邊詣聰，陳 蓉，秦 瓊，顧寶晨，顧繼紅，包健安，繆麗燕（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215006）

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

品管圈在提高門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用依從性中的應(yīng)用Δ

邊詣聰＊，陳 蓉#，秦 瓊，顧寶晨，顧繼紅，包健安，繆麗燕（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215006）

目的：評(píng)價(jià)品管圈（QCC）在提高門(mén)診哮喘/慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者吸入裝置使用依從性中的效果。方法：采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，選取2015年4-11月于我院門(mén)診使用噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療的哮喘/COPD患者共90例，通過(guò)QCC活動(dòng)分析其吸入裝置使用依從性不佳的原因，擬定臨床藥師教育、隨訪、發(fā)放教育手冊(cè)、開(kāi)展微信公眾號(hào)用藥咨詢(xún)服務(wù)等對(duì)策以改善其依從性，并統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前后患者吸入裝置操作步驟評(píng)分、依從性評(píng)分和圈員的各項(xiàng)活動(dòng)能力評(píng)分。結(jié)果：開(kāi)展QCC活動(dòng)后，90例門(mén)診哮喘/COPD患者的吸入裝置操作步驟評(píng)分和依從性評(píng)分分別由活動(dòng)前的7.7和7.7分提高到8.8和9.3分，依從性的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為114.3%，進(jìn)步率為20.8%；圈員榮譽(yù)感、責(zé)任心、自信心、QCC手法、溝通協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)凝聚力等活動(dòng)能力均有明顯提高。結(jié)論：QCC活動(dòng)的開(kāi)展有效提高了門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性，體現(xiàn)了臨床藥師的專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平，對(duì)于提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量具有顯著意義。

品管圈；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；哮喘；慢性阻塞性肺疾??；吸入裝置；依從性

品管圈（QCC）又稱(chēng)“質(zhì)量小組”，是基層工作人員自動(dòng)自發(fā)地討論、解決工作中實(shí)際問(wèn)題的一種自下而上的小組活動(dòng)[1]。在藥品“零差率”的大背景下，如何體現(xiàn)臨床藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值、實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)型，是廣大臨床藥師需要思考的問(wèn)題。慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“慢病”）包括心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、哮喘和慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）等，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)管理，控制疾病發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。COPD簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種常見(jiàn)的、以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，其發(fā)生與氣道和肺組織對(duì)有毒顆粒和氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[2]。COPD患病人數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。哮喘和COPD目前尚無(wú)根治方法，對(duì)患者的治療主要通過(guò)教育、隨訪等方式對(duì)其用藥情況進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，阻止或延緩肺部病變進(jìn)展，防止急性加重，改善生活質(zhì)量。2015年4-11月，我院門(mén)診藥房開(kāi)展QCC活動(dòng)，針對(duì)哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性進(jìn)行為期8個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料來(lái)源

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，選取2015年4-11月于我院門(mén)診使用噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療的哮喘/COPD患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確；病程1個(gè)月及以上；需使用上述3種吸入藥物中的1種進(jìn)行治療；年齡18～75歲；具有讀寫(xiě)能力，溝通交流無(wú)障礙；知情同意并自愿接受電話隨訪的患者。排除有嚴(yán)重心、肝、腎、精神等疾病的患者。運(yùn)用品管工具，對(duì)活動(dòng)前后90例患者吸入裝置使用的正確性和依從性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分、分析與歸納。

2 QCC實(shí)施

應(yīng)用七大品管工具，按照戴明環(huán)的十大步驟開(kāi)展[4]，包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定與實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)等，對(duì)患者吸入裝置使用依從性不佳的原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2.1 成立QCC小組

本期QCC小組共13人，其中輔導(dǎo)員1人，圈長(zhǎng)1人，圈員11人。經(jīng)投票選出圈名“天可圈”和圈徽“天可盾”，其寓意是為患者鎖住健康。

2.2 主題選定

全體圈員發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，結(jié)合門(mén)診藥房工作中的實(shí)際問(wèn)題，擬定10個(gè)候選主題（見(jiàn)表1）。采用評(píng)價(jià)法從圈能力、重要性、迫切性、可行性和上級(jí)政策等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，每項(xiàng)最高5分，最低1分。其中，“圈能力”根據(jù)是否需要多個(gè)部門(mén)配合進(jìn)行評(píng)分，能自行解決為5分，需多個(gè)部門(mén)配合為1分；“上級(jí)政策”根據(jù)科室是否經(jīng)常提醒進(jìn)行評(píng)分，常常提醒為5分，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)為1分。評(píng)分最高的一項(xiàng)即為本次活動(dòng)主題。最終選定本期QCC的主題為“提高門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性”。

表1 基于評(píng)價(jià)法的主題選定Tab 1 Theme selection based on evaluation method

該主題的選定對(duì)于患者而言，可享受到優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)；對(duì)于醫(yī)院而言，可促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，提升患者的信任度與滿意度，樹(shù)立品牌效應(yīng)；對(duì)于藥學(xué)部而言，可拓展藥學(xué)服務(wù)范圍；對(duì)于其他科室而言，可提高臨床工作效率，形成團(tuán)隊(duì)合作長(zhǎng)效機(jī)制；對(duì)于臨床藥師個(gè)人而言，有利于提升其藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平，增強(qiáng)其工作成就感。

2.3 計(jì)劃擬定

選定主題后，經(jīng)全體圈員討論分析，繪制活動(dòng)計(jì)劃甘特圖（見(jiàn)圖1），遵循PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理法，按照3∶4∶2∶1的時(shí)間配比擬定為期8個(gè)月的活動(dòng)計(jì)劃。

2.4 現(xiàn)狀把握

吸入裝置使用依從性是指患者遵從醫(yī)囑，正確使用吸入裝置，并按規(guī)定用藥的行為。結(jié)合參考文獻(xiàn)[6]，本圈制訂了門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性量表（見(jiàn)表2），并進(jìn)行評(píng)分。總分為10分，評(píng)分≥9分為依從性較好，≤8分則為依從性不佳。調(diào)查結(jié)果顯示，我院吸入裝置使用依從性不佳的哮喘/COPD患者共47例，占52.2%。

圖1 活動(dòng)計(jì)劃甘特圖Fig 1 Gantte chart of activity plan

表2 門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性量表Tab 2 Compliance scale of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices

通過(guò)柏拉圖（見(jiàn)圖2）對(duì)患者吸入裝置使用依從性不佳的原因進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，有83.0%的患者是由于吸入裝置操作不正確或藥品不良反應(yīng)造成。根據(jù)80/20法則[7]，本圈將改善重點(diǎn)設(shè)定為提高吸入裝置操作的正確性和降低不良反應(yīng)。

圖2 門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用依從性不佳原因分析柏拉圖Fig 2 The plato of the reasons for poor compliance of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices

2.5 目標(biāo)設(shè)定

改善前，90例哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性平均得分為7.7分，目標(biāo)值[7]＝現(xiàn)況值+改善值＝現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力）]＝7.7+[（10-7.7）×83.0%× 72%＝9.1分，得設(shè)定改善后的目標(biāo)得分為9.1分，改善幅度為18.2%。

2.6 解析

圈員們從人、機(jī)、法、環(huán)等方面繪制魚(yú)骨圖，找出患者裝置使用依從性不佳的主要原因，根據(jù)“80/20法則”[7]經(jīng)過(guò)充分的討論與分析，對(duì)“吸入裝置操作不正確”和“藥品不良反應(yīng)”進(jìn)行真因驗(yàn)證。

本圈針對(duì)吸入裝置的關(guān)鍵操作步驟制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)90例門(mén)診患者吸入裝置的操作進(jìn)行評(píng)分（見(jiàn)表3），每個(gè)步驟各1分，總分10分。結(jié)果顯示，90例患者吸入裝置操作步驟的平均得分為7.7分，其中吸入裝置使用依從性較好的患者的平均得分為8.3分，而裝置使用依從性不佳的患者的平均得分為7.3分。此外，患者的吸入裝置操作步驟評(píng)分與其依從性評(píng)分呈正相關(guān)（r＝0.83，P＜0.01），表明吸入裝置操作不正確是造成患者依從性不佳的真因。

表3 吸入裝置操作步驟評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab 3 Operation step score criterion of handling inhaler devices

通過(guò)繪制藥品不良反應(yīng)發(fā)生查檢表（見(jiàn)表4），對(duì)34例次發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者進(jìn)行分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，口干、聲音嘶啞的發(fā)生率均為10.0%，口腔潰瘍、咽喉不適、心率加快的發(fā)生率均為4.4%。其中，聲音嘶啞、口腔潰瘍、咽喉不適等不良反應(yīng)可以通過(guò)正確使用吸入裝置予以避免[9]，占不良反應(yīng)發(fā)生總數(shù)的50%。

表4 藥品不良反應(yīng)發(fā)生查檢表Tab 4 The checklist ofADR

由此可見(jiàn)，除吸入裝置操作不正確外，藥品不良反應(yīng)也是造成患者依從性不佳的真因。其中，50%的不良反應(yīng)可通過(guò)正確的裝置操作予以避免。因此，本期QCC將改善重點(diǎn)設(shè)定在提高患者吸入裝置操作的正確性上。進(jìn)一步分析細(xì)化可知，藥品說(shuō)明書(shū)不簡(jiǎn)潔易懂、不易判斷是否上藥成功、患者操作不規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)不到位、管理制度不完善等均會(huì)造成患者吸入裝置操作的不正確。

2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施

（1）成立哮喘/COPD慢病管理小組，指導(dǎo)患者使用吸入裝置。本期QCC圈員均為慢病管理小組成員，在患者取藥當(dāng)日對(duì)其吸入裝置使用進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)；向患者發(fā)放我院慢病管理藥師的名片，以便患者咨詢(xún)。

（2）建立臨床藥師隨訪制度，定期跟蹤患者吸入裝置的使用情況。患者用藥后，小組成員定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，考察患者的吸入裝置使用情況，指出錯(cuò)漏之處，進(jìn)一步指導(dǎo)。

（3）編制哮喘/COPD患者用藥教育手冊(cè)。將吸入裝置的操作拆分成十大關(guān)鍵步驟，由我院臨床藥師進(jìn)行演示，拍攝照片，制成裝置使用手冊(cè)提供給患者。

（4）開(kāi)展微信公眾號(hào)用藥咨詢(xún)服務(wù)。進(jìn)一步開(kāi)發(fā)科室微信公眾號(hào)的藥物咨詢(xún)功能，患者遇到問(wèn)題時(shí)可通過(guò)微信及時(shí)獲得臨床藥師的幫助。科室微信公眾號(hào)定期向患者推送合理用藥相關(guān)知識(shí)，使患者獲得更好的藥學(xué)服務(wù)。

2.8 效果確認(rèn)

2.8.1 有形成果 通過(guò)對(duì)策實(shí)施，90例門(mén)診患者的吸入裝置操作步驟評(píng)分由改善前的7.7分提高至8.8分，患者的吸入裝置使用依從性評(píng)分由改善前的7.7分提高至9.3分。依從性不佳的患者由47例降至21例。本期QCC的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝[（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%]＝114.3%；進(jìn)步率＝[（改善后-改善前）/改善前×100%]＝20.8%。

2.8.2 無(wú)形成果 對(duì)圈員的榮譽(yù)感、責(zé)任心、自信心、QCC手法、溝通協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)[9]，每項(xiàng)最高5分，最低1分，活動(dòng)成長(zhǎng)值＝活動(dòng)后平均值-活動(dòng)前平均值。結(jié)果顯示，圈員的上述能力均得到了明顯提高，詳見(jiàn)表5。

表5 QCC活動(dòng)前后圈員各項(xiàng)能力的變化Tab 5 The improvement of abilities of members before and after QCC

2.9 標(biāo)準(zhǔn)化

本期QCC制訂了哮喘/COPD患者管理的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，并將其納入門(mén)診藥房日常的慢病管理工作中，包括：（1）對(duì)門(mén)診藥師進(jìn)行培訓(xùn)，明確掌握噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑裝置的正確使用方法。（2）建立門(mén)診哮喘/COPD患者管理制度，詳細(xì)登記初次使用吸入裝置的患者信息，建立患者檔案。（3）詢(xún)問(wèn)患者的吸入裝置使用情況，對(duì)依從性不佳的患者進(jìn)行用藥教育，發(fā)放慢病管理藥師名片和宣教手冊(cè)，并提供微信咨詢(xún)服務(wù)。（4）建立專(zhuān)人隨訪制度，定期隨訪，并提供及時(shí)的咨詢(xún)與指導(dǎo)。

2.10 檢討與改進(jìn)

本期QCC活動(dòng)是對(duì)臨床藥師專(zhuān)業(yè)價(jià)值體現(xiàn)的主動(dòng)探索，其主題選定體現(xiàn)了藥學(xué)工作“一切以患者為中心”的宗旨，活動(dòng)計(jì)劃具有可實(shí)施性，擬定的活動(dòng)對(duì)策具有可行性，可有效提高門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性。當(dāng)然，患者管理是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，在QCC活動(dòng)結(jié)束后，仍應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步完善管理方法和對(duì)策，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。此外，本期QCC仍有一些尚未解決的問(wèn)題，例如吸入劑價(jià)格較高、慢病患者長(zhǎng)期使用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等原因也會(huì)造成一部分患者用藥依從性不佳?？紤]到患者使用吸入裝置的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，下一步計(jì)劃將進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量。

3 討論

本期QCC活動(dòng)為期8個(gè)月，獲得了豐富的成果。QCC活動(dòng)的開(kāi)展顯著提高了門(mén)診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性，提升了患者對(duì)于臨床藥師的信任感和認(rèn)可度；圈員們積極投身于活動(dòng)，提高了溝通能力、責(zé)任心、自信心和榮譽(yù)感；同時(shí)，還提高了我院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)了臨床藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。本研究與其他相關(guān)報(bào)道相比[9-10]，對(duì)吸入裝置使用的依從性和操作步驟的評(píng)價(jià)制訂了重點(diǎn)更突出、標(biāo)準(zhǔn)更明確的細(xì)則，統(tǒng)一了不同患者和相同患者干預(yù)前后對(duì)比的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)微信公眾號(hào)用藥咨詢(xún)服務(wù)為患者提供幫助與指導(dǎo)。但本研究尚未針對(duì)患者的文化程度和經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，故在本期QCC活動(dòng)結(jié)束后，門(mén)診慢病管理小組將繼續(xù)探究上述因素對(duì)依從性的影響，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的對(duì)策擬定，提高患者依從性、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] 林瑞榮.品質(zhì)管理[M].廈門(mén)：廈門(mén)大學(xué)出版社，1996：180.

[2] Celli BR，MacNee W，ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23（6）：932.

[3] Vestbo J，Hurd SS，Agustí AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary [J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347.

[4] 王臨潤(rùn)，張國(guó)兵，汪洋，等.品管圈在醫(yī)院藥劑科質(zhì)量管理持續(xù)改善中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2010，21（37）：3 491.

[5] 張幸國(guó)，趙青威，李盈，等.品管圈在醫(yī)院藥學(xué)管理中的探索與實(shí)踐[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12（4）：233.

[6] 王潔，莫永珍，卞茸文.中文版8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷在2型糖尿病患者中應(yīng)用的信效度評(píng)價(jià)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2013，21（12）：1 101.

[7] 周冬初，顏素華，肖嵐，等.品管圈在降低自動(dòng)發(fā)藥機(jī)卡藥數(shù)目中的應(yīng)用[J].中南藥學(xué)，2016，14（4）：429.

[8] 吳秋惠，張桂凡，楊凡，等.藥師指導(dǎo)正確使用吸入劑對(duì)提高哮喘治療的作用[J].藥學(xué)與臨床研究，2016，24（1）：81.

[9] 王星，蘇長(zhǎng)海，蘇伊新.影響慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者吸入劑使用因素的研究[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（2）：275.

[10] 馮莉莉，李劍，翁建華.慢性阻塞性肺疾病住院患者使用吸入劑宣教[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34（7）：978.

Application of QCC in Improving the Compliance ofAsthma/COPD Outpatients Handling Inhaler Devices

BIAN Yicong，CHEN Rong，QIN Qiong，GU Baochen，GU Jihong，BAO Jian’an，MIAO Liyan（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215006，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of quality control circle（QCC）in improving the compliance of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices.METHODS：By simple random sampling method，90 asthma/COPD outpatients receiving Tiotropium bromide powder for inhalantion，Salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalantion and Budesonide and formoterol fumarate powder for inhalantion were selected from our hospital during Apr.to Nov.2015.The reasons for poor compliance of handling inhaler devices were analyzed by QCC.The countermeasures were formulated to improve the compliance，including clinical pharmacist education，follow-up，issuing education manuals，developing WeChat consulting.Operation step score of inhaler devices，compliance score and activity ability score of QCC members were analyzed statistically before and after QCC. RESULTS：After the development of QCC，operation step score of inhaler devices and compliance score in 90 asthma/COPD outpatients increased from 7.7 and 7.7 before activity to 8.8 and 9.3 after activity，the achievable rate of compliance was 114.3%，and the improvement rate was 20.8%.The sense of honor，responsibility，self-confidence，QCC techniques，communication and coordination，team cohesion of all members were all improved obviously.CONCLUSIONS：QCC activity improves the compliance of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices and shows the professional service level of clinical pharmacists，which is of significance to the improvement of pharmaceutical care.

Quality control circle；Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Asthma；COPD；Inhaler device；Compliance

R952

A

1001-0408（2016）35-5011-04

2016-03-15

2016-08-03）

（編輯：張?jiān)拢?/p>

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)防醫(yī)學(xué)科研課題（No. Y2015068）；江蘇省藥學(xué)會(huì)-百特生物藥學(xué)基金科研項(xiàng)目（No.201514）

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話0512-67780467。E-mail：bianyicong@126.com

#通信作者：副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0512-67780282。E-mail：rongchen_76@aliyun.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.35.39