戎佩佩（武漢大學(xué)人民醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430060）

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案探討

戎佩佩＊（武漢大學(xué)人民醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430060）

目的：為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）圍術(shù)期合理使用抗菌藥物提供參考。方法：臨床藥師在充分評(píng)估1例原發(fā)性肝癌患者的病情后，查找并評(píng)價(jià)當(dāng)前與TACE圍術(shù)期抗菌藥物給藥方案相關(guān)的最佳臨床證據(jù)。以“hepatocellular carcinoma”“antibiotic prophylaxis”“肝癌”“經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”等為主題詞，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library（2015年4期）、Medline（1980-2015年）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（1990-2015年），并對(duì)所獲證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。結(jié)果：共篩選出與臨床問(wèn)題密切相關(guān)的1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2個(gè)臨床指南。通過(guò)文獻(xiàn)分析認(rèn)為該患者不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。結(jié)論：采用循證醫(yī)學(xué)方法，為該患者制訂合理的用藥方案，不僅可以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，減少細(xì)菌耐藥，節(jié)約治療費(fèi)用，同時(shí)有利于引導(dǎo)醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療不確定性的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；圍術(shù)期；預(yù)防性使用抗菌藥物；循證

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌，是起源于肝細(xì)胞的惡性腫瘤。在我國(guó)，85%～90%的肝癌是在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。由于肝癌具有豐富的血供，且90%以上來(lái)源于肝動(dòng)脈，因此加入化療藥物的栓塞劑可阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，并同時(shí)在腫瘤局部聚集高濃度的化療藥物，以發(fā)揮最大限度的殺傷作用，這種治療方法稱(chēng)為經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）[1-2]。TACE具有創(chuàng)傷較小、適應(yīng)證較廣、可重復(fù)性強(qiáng)、療效較好等特點(diǎn)，可作為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的治療方法[3]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于TACE圍術(shù)期沒(méi)有一致的抗菌藥物應(yīng)用方案；此外，我國(guó)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]中給出的建議和美國(guó)介入和放射學(xué)會(huì)《TACE、栓塞和灌注化療的質(zhì)量改進(jìn)指南》[5]中的建議存在較大分歧。為此，本研究進(jìn)行了較為全面的證據(jù)收集和評(píng)價(jià)，并以此為依據(jù)，對(duì)1例肝癌患者TACE圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用方案進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者男性，58歲，個(gè)體從業(yè)者，因“間斷性右上腹疼痛、納差伴雙下肢乏力1月余”入院。既往有慢性乙型肝炎病史30年，并存在青霉素過(guò)敏史。

入院查體：體溫（T）36.5℃，心率（P）80次/min，呼吸（R）23次/min，血壓（BP）125/84 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；面容、皮膚、鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及；心肺查體未見(jiàn)明顯異常；腹部略膨隆，腹壁靜脈曲張，肝肋下未及，脾肋下2 cm，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，肝濁音界縮小，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常；雙下肢可見(jiàn)凹陷性水腫，余無(wú)異常。輔助檢查——（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）4.1×109L-1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）5.3×1012L-1，血小板（PLT）820×109L-1，血紅蛋白（Hb）91 g/L；（2）乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝E抗體（HBe-Ab）（+），乙肝核心抗體（HBcAb）（+）；（3）肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）231 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）156 U/L，總膽紅素（TBIL）33.5 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）26.7 μmol/ L，間接膽紅素（IBIL）8.6 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）354 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）132 U/L，白蛋白（ALB）31.4 g/L；（4）甲胎蛋白（AFP）695 ng/mL；（5）凝血機(jī)制：凝血酶原時(shí)間（PT）12 s；（6）鋇餐透視：食管、胃底靜脈曲張；（7）腹部彩色多譜勒：肝右葉可見(jiàn)2個(gè)低回聲光團(tuán)，分別為4.2 cm×4.7 cm×5.9 cm，4.3 cm×3.6 cm×4.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，提示肝占位性病變，脾大，腹水（少量）；（8）CT掃描：肝右葉可見(jiàn)兩個(gè)不規(guī)則低密度塊影，大小分別為50.3 mm×62.0 mm，46.8 mm×39.5 mm，病灶邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)異常血管顯影。腹膜后未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)。增強(qiáng)掃描：呈不規(guī)則強(qiáng)化。

2 患者病情評(píng)估及治療方案

根據(jù)我國(guó)原發(fā)性肝癌相關(guān)診療規(guī)范[3]及患者影像學(xué)、輔助檢查等結(jié)果，該患者診斷為原發(fā)性肝癌成立。入院診斷：（1）原發(fā)性肝癌；（2）肝炎肝硬化；（3）Child-Pugh肝功能B級(jí)。該患者符合TACE適應(yīng)證，且可排除TACE禁忌。經(jīng)介入科會(huì)診，擬行TACE（碘化油乳劑10 ml+氟尿嘧啶250 mg+表柔比星20 mg+洛鉑20 mg），該患者術(shù)前未給予抗菌藥物預(yù)防感染，患者及家屬均接受該治療方案。

3 證據(jù)檢索

為制訂TACE圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案，筆者計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library（2015年4期）、Medline（1980-2015年）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CJFD，1990-2015年），采用主題詞檢索和自由詞檢索相結(jié)合的策略。檢索主題詞為“hepatocellular carcinoma”“hepatic malignancy”“transcatheter arterial chemoembolization”“transarterial”“interventional”“meta analysis”“systematic review”“randomized controlled trial（RCT）”“guideline”“prophylactic use of antimicrobial”“prophylactic antibiotics use”“usage of prophylactic antibacterial”“antibiotic prophylaxis”“肝癌”“經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”“介入治療”“抗菌藥物”“圍手術(shù)期”“預(yù)防使用”“指南”“指導(dǎo)原則”“Meta分析”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）”等。

對(duì)所獲證據(jù)的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括是否采用隨機(jī)、盲法及病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)等。依據(jù)CONSORT標(biāo)準(zhǔn)篩選出混雜因素少、產(chǎn)生偏倚小的高質(zhì)量RCT。共篩選出與臨床問(wèn)題密切相關(guān)的1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析（包括Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)）[6]，10個(gè)RCT[7-16]和1個(gè)臨床指南[5]，并手動(dòng)添加1個(gè)指南[4]，詳見(jiàn)表1。所納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)合理，隨機(jī)分配方法正確，均采用雙盲法，失訪(fǎng)率低，基線(xiàn)情況較一致。所納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析均有合理的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，資料收集和數(shù)據(jù)處理得當(dāng)，引證質(zhì)量高，偏倚較小。采用2001年牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將所獲得的證據(jù)分級(jí)，本研究納入文獻(xiàn)均為A級(jí)證據(jù)（大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析），證據(jù)級(jí)別高，結(jié)論可靠。上述所有針對(duì)術(shù)前無(wú)感染高危因素的原發(fā)性肝癌患者所進(jìn)行的研究均證實(shí)，圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染組和不應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。除2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]以外，所有RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和臨床指南均不推薦術(shù)前無(wú)感染高危因素的原發(fā)性肝癌患者TACE圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；而對(duì)于術(shù)前存在感染高危因素的患者而言[13-15]，圍術(shù)期給予抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生率，在不同的臨床研究中使用了不同的給藥方案，藥物選擇和給藥時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果統(tǒng)計(jì)Tab 1 Results of literature retrieval

4 分析與實(shí)施

根據(jù)以上證據(jù)以及該患者的基礎(chǔ)情況，筆者認(rèn)為對(duì)于該患者而言，不存在高齡、體質(zhì)差、免疫力低下、有膽道重建手術(shù)史或Oddi括約肌不完整（Oddi括約肌切開(kāi)、膽道引流、膽腸吻合）等高危因素，因此術(shù)前無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物。如果該患者穿刺過(guò)程順利，則術(shù)后無(wú)需使用抗菌藥物。需要特別說(shuō)明的是，目前尚無(wú)臨床研究提供發(fā)生意外污染時(shí)的最佳處理方法。臨床藥師認(rèn)為，如果該患者穿刺過(guò)程不順利，則可能遭到污染，此時(shí)可參照污染手術(shù)的預(yù)防用藥方法立即給藥，或于術(shù)后根據(jù)可能的病原菌選擇抗菌藥物預(yù)防感染?？赡懿≡ǎ航瘘S色葡萄球菌、鏈球菌屬、棒狀桿菌屬、腸道菌群等。由于該患者存在青霉素過(guò)敏史，所以應(yīng)避免使用青霉素類(lèi)藥物。根據(jù)生理藥動(dòng)學(xué)原理，首選經(jīng)膽道排泄較多且能覆蓋上述菌群的抗菌藥物，同時(shí)結(jié)合我院藥品供應(yīng)情況和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，建議選擇頭孢曲松1 g+甲硝唑0.5 g，靜脈給藥1次。

該患者術(shù)前未給予抗菌藥物預(yù)防感染，TACE過(guò)程順利，術(shù)后第2天出現(xiàn)低熱（體溫在38.0～38.5℃），無(wú)寒戰(zhàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，考慮為術(shù)后腫瘤組織壞死物吸收入血所致，未行特殊處理，術(shù)后第3天體溫自行恢復(fù)至正常，患者精神狀況良好，患者及家屬對(duì)治療效果滿(mǎn)意。

5 結(jié)語(yǔ)

循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)模式，該模式要求將當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)、醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能和患者的愿望結(jié)合，從而制訂出適合該患者的最佳治療措施。本案例通過(guò)對(duì)1例TACE圍術(shù)期患者的抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行分析，探討了如何將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法應(yīng)用于臨床解決實(shí)際問(wèn)題。在解決問(wèn)題的過(guò)程中，藥物相關(guān)信息的使用和藥物前瞻性決策均需要證據(jù)的支持。因此，掌握藥學(xué)信息的收集和評(píng)價(jià)方法，獲取全面、有效、及時(shí)的證據(jù)，能更好地為臨床服務(wù)。在本案例中，臨床藥師從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，通過(guò)系統(tǒng)地收集文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)藥物研究的證據(jù)，獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究資料，然后權(quán)衡當(dāng)前證據(jù)、患者個(gè)體情況和本院藥品等方面因素，最后提出了臨床藥物治療建議，被醫(yī)師采納，并收到了較好的治療效果，不僅可以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，減少細(xì)菌耐藥，節(jié)約治療費(fèi)用，同時(shí)有利于引導(dǎo)醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療不確定性的風(fēng)險(xiǎn)。

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（編輯：黃 歡）

Disscusion on Antibiotics Program for Patient Underwent Transcatheter Arterial Chemoembolization during Perioperative Period

RONG Peipei（Dept.of Pharmacy，Renmin Hospital of Wuhan Uniuersity，Wuhan 430060，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antibiotics during perioperative period of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）.METHODS：After full evaluation of 1 cases of primary liver cancerpatient’s conditions，the optimal clinical evidences were retrieved and evaluated，which were related to antibiotics regimen during perioperative period of TACE.Using“hepatocellular carcinoma”“antibiotic prophylaxis”“hepatic cancer”“TACE”as subjects，the evidence were retrieved from Cochrane Library（issue 4，2015），Medline（1980 to 2015）and CJFD（1990 to 2015）and then evaluated.RESULTS：1 meta-analysis or systematic review，10 RCTs and 2 practice guidelines were identified.This patient didn’t need to use antibiotics to prevent infection according to literature analysis.CONCLUSIONS：The rational treatment plan according to evidence-based medicine methods for patients can not only promote the rational use of antibiotics，reduce bacterial drug resistence and treatment cost，but also guide both doctors and patients to take the indeterminate risk of medicine.

Transcatheter arterial chemoembolization；Perioperative period；Prophylactic use of antibiotics；Evidence-based

R951

A

1001-0408（2016）35-5014-03

2016-03-11

2016-06-17）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話(huà)：027-88041911。E-mail：rpp1987@hotmail.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.35.40