姜天童，高琰，魯衛(wèi)星

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029；2.鄭州大學(xué)第三醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450001

國產(chǎn)與進(jìn)口支架性能比較和PCI術(shù)后益氣活血中成藥抗黏附效果分析

姜天童1，高琰2，魯衛(wèi)星1

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029；2.鄭州大學(xué)第三醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450001

目的在比較國產(chǎn)和進(jìn)口支架性能的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)益氣活血中成藥聯(lián)合西藥抗黏附效果，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）術(shù)后益氣活血中成藥的臨床使用提供依據(jù)。方法采用Meta分析對(duì)數(shù)據(jù)庫中從建庫時(shí)間至2016年5月發(fā)表的PCI術(shù)后患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。納入9篇文獻(xiàn)，共1173例患者，各個(gè)研究基線資料具有可比性，均報(bào)道為隨機(jī)方法。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括國產(chǎn)和進(jìn)口支架血管再狹窄例數(shù)和益氣活血中成藥聯(lián)合西藥治療PCI術(shù)后細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平。結(jié)果國產(chǎn)支架與進(jìn)口支架血管再狹窄發(fā)生例數(shù) [OR=1.11，95%CI（0.51，2.40），Z=0.26，P=0.80]；常規(guī)西藥與益氣活血中成藥聯(lián)合西藥治療PCI術(shù)后患者的ICAM-1水平 [MD=-51.37，95%CI（-79.91，-22.83），Z=3.53，P=0.004]。結(jié)論對(duì)使用國產(chǎn)和進(jìn)口支架的患者進(jìn)行PCI術(shù)后隨訪12～24月，患者的血管再狹窄發(fā)生例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國產(chǎn)與進(jìn)口支架效果相似；益氣活血中成藥聯(lián)合西藥對(duì)PCI術(shù)后抗黏附效果明顯優(yōu)于常規(guī)西藥單獨(dú)使用。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；血管再狹窄；益氣活血中成藥；冠心病；細(xì)胞間黏附分子-1

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前治療冠心病(Coronary Heart Diseases，CHD)的有效手段之一，其對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)勢極大改善了CHD患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。但是由于PCI術(shù)并未消除動(dòng)脈粥樣硬化的形成基礎(chǔ)[2]，術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生已成為影響PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的主要因素之一。血管內(nèi)細(xì)胞之間的黏附所導(dǎo)致的血管再狹窄是PCI術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要誘因之一，PCI分別采用國產(chǎn)和進(jìn)口支架效果如何、術(shù)后采用益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療效果是否能更好抵御血管內(nèi)細(xì)胞之間黏附等一系列問題越來越受到臨床的重視。有研究通過對(duì)CHD患者PCI術(shù)介入前后多時(shí)點(diǎn)信息分析，其證候主要為氣虛痰濁、腎虛血瘀、肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛、心氣虧虛、氣陰虧虛[3]。本研究在比較國產(chǎn)和進(jìn)口支架PCI術(shù)后血管再狹窄的基礎(chǔ)上，確認(rèn)不同支架效果，防止由于支架不同導(dǎo)致的Meta分析的偏差，達(dá)到客觀評(píng)價(jià)益氣活血中成藥聯(lián)合西藥抗黏附效果的目的，為PCI術(shù)后患者益氣活血中成藥的臨床使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊，制定研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

（2）使用國產(chǎn)和進(jìn)口支架進(jìn)行PCI術(shù)后隨訪12～24月，統(tǒng)計(jì)患者的血管再狹窄發(fā)生情況。所有納入試驗(yàn)研究的患者均為明確診斷為CHD，并且接受PCI術(shù)后治療的患者。

（3）干預(yù)措施均為治療組為益氣活血類中成藥（益心舒膠囊、麝香保心丸、芪參益氣滴丸、腦心通膠囊、養(yǎng)心氏片、參芍口服液）聯(lián)合常規(guī)西藥，對(duì)照組為常規(guī)西藥。

（4）所有納入的文獻(xiàn)必須能夠提取以下數(shù)據(jù)之一：術(shù)后再狹窄發(fā)生率、細(xì)胞間黏附分子-1（Intercellular Cell Adhesion Molecule-1，ICAM-1）水平。

1.1.2 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

療效指標(biāo)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)中有關(guān)冠心病的診斷和治療指南及冠心病心絞痛心電圖改善的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用半定量積分法進(jìn)行判定。通過隨訪了解，隨訪內(nèi)容包括冠脈再狹窄，征得患者同意后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，符合冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影提示原支架內(nèi)或支架邊緣5 mm 以內(nèi)的管腔直徑狹窄范圍達(dá)50%及以上，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)徑丟失大于術(shù)后管腔內(nèi)徑凈獲得的一半以及是否出現(xiàn)主要不良心血管事件。

理化指標(biāo)：檢測并記錄CHD患者PCI術(shù)后ICAM-1水平。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、Embase和萬方數(shù)據(jù)（WanFang Data），檢索時(shí)限均從建庫時(shí)間至2016年5月。應(yīng)用數(shù)據(jù)庫篩選檢索式檢索以上數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“益心舒膠囊”、 “麝香保心丸”、“芪參益氣滴丸”、“腦心通膠囊”、“養(yǎng)心氏片”、“參芍口服液”、“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)”、“PCI術(shù)后”、“急性心梗PCI術(shù)后”，對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行逐條檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)事先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立完成瀏覽文獻(xiàn)題目摘要、初篩、全文閱讀、評(píng)價(jià)及確定納入研究，并交叉核對(duì)文獻(xiàn)納入和排除情況。如存在爭議，通過互相討論或交由第三方協(xié)助判斷。

1.4 數(shù)據(jù)分析與綜合

在對(duì)符合納入要求的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析前，先進(jìn)行文獻(xiàn)的異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)，并應(yīng)用I2指數(shù)對(duì)納入的文獻(xiàn)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。各研究之間異質(zhì)性的大小用I2的百分比來衡量。如果I2值＜25%，則表明各研究間存在的異質(zhì)性較小；I2值處于25%～50%之間，則說明為各研究間具有中度異質(zhì)性，研究資料的合并可以應(yīng)用固定效應(yīng)模型；若I2值＞50%，則認(rèn)為各研究之間具有相對(duì)高度的異質(zhì)性，需要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，必須找出文獻(xiàn)之間異質(zhì)性的來源。

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.2 軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)所得的結(jié)果作森林圖和漏斗圖。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比（Odds Ratio，OR）、連續(xù)變量使用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）作為效應(yīng)尺度，計(jì)量資料應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）作為效應(yīng)合并指標(biāo)。各效應(yīng)量均以95%CI表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)逐層篩選，最終9篇中文文獻(xiàn)入選。所有研究均在國內(nèi)進(jìn)行，共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCT），共1173例患者。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 國產(chǎn)與進(jìn)口支架再狹窄數(shù)比較

納入5篇文獻(xiàn)[5-9]，共916例患者。各研究基線資料具有可比性，均報(bào)道為隨機(jī)方法。Meta分析結(jié)果顯示：再狹窄發(fā)生例數(shù)[OR=1.11，95%CI （0.51，2.40），Z=0.26，P=0.80]。說明使用國產(chǎn)支架和進(jìn)口支架行PCI術(shù)后隨訪12～24月，CHD患者的血管再狹窄發(fā)生例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖1。

2.2.2 ICAM-1水平

4個(gè)RCT研究，共納入257例PCI術(shù)后患者[10-13]，包括128例益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療組患者和129例常規(guī)西藥單獨(dú)治療組患者。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組研究間可見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[P=0.004，I2=77%]，考慮研究間具有臨床比較同質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療組患者的ICAM-1水平明顯低于對(duì)照組[MD=-51.37，95%CI （-79.91，-22.83），=3.53，P=0.004]，見圖2。

2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚

剔除1篇納入文獻(xiàn)后，對(duì)剩余納入文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析，結(jié)果沒有發(fā)生顯著性改變，表明敏感性分析較好，提示不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

以改善冠狀動(dòng)脈血供和降低心肌耗氧為主要目的，PCI術(shù)被公認(rèn)為最安全有效地恢復(fù)心肌再灌注的治療方式，尤其是對(duì)于嚴(yán)重狹窄或已經(jīng)閉塞的管腔，PCI術(shù)已成為不可替代的治療手段。然而，PCI術(shù)后常伴胸痛、胸悶、心悸、冠狀動(dòng)脈栓塞和血栓形成，無復(fù)流現(xiàn)象，支架內(nèi)再狹窄等，這些不良事件的發(fā)生涉及復(fù)雜的機(jī)制。隨著PCI等治療心肌梗死方法的推廣應(yīng)用，心肌缺血再灌注損傷越來越成為臨床常見的病理現(xiàn)象[14]，再狹窄既包括CHD的病理生理機(jī)制，又受到手術(shù)等外源性因素的影響。

圖1 使用國產(chǎn)和進(jìn)口支架PCI術(shù)后12-24月再狹窄例數(shù)發(fā)生的Meta分析

圖2 益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療與常規(guī)西藥單獨(dú)治療PCI術(shù)后ICAM-1水平的Meta分析

目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架有金屬裸支架、藥物涂層支架、生物降解支架以及新型支架（如放射性血管支架、靜脈覆蓋支架和基因支架等）[15]。如何選擇適宜的支架，以取得最佳的治療效果,是目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。本研究使用國產(chǎn)和進(jìn)口支架進(jìn)行PCI術(shù)后隨訪12～24月，患者的血管再狹窄發(fā)生例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國產(chǎn)與進(jìn)口支架效果相似；PCI術(shù)后＞24月隨訪比較國產(chǎn)和進(jìn)口支架病歷很少，今后應(yīng)進(jìn)一步搜集相關(guān)文獻(xiàn)研究。

從中醫(yī)角度來看，冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇，病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[16]。臟腑氣虛,氣行則血行,氣虛則無力推動(dòng)血脈,臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理功能減退而致血瘀停聚[17]。益氣活血中成藥主要包括活血祛疲類的復(fù)方丹參滴丸與速效救心丸，益氣類的生脈注射液與參麥注射液，也有兼并益氣活血類的苗參益氣滴丸、通心絡(luò)、通冠膠囊等藥物。本研究首次系統(tǒng)地分析了較全種類的益氣活血中成藥干預(yù)PCI術(shù)后并發(fā)癥的臨床意義，對(duì)納入的病歷進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，分析結(jié)果表明益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCI術(shù)后再狹窄例數(shù)均比對(duì)照組明顯減少。因此，益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)PCI術(shù)后患者的治療能夠在一定程度上改善他們的生活質(zhì)量。

PCI術(shù)后ICAM-1的釋放可能導(dǎo)致術(shù)后心血管事件發(fā)生，ICAM-1對(duì)不穩(wěn)定斑塊破裂及再狹窄形成的影響很大[18]。ICAM-1在靜息的血管內(nèi)皮細(xì)胞(Vascular Endothelial Cell，VEC)上呈低水平表達(dá)，通過與VEC表面上的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮其生物學(xué)活性。因此，益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCI術(shù)后患者能夠加強(qiáng)抗炎治療，從而可以降低遠(yuǎn)期臨床心血管事件發(fā)生率。

綜上所述，益氣活血中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCI術(shù)后患者能在一定程度上降低血管再狹窄發(fā)生例數(shù)，改善VEC抗黏附功能，這給臨床上PCI術(shù)后患者的選藥提供了依據(jù)。

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Comparison of the Restenosis Rate between the Domestic and Imported Stent & the Anti-Adhesion Effects of Application of Chinese Traditional Medicine for Supplementing Qi and Activating Blood in Post-PCI Patients

JIANG Tian-tong1, GAO Yan2, LU Wei-xing1
1. Department of Cardiovascular, Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital, Beijing 100029, China; 2. Department of Clinical Laboratory, the Third Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450001, China

ObjectiveTo assess the anti-adhesion effects of combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine based on the systematical comparison of the restenosis rate between the domestic and imported stent so as to provide the basis for the clinical application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood in treatment of post-PCI (Percutaneous Coronary Intervention) coronary heart diseases.MethodsAll the randomized controlled trials (RCT) on treatment of post-PCI coronary heart diseases that were published in the database from the establishment of the database to May 2016 were retrieved and analyzed by using Meta analysis. Altogether 9 pieces of paper and 1173 patients were enrolled in the study. The baseline data of each study were comparable and all the studies were reported to use the stochastic methods. Evaluation indicators included the restenosis number of the domestic and imported stent as well as the effects of combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine on the ICAM-1 (Intercellular Cell Adhesion Molecule-1) levels of post-PCI patients.ResultsThe vascular restenosis rate of the domestic and imported stent was [OR=1.11, 95%CI (0.51, 2.40), Z=0.26,P=0.80]; while, the ICAM-1 levels for post-PCI patients treated with the combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine were [MD=-51.37, 95%CI (-79.91, -22.83), Z=3.53,P=0.004].ConclusionAccording to the 12- to 24-month follow-up of post-PCI coronary heart disease patients treated with the domestic and imported stent, the myocardial infarction recurrence of patients treated with the domestic stent was similar to those treated with the imported stent, without statistically significant differences. The combination of application of Chinese traditional medicine for supplementing Qi and activating blood & western medicine demonstrated remarkably better effects than the single application of western medicine on the ICAM-1 levels of post-PCI patients.

percutaneous coronary intervention; vascular restenosis; Chinese traditional medicine for supplementing qi and activating blood; coronary heart diseases; intercellular cell adhesion molecule-1

R654；R243

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.011

1674-1633(2016)08-0044-03

2016-07-04

國家自然科學(xué)基金（81273691）。

魯衛(wèi)星，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

通訊作者郵箱：weixinglu918@sina.com