血清IL-12水平較低，表明手術(shù)會(huì)使IL-12水平降低；而3組各時(shí)點(diǎn)的血清IL-12水平比較可以看出從大到小為A組、B組、C組，表明帕瑞昔布鈉可有助于IL-12的分泌，具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。有研究表明帕瑞昔布鈉術(shù)前、術(shù)后給藥均可增加IL-12的分泌和抑制IL-4的分泌，升高IL-12/IL-4的比值，提高機(jī)體的抗感染能力及免疫力[9],本研究顯示術(shù)前給藥與術(shù)畢前給藥相比，術(shù)畢即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h時(shí)IL-12水平明顯升高(P<0.05)，可能是術(shù)前給藥提前達(dá)到藥物所需濃度，從而更早發(fā)揮作用。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前應(yīng)用帕瑞昔布鈉對患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用比術(shù)畢前應(yīng)用效果更佳，更有利于患者的恢復(fù)。但是有研究顯示，如果術(shù)后連續(xù)3 d靜脈注射帕瑞昔布后，繼續(xù)口服伐地昔布會(huì)使心血管意外事件的發(fā)生率明顯提高[9]，因此不應(yīng)長期應(yīng)用帕瑞昔布鈉和伐地昔布。

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A randomized controlled study on the application of parecoxib sodium in laparoscopic cholecystectomy*

ShiXiaoli1,LiPing2,HeQin1,HeQiang1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery;2.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To observe the effect of parecoxib sodium on relieving acute postoperative pain and inflammatory factors in laparoscopic cholecystectomy.Methods Totally 96 cases of laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into 3 groups:experimental group (group A,group B) and control group(group C),32 cases in each group.Group A received intravenous infusion of parecoxib sodium 40 mg (diluted to 5 mL) intravenously at the induction of general anesthesia and intravenous injection of 5 mL normal saline 15 min before surgery.In group B,anesthesia induction,15 minutes before surgery were given 5 mL of normal saline,parecoxib sodium 40 mg (diluted to 5 mL) intravenously.In group C,5 mL of normal saline was given intravenously at the time of general anesthesia induction and 15 min before operation.The total number of PCA and the number of effective compressions and VAS scores at 12 h postoperatively,the levels of serum TNF-α,IL-6 and IL-12 before operation,immediately after operation,at 2,12,24 h after operationwere compared.Results The PCA press times and effective press times of patients in group A within 12 hours after the operation were much less than those in group B,C(allP<0.05).The VAS scores of group A at 1,2,4,6,8 and 12 h were lower than those in group B and C (P<0.05),but there was no significant difference between group A and group B after 24 h(P>0.05).The changes of serum IL-6,TNF-α level in three groups of patients at the end of the operation,2,12,24 h after operationwere:group Agroup B>group C.Conclusion Parecoxib sodium has a good analgesic effect of laparoscopic cholecystectomy in the induction of general anesthesia than before the end of the operation and application effect is better,and its analgesic effect can reduce the production of inflammatory factors IL-6 and TNF-α,and increase the level of IL-12,which is beneficial to postoperative recovery.

parecoxib sodium;cholecystectomy，laparoscopic;preemptive analgesia;inflammatory factors

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.011

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院科研基金資助項(xiàng)目(HLJJ2012-18)。 作者簡介：石小莉(1985-)，護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理臨床、護(hù)理教育的研究。

石小莉1，黎 平2，何 琴1，賀 強(qiáng)1

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.肝膽外科；2.麻醉科 400016)

R614

A

1671-8348(2016)36-5075-03

2016-07-22

2016-09-26)