劉輝華

(廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院肝膽病科，廣西 玉林 537000)

四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉的臨床療效觀察

劉輝華

(廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院肝膽病科，廣西 玉林 537000)

目的 觀察四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉的臨床療效。方法 將93例肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉患者隨機(jī)分為2組，均按個(gè)體差異情況給予抗病毒、保肝、降酶、退黃、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組47例予蒙脫石散治療，治療組46例予四逆湯合四神丸加味治療，2組療程均為4周。觀察2組治療前后主要肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)變化，比較2組療效。結(jié)果 總有效率治療組91.0%，對(duì)照組70.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；對(duì)照組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBiL較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，Alb升高明顯(P<0.05)。結(jié)論 四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉，能改善患者肝功能，止瀉療效明顯。

肝硬化；泄瀉；辨證分型；中醫(yī)藥療法；四逆湯；四神丸

肝硬化是由于病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝血吸蟲病、自身免疫性肝病等病因?qū)е碌母闻K組織結(jié)構(gòu)及功能異常的疾病階段，這個(gè)階段的患者通常會(huì)存在各種不同程度的并發(fā)癥，如肝硬化腹水、門靜脈高壓致上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)頑固性腹瀉等非特異性癥狀，肝硬化導(dǎo)致頑固性腹瀉發(fā)病率高達(dá)10.0%～43.8%[1]，可知腹瀉并非單一性疾病，頑固性腹瀉也有可能是早期肝癌的征兆。對(duì)于肝硬化頑固性腹瀉的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以止瀉、調(diào)整腸道菌群為主，療效欠佳，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化頑固性腹瀉多為肝病日久，累及脾腎，導(dǎo)致脾腎陽虛。2013-01—2015-12，筆者應(yīng)用四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉46例，并與蒙脫石散治療47例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部93例均為我院肝膽病科患者，門診37例，住院56例，隨機(jī)分為2組。治療組46例，男24例，女22例；年齡36～70歲，平均(50.8±10.5)歲；病程0.4～7.0年，平均(3.9±2.0)年；慢性乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝)肝硬化21例，慢性丙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱丙肝)肝硬化11例，乙肝合并丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化9例，膽源性肝硬化3例，血吸蟲性肝硬化1例。對(duì)照組47例，男23例，女24例；年齡35～70歲，平均(52.2±10.1)歲；病程0.5～6.8年，平均(3.7±2.1)年；乙肝肝硬化25例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化8例，膽源性肝硬化2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[2]中肝硬化和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證屬泄瀉脾腎陽虛證[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性肝病病史，腹部彩超或腹部CT檢查提示為肝硬化；②頑固性腹瀉病程>90 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素及止瀉藥療效不明顯；③患者年齡35～70歲；④患者同意參與此研究且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病程<90 d；③腸道炎癥、腸易激綜合征、腸道惡性腫瘤、肝癌導(dǎo)致的長(zhǎng)期頑固性腹瀉；④存在肝腎綜合征、消化道出血并發(fā)癥及嚴(yán)重心、肺、腦、腎疾病患者，或精神病患者；⑤妊娠期、哺乳期或準(zhǔn)備妊娠的女性；⑥未完成治療或治療資料不全者。

1.3 治療方法 2組患者按個(gè)體差異情況進(jìn)行基礎(chǔ)治療，符合抗病毒治療的乙肝肝硬化患者予抗病毒治療，酒精性肝硬化囑戒酒，轉(zhuǎn)氨酶升高者進(jìn)行保肝降酶治療，膽紅素升高者退黃治療，出現(xiàn)腹水者進(jìn)行利尿治療，白蛋白降低者輸注白蛋白治療，以及其他對(duì)癥治療。

1.3.1 對(duì)照組 予蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000690]3 g，50 mL溫水沖服，每日3次。

1.3.2 治療組 予四逆湯合四神丸加味治療。藥物組成：附子9 g，干姜12 g，補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸15 g，肉豆蔻15 g，五味子10 g，黃芪15 g，茯苓12 g，鱉甲30 g，大棗6枚，甘草6 g。腹脹、有腹水者加大腹皮15 g、白術(shù)20 g、萊菔子12 g、澤瀉15 g以消脹利水；氣虛下陷者加黃芪30 g、黨參30 g、升麻10 g以補(bǔ)脾益氣；食少納差者加焦三仙各15 g、雞內(nèi)金15 g以健胃消食；黃疸明顯者加金錢草15 g、茵陳30 g以利膽退黃。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚飯后服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后進(jìn)行療效判定。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后主要肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腹瀉消失；顯效：腹瀉明顯減輕，大便次數(shù)明顯減少；有效：腹瀉減輕，大便次數(shù)減少，其他癥狀相對(duì)改善；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后肝功能比較 見表2。

表2 2組治療前后肝功能比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；對(duì)照組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBiL較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，Alb升高明顯(P<0.05)。

3 討 論

肝硬化患者由于肝臟功能減退，會(huì)出現(xiàn)各種癥狀如乏力、水腫、食欲減退、腹脹等，以及并發(fā)癥如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。腹瀉是肝硬化引起的非特異性癥狀之一，由于肝硬化出現(xiàn)后肝臟功能的持續(xù)減退，常常演變成為長(zhǎng)期頑固性腹瀉。肝硬化頑固性腹瀉形成的機(jī)制較為復(fù)雜，目前得到普遍認(rèn)同的形成機(jī)制首先是肝硬化肝臟組織結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的門靜脈高壓，胃黏膜缺血缺氧，妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，出現(xiàn)消化不良，胃腸內(nèi)容物明顯增加，刺激胃腸壁引起蠕動(dòng)過快，加上肝硬化患者有嚴(yán)重的胃腸自主神經(jīng)功能紊亂而引起腹瀉，腸道方面腸黏膜微循環(huán)障礙，腸道內(nèi)吸收能力明顯減退，而導(dǎo)致腹瀉；其次是由于肝功能持續(xù)減退，具有消化作用的膽鹽分泌下降，影響脂肪物質(zhì)的吸收引起脂肪瀉[5]；最后是肝硬化患者的免疫力極低，容易受到細(xì)菌等感染，長(zhǎng)期不可避免使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)引起腹瀉。根據(jù)對(duì)肝硬化頑固性腹瀉機(jī)制的認(rèn)識(shí)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是調(diào)整腸道菌群，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以及對(duì)癥止瀉治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有一定的緩解作用，但癥狀容易反復(fù)[6]。

根據(jù)肝硬化頑固性腹瀉的主要癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)泄瀉范疇。肝病日久，累及所勝之脾臟而導(dǎo)致脾虛，張景岳《類經(jīng)》云“木強(qiáng)則侮土，故善泄也”，《素問·臟氣法時(shí)論》曰“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”，《醫(yī)方集解》曰“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“腎脈小甚為洞泄”，故本病病位首責(zé)于肝，久病累及脾腎，脾腎陽虛為頑固性腹瀉的主要病機(jī)。基于對(duì)本研究肝硬化頑固性腹瀉病機(jī)的認(rèn)識(shí)，筆者應(yīng)用四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉。附子、干姜、甘草為四逆湯的組成藥物，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》有條文“下利腹脹滿……溫里宜四逆湯”，四逆湯中附子振奮腎陽，溫先天腎陽以生后天；干姜始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽通脈功效；炙甘草益氣溫中，緩和干姜、附子之烈性，調(diào)和藥性。四逆湯溫補(bǔ)腎脾，祛除久病陽虛之寒邪，調(diào)整腎脾功能，為頑固性腹瀉之首要之務(wù)。欒永福等[7]通過灌胃番瀉葉液建立大鼠腹瀉模型，結(jié)果顯示附子水提物能改善腹瀉大鼠的癥狀，但是同時(shí)會(huì)伴有一定的心臟毒性。孫鳳嬌等[8]通過資料整理發(fā)現(xiàn)干姜具有消炎作用，考慮可能是其具有止瀉作用的依據(jù)之一。鄭玉等[9]用四逆湯治療老年脾腎陽虛型遷延性腹瀉，取得了良好療效，且復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低。陳秀玲等[10]基于四神丸化裁的基礎(chǔ)上治療肝硬化頑固性腹瀉，亦取得較滿意的臨床療效。四神丸具有溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉作用，主治脾腎陽虛型泄瀉。四神丸中重用補(bǔ)骨脂，補(bǔ)命門之火以溫養(yǎng)脾土，暖脾以止瀉，臨床常用于治療脾腎陽虛型泄瀉，鹽炙后可能效果更好[11]；肉豆蔻溫中澀腸，與補(bǔ)骨脂相伍不僅可以澀腸止瀉，也可增加溫腎暖脾之力；吳茱萸溫脾暖胃，散中焦之寒；五味子固腎澀腸，能“治瀉痢，補(bǔ)元?dú)獠蛔?，收耗散之氣”，?lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑后，可明顯提高微生態(tài)制劑治療抗生素相關(guān)性腹瀉療效，降低復(fù)發(fā)率，縮短治愈時(shí)間[12]。藺曉源等[13]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了四神丸能有效緩解脾腎陽虛型泄瀉模型大鼠癥狀，具有良好的止瀉作用。四神丸方中加味藥物黃芪、茯苓、大棗益氣健脾，增強(qiáng)后天運(yùn)化吸收能力，研究發(fā)現(xiàn)黃芪顆粒加鋅聯(lián)合輔助治療遷延性難治性腹瀉，較單獨(dú)補(bǔ)鋅能更明顯縮短治療時(shí)間，提高該病治愈率[14]。鱉甲為治療肝硬化主要藥物，軟堅(jiān)散結(jié)，軟化肝臟，滋陰柔肝，同時(shí)性寒可防以上諸多溫藥過多傷陰，大棗伍甘草具有調(diào)和藥性作用。

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組應(yīng)用蒙脫石散進(jìn)行對(duì)癥治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉，取得一定療效，但治療組應(yīng)用四逆湯合四神丸加味治療的臨床療效及對(duì)肝功能的改善效果優(yōu)于對(duì)照組。長(zhǎng)期頑固性腹瀉的出現(xiàn)，也可能是早期肝癌的首發(fā)癥狀，肝硬化與肝癌的形成關(guān)系密切，即使某些癥狀如腹瀉可以得到控制，也還需定期隨訪。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.025

劉輝華(1965—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士。研究方向：肝膽疾病的中醫(yī)藥研究。

R657.31；R256.34；R289.5

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1002-2619(2016)11-1706-04