吳思展，尹 飛，宋 萌，孔均令，朱慶三

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

青少年腰椎間盤突出癥合并雙側(cè)腘繩肌攣縮1例臨床分析

吳思展，尹 飛，宋 萌，孔均令，朱慶三

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

腰椎間盤突出是一種臨床常見病，隨著CT、MRI等技術(shù)引入臨床，該病的檢出率逐年增加。腰椎間盤突出的最基礎(chǔ)的病因是退變，在此基礎(chǔ)上的一些其它因素，如勞損積累、外傷等是常見的誘發(fā)因素。因此從基礎(chǔ)病變的角度看，本病應(yīng)該集中發(fā)病在中年以上年齡段人群，而近些年青少年發(fā)生腰椎間盤突出(癥)的病例在臨床上有所增加。我們前期的研究注意到，在青少年腰椎間盤突出病例中，腘繩肌攣縮的發(fā)生率較高。我們報(bào)道1例診斷為腰椎間盤突出癥合并雙側(cè)腘繩肌攣縮的患者，行后入路腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，療效滿意，且雙側(cè)腘繩肌攣縮有所好轉(zhuǎn)，探討青少年腰椎間盤突出癥合并雙側(cè)腘繩肌攣縮的診斷方法及相關(guān)意義。

1 臨床資料

患者男性，15歲。因“左下肢疼痛10月，加重2月”于2015年8月24日收入我院，患者入院前10個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢放射痛，偶伴腰痛，期間自行經(jīng)對癥保守治療。入院前2個(gè)月患者感左下肢疼痛加重，無法步行，經(jīng)藥物、理療等保守治療后癥狀無明顯緩解。術(shù)前JOA評分12分，VAS評分7分，ODI指數(shù)31分。

入院查體：左小腿外側(cè)淺感覺減退，雙下肢各肌群肌力正常，會(huì)陰部感覺正常；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射可正常引出，病理征陰性；左下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，可抬至20°，右下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。輔助檢查：腰椎MRI檢查示L4-5椎間盤局限性向后突出，硬膜囊受壓，雙側(cè)椎間孔及側(cè)隱窩變窄。(圖1)。

患者雙側(cè)腘繩肌攣縮的診斷依據(jù)為被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)，即受試者平臥于檢查床，受檢側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者將小腿逐漸抬起伸直膝關(guān)節(jié)。腘繩肌攣縮者在檢查過程中受檢肢體出現(xiàn)大腿后部疼痛，檢查者則可感到肌肉被動(dòng)牽拉阻力明顯，難以伸展膝關(guān)節(jié)，甚至在嘗試伸展膝關(guān)節(jié)過程中，由于腘繩肌攣縮，受試者髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)保持在屈曲90°位，出現(xiàn)軀體抬起離開檢查床的情況。該患雙側(cè)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)均為陽性，雙下肢都出現(xiàn)小腿屈曲90°位被動(dòng)嘗試伸展時(shí)大腿后部疼痛，肌肉被動(dòng)牽拉阻力明顯增加，膝關(guān)節(jié)難以伸直，以左下肢為著，腘窩角在試驗(yàn)過程中基本無變化。

圖1 腰椎MRI示L4-5節(jié)段雙側(cè)椎間孔及側(cè)隱窩狹窄

該患者完善術(shù)前檢查后行后入路單側(cè)開窗腰椎間盤切除、椎管減壓術(shù)。手術(shù)采取腰部后正中切口，顯露左側(cè)椎板間隙后開窗，術(shù)中見向后突出的L4-5間盤壓迫相應(yīng)節(jié)段硬膜囊，探查左側(cè)腰5神經(jīng)根明顯緊張。用神經(jīng)剝離器輕輕向中線牽拉神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，先切除部分突出的纖維環(huán)及髓核組織，使神經(jīng)根張力減小后充分松解受壓的神經(jīng)根，切除殘存的突出間盤，留置引流后逐層縫合切口。

術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流，3天后開始腰背肌鍛煉，1周后佩戴支具下地活動(dòng)，患者訴左下肢放射痛明顯好轉(zhuǎn)，仍偶感左小腿外側(cè)麻木，雙側(cè)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)呈陽性表現(xiàn)。術(shù)后3個(gè)月患者可正常步行及參加日?；顒?dòng)。至術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，查體示雙下肢已無明顯感覺障礙，各肌群肌力正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及其加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。然而患者雙側(cè)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)仍為陽性，檢查者嘗試伸展患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)時(shí)仍有很強(qiáng)的腘繩肌牽拉阻力，但是患者并未感到大腿后部如術(shù)前般的明顯疼痛，且膝關(guān)節(jié)可由屈曲90°位伸展至屈曲60°。

2 討論

腘繩肌為股后三塊肌肉的總稱，與股骨前側(cè)的股四頭肌相對應(yīng)，主要作用是伸展髖關(guān)節(jié)和屈曲膝關(guān)節(jié)，是下肢跨越兩個(gè)相反方向活動(dòng)關(guān)節(jié)的長行程肌肉之一。腘繩肌攣縮通常涉及到一系列腰腹、臀、股后肌群的協(xié)同收縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)受限以及相關(guān)聯(lián)的腰椎曲線的改變、骨盆前后方向的旋轉(zhuǎn)。腘繩肌攣縮在腰椎間盤突出患者中有兩個(gè)異常突出的特點(diǎn)：①腘繩肌攣縮發(fā)病率隨年齡的增加會(huì)出現(xiàn)下降，同我們在工作中觀察到的情況相一致——腘繩肌攣縮通常出現(xiàn)在青少年腰椎間盤突出(癥)患者群體中[1,2]；②通過臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)在部分患者中，腰椎間盤突出呈旁中央型，壓迫單側(cè)神經(jīng)根，然而雙下肢均存在腘繩肌攣縮，并且即使在麻醉狀態(tài)下仍可出現(xiàn)[3]。

腘繩肌攣縮可以通過多種體格檢查方式進(jìn)行診斷，包括單、雙側(cè)被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，器械輔助直腿抬高試驗(yàn)，主動(dòng)、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)，器械輔助膝關(guān)節(jié)伸展試驗(yàn)及觸摸足趾試驗(yàn)等[2,4-8]。然而，因各類體格檢查方法的比照因素和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同，腘繩肌攣縮尚無一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。尤其在制定試驗(yàn)終止位置的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)分歧較大，比如對于被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，即使以“疼痛”癥狀作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也未能達(dá)成一致意見。有些研究中以患者出現(xiàn)疼痛即停止繼續(xù)抬高下肢，而在有些研究中則是要求達(dá)到患者可以耐受的最大疼痛感；對于幾種主動(dòng)試驗(yàn)方法來說，鑒于下肢不適感存在明顯的個(gè)體差異，無法設(shè)定有效的評估標(biāo)準(zhǔn)，若取肌肉出現(xiàn)短暫肌痙攣?zhàn)鳛殛P(guān)節(jié)伸展止點(diǎn)，由于直腿抬高和膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，股四頭肌與腘繩肌均有參與活動(dòng)過程，不能明確區(qū)分肌痙攣的原因是單純腘繩肌攣縮還是綜合股四頭肌拮抗作用后的結(jié)果[4]?？傮w來講，這些試驗(yàn)對于腘繩肌攣縮的鑒別仍十分主觀。

在單純腰椎間盤突出癥患者中，腘繩肌攣縮的機(jī)制目前考慮有3種因素：①局部對上述神經(jīng)的刺激(炎癥、機(jī)械刺激)導(dǎo)致的肌肉反射性收縮；②為避免在屈髖伸膝活動(dòng)中牽拉坐骨神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的保護(hù)機(jī)制；③在脊柱矢狀面上穩(wěn)定骨盆、避免骨盆前后旋轉(zhuǎn)及相應(yīng)腰椎曲度改變的一種保護(hù)機(jī)制。對局部神經(jīng)的刺激導(dǎo)致肌肉反射性收縮和屈髖伸膝活動(dòng)中對受到牽拉的神經(jīng)起保護(hù)作用是目前普遍被認(rèn)可的兩種發(fā)病機(jī)制[2,5,6]。然而在站立位、膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，若存在腘繩肌攣縮，且腰椎運(yùn)動(dòng)功能正常，腰椎就會(huì)過度屈曲來代償軀干前屈時(shí)應(yīng)由髖關(guān)節(jié)屈曲來完成的一部分功能，從而導(dǎo)致腰椎間盤(尤其是后部纖維環(huán))的負(fù)荷顯著增加，加快腰椎間盤勞損。腘繩肌攣縮由保護(hù)機(jī)制轉(zhuǎn)而成為腰椎間盤突出癥的誘因，促進(jìn)神經(jīng)壓迫癥狀的產(chǎn)生。由于髖、膝這兩個(gè)相反方向活動(dòng)的關(guān)節(jié)很少同時(shí)發(fā)生作用，故日常生活中不會(huì)刻意的去體會(huì)腘繩肌攣縮對生理功能的影響，或當(dāng)攣縮不達(dá)到較嚴(yán)重的程度時(shí)，并不會(huì)引起患者的注意，正如股直肌或股四頭肌攣縮一樣，需要在特殊體位檢查時(shí)，方能發(fā)現(xiàn)肌肉的異常情況。在青少年腰椎間盤突出癥群體中，腘繩肌攣縮導(dǎo)致的腰椎間盤負(fù)荷增加有可能是發(fā)病誘因之一，應(yīng)在未來的研究中予以重視。

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1007-4287(2016)12-2117-03

吳思展，26歲，男，在讀碩士，主要從事脊柱脊髓及四肢創(chuàng)傷常見病的診療與研究。

2016-02-08)