趙勇 李建華

·臨床研究論著·

腹腔鏡并支架置入治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的臨床研究

趙勇 李建華

目的 研究腹腔鏡并支架置入(LS-SP)治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的臨床效果。方法 選擇2009年7月至2013年6月接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌并腸梗阻患者160例，將所有患者分為L(zhǎng)S-SP組(n=84)與對(duì)照組(n=76)。LS-SP組行LS-SP治療，對(duì)照組行開(kāi)腹治療。觀察2組圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用，術(shù)前及術(shù)后7 d的CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平，術(shù)前及術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、CD8+等T細(xì)胞因子水平，術(shù)后并發(fā)癥及1、2、3年生存情況。結(jié)果 LS-SP組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后7 d，LS-SP組CRP、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，CD3+、CD4+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。LS-SP組術(shù)后1、2、3年生存率(82.14%、69.05%、50.00%)與對(duì)照組(80.26%、67.11%、46.53%)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。LS-SP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(2.38%vs. 13.16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與開(kāi)腹治療相比，LS-SP治療結(jié)直腸癌并腸梗阻創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少且不影響根治效果，值得應(yīng)用于臨床。

腹腔鏡；支架置入；結(jié)直腸癌；腸梗阻；臨床療效

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)(LS)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌的重要方法[1]。但是由于部分合并腸梗阻的結(jié)直腸癌患者結(jié)直腸不暢，內(nèi)容物長(zhǎng)期淤積，以致腸管擴(kuò)張，其內(nèi)細(xì)菌大量滋生，一期手術(shù)多存在嚴(yán)重感染及吻合口瘺等危險(xiǎn)[2]。為此，首先必須緩解或解除腸梗阻，才可行LS治療[3]。支架置入為解除腸梗阻的姑息性永久措施，不但可解除腸梗阻，還可避免開(kāi)腹及結(jié)腸造口，為手術(shù)切除創(chuàng)造了條件[4]。為研究腹腔鏡并支架置入(LS-SP)治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的臨床效果，我院將LS-SP應(yīng)用于結(jié)直腸癌并腸梗阻的臨床治療，其效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2009年7月至2013年6月于我院接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌并腸梗阻患者160例，其中男99例(61.9%)、女61例(38.1%)，年齡(57.4±5.7)歲。患者術(shù)前均經(jīng)病理活組織檢查確診為結(jié)直腸癌，纖維結(jié)腸鏡確診為腸梗阻。病灶位置：乙狀結(jié)腸63例(39.38%)，降結(jié)腸57例(35.63%)，直腸及直腸乙狀結(jié)腸交界位27例(16.88%)，橫結(jié)腸與脾曲13例(8.13%)；TNM分期：Ⅰ期23例(14.38%)，Ⅱ期59例(36.88%)，Ⅲ期78例(48.75%)；病理分型：腺癌121例(75.63%)，黏液腺癌29例(18.13%)，未分化癌10例(6.25%)；腫瘤直徑(3.62±0.57)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌并腸梗阻患者；手術(shù)適應(yīng)證患者；其他重大臟器正?；颊?；體能狀況評(píng)分(ECOG)0～2分患者；周圍臟器未受腫瘤侵犯患者；腫瘤未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法行直腸癌根治術(shù)患者；病灶難以姑息切除患者；既往其他治療史患者；合并其他惡性腫瘤患者；孕期、哺乳期患者。將所有患者分為L(zhǎng)S-SP組(n=84)與對(duì)照組(n=76)，2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組結(jié)直腸癌并腸梗阻患者基線資料比較

二、手術(shù)治療方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹治療。患者全身麻醉，于左旁正中或正中腹部位入腹，認(rèn)真探查病灶，待發(fā)現(xiàn)病灶后行結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)無(wú)瘤操作原則。

LS-SP組行LS-SP治療。支架置入術(shù)：患者術(shù)前清潔灌腸，取結(jié)腸鏡并插至結(jié)直腸狹窄位，將超滑導(dǎo)絲以及雙腔造影管于X線下穿過(guò)狹窄位直至近端結(jié)腸，注入造影劑后造影證實(shí)。依據(jù)腸段狹窄情況于結(jié)腸鏡下置入恰當(dāng)金屬支架，支架兩端超出腸管狹窄位均需>2 cm。若有稀便流出即提示支架置入成功，腸管復(fù)通。腹腔鏡于支架置入成功10 d后進(jìn)行，氣管插管全身麻醉，建立氣腹后維持氣腹壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍緣切出觀察孔后置入腹腔鏡，行全腹探查。按照病灶情況行結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)瘤操作原則進(jìn)行，結(jié)扎根部，切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，徹底清掃淋巴組織，將相應(yīng)腸系膜切除后充分游離腸管。經(jīng)恥骨與上操作孔聯(lián)合切除4 cm橫行切口，經(jīng)切口將病灶包裹好提出后切除，然后經(jīng)肛門將吻合器置入行端端吻合。對(duì)于降結(jié)腸則于接近病灶位的操作孔切出輔助切口，經(jīng)切口將病灶包裹好提出后切除，腹腔外吻合。

三、觀察指標(biāo)

觀察2組圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用指標(biāo)。觀察術(shù)前及術(shù)后7 d的CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平；術(shù)前及術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、CD8+等T細(xì)胞因子水平；術(shù)后并發(fā)癥及1、2、3年生存情況。TNF-α、CRP、IL-6等炎性因子行雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)，CD3+、CD4+、CD8+等免疫細(xì)胞以流式細(xì)胞儀檢測(cè)，檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒規(guī)定步驟操作。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、LS-SP組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

LS-SP組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 LS-SP組與對(duì)照組結(jié)直腸癌并腸梗阻患者手術(shù)指標(biāo)比較±s)

二、LS-SP組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后7 d炎性因子比較

術(shù)前，2組CRP、TNF-α、IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7 d，2組CRP、TNF-α、IL-6均較術(shù)前明顯升高，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后7 d，LS-SP組CRP、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 LS-SP組與對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后7 d炎性因子比較±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后7 d比較，bP<0.05

三、LS-SP組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后7 d的T細(xì)胞因子比較

術(shù)前，2組CD3+、CD4+、CD8+差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7 d，2組CD3+、CD4+升高，CD8+降低，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后7 d，LS-SP組CD3+、CD4+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 LS-SP組與對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、CD8+水平比較 %

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后7 d比較，bP<0.05

四、2組術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥比較

LS-SP組術(shù)后1、2、3年生存率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。LS-SP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.38%)低于對(duì)照組(13.16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后1、2、3年生存及術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

討 論

結(jié)直腸癌并腸梗阻是臨床較為常見(jiàn)的急腹癥，因?yàn)槟c梗阻導(dǎo)致患者難以正常排便，常會(huì)給患者造成較大的痛苦[5]。更為嚴(yán)重的是腸梗阻引發(fā)的結(jié)直腸腸管擴(kuò)張及局部炎性反應(yīng)，常給外科治療帶來(lái)一定的困難[6]。目前，在結(jié)直腸癌并腸梗阻的外科治療上多行下述方法：①先行梗阻近端造口，然后擇期行二期手術(shù)，該方法盡管較為安全，但需行兩次手術(shù)，不但延長(zhǎng)了治療周期，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②術(shù)中結(jié)腸灌洗聯(lián)合通氣切除吻合，該方法盡管僅行一次手術(shù)，但術(shù)中結(jié)腸灌洗不但容易導(dǎo)致腹腔污染，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還會(huì)增加吻合口瘺、圍手術(shù)期感染等并發(fā)癥的發(fā)病率，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。

支架置入可直接支撐梗阻部位，確保腸道暢通[9]。支架置入后給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，腸道清潔，降低炎性反應(yīng)等充分準(zhǔn)備，待腹腔組織水腫消退，腸腔顯著縮小時(shí)再行腹腔鏡治療[10]。這樣不但能夠降低手術(shù)操作的難度，還可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。Tan等[12]研究證明，支架置入可顯著提高結(jié)直腸癌并腸梗阻患者一期吻合率，降低造瘺率及并發(fā)癥發(fā)病率。王國(guó)鑫等[13]研究證明，支架置入可有效解除結(jié)直腸惡性梗阻。支架置入存在一定的腸穿孔發(fā)生率，為避免腸穿孔，需注意不可將支架應(yīng)用于完全梗阻、腸道嚴(yán)重出血、局部缺血以及良性腫瘤導(dǎo)致的狹窄。此外，對(duì)于病灶位于脾曲、降乙交界等腸道彎曲部位的患者，需選擇材質(zhì)順應(yīng)性好，內(nèi)徑相對(duì)較小的支架，以降低腸穿孔的發(fā)生率[14]。在本研究中，由于支架置入前嚴(yán)格評(píng)估及術(shù)中按照規(guī)范操作，LS-SP組患者均未發(fā)生腸穿孔。

與開(kāi)腹治療相比較，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌并腸梗阻具有一定的優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡創(chuàng)傷小，對(duì)臟器擾動(dòng)程度低，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；②腹腔鏡操作空間大，術(shù)野清晰，尤其是對(duì)于肝曲、結(jié)腸脾曲、狹小骨盆等難以顯露，操作難度大的部位，術(shù)中分離、清掃較為容易；③腹腔鏡具有放大作用，可使脈管、筋膜以及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)顯示更為清晰，術(shù)中可實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作，既便于術(shù)中切割、止血，又便于準(zhǔn)確選擇手術(shù)入路，判斷解剖結(jié)構(gòu)的間隙，可最大程度切除結(jié)直腸系膜[15-17]。姜冰[18]研究證明，LS-SP治療結(jié)直腸癌并腸梗阻可顯著改善圍手術(shù)期指標(biāo)，提高手術(shù)成功率，且術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究LS-SP組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果較為一致。

癌細(xì)胞對(duì)細(xì)胞免疫具有抑制作用，病灶切除后細(xì)胞免疫能夠逐漸恢復(fù)，且細(xì)胞免疫的恢復(fù)程度與手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系[19]。本研究術(shù)前2組患者T細(xì)胞均處于抑制狀態(tài)，說(shuō)明患者細(xì)胞免疫被抑制。術(shù)后7 d，LS-SP組T細(xì)胞恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組，提示LS-SP治療結(jié)直腸癌并腸梗阻創(chuàng)傷小，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究LS-SP組術(shù)后7 d的炎性因子水平低于對(duì)照組，其原因主要有：①支架置入解除了腸梗阻，減少了局部炎性反應(yīng)；②腹腔鏡創(chuàng)傷小，對(duì)患者傷害小，也可有效降低炎性反應(yīng)[20-21]。

綜上所述，LS-SP治療結(jié)直腸癌并腸梗阻可有效解除腸梗阻，減少局部炎性反應(yīng)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，根治效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，值得應(yīng)用于臨床。

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(本文編輯：楊江瑜)

Clinical research on laparoscopy in combination with stent placement in treating colorectal cancer complicated with intestinal obstruction

ZhaoYong,LiJianhua.

ChengduWesternHospital,Chengdu610036,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopy in combination with stent placement (LS-SP) in treating colorectal cancer complicated with intestinal obstruction. Methods A total of 160 patients with colorectal cancer complicated with intestinal obstruction undergoing surgery between July 2009 to June 2013 were collected and divided into the LS-SP (n=84) and control groups (n=76). Patients in the LS-SP group underwent LS-SP therapy, and those in the control group received open surgery. Perioperative indexes, postoperative length of hospital stay, treatment expense, the levels of inflammatory cytokines such as CRP, TNF-α and IL-6 before and at 7 days after surgery, the levels of lymphokines of T lymphocyte such as CD3+, CD4+and CD8+before and at 7 days after surgery, postoperative complications and the 1-,2- and 3-year survival rates were observed between two groups. Results The length of incision, time of operation, intraoperative blood loss, postoperative evacuation time and postoperative length of hospital stay in the LS-SP group were significantly lower than those in the control group (allP<0.05). At postoperative 7 days, the levels of CRP, TNF-α, IL-6 and CD8+in the LS-SP group were significantly lower, whereas the levels of CD4+and CD3+were significantly higher compared with those in the control group(allP<0.05). In the LS-SP group, the 1-, 2- and 3-year survival rates were 82.14%, 69.05% and 50.00%, which did not significantly differ from 80.26%, 67.11% and 46.53% in the control group(allP>0.05). The incidence of postoperative complications in the LS-SP group was 2.38%, significantly lower than 13.16% in the control group (P<0.05). Conclusions Compared with open surgery, LS-SP is an efficacious and safe treatment of colorectal cancer complicated with intestinal obstruction with slight trauma, rapid postoperative recovery and mild postoperative complications, which deserves widespread application in clinical practice.

Laparoscopy; Stent placement; Colorectal cancer; Intestinal obstruction; Clinical efficacy

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.011

610036 成都，成都市西區(qū)醫(yī)院

2016-07-06)