李彥波 徐 峰 劉 波

·論著·

71例基底細(xì)胞癌皮膚鏡下特征分析

李彥波1徐 峰2劉 波1

目的： 明確基底細(xì)胞癌在皮膚鏡下的特征，為臨床皮膚鏡鑒別色素性皮損提供參考。方法： 分析71例經(jīng)組織病理確診為基底細(xì)胞癌的皮損皮膚鏡圖像。結(jié)果： 最主要的皮膚鏡指征按出現(xiàn)頻率由高到低分別為：藍(lán)灰色卵圓形巢(78.9%)、血管模式(74.6%)、多發(fā)性藍(lán)灰色小球(60.6%)、潰瘍(57.7%)、葉狀結(jié)構(gòu)(21.1%)。單純臨床診斷符合率為55%，加用皮膚鏡后臨床診斷符合率為94.4%，提高了40%。結(jié)論： 皮膚鏡可提高臨床診斷基底細(xì)胞癌的符合率。

基底細(xì)胞癌； 鑒別診斷； 皮膚鏡

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一種向表皮或附屬器分化的低度惡性腫瘤，好發(fā)于50歲以上中老年人。不典型皮損需與色素痣、脂溢性角化病、黑素瘤等相鑒別，根據(jù)皮損的大小、部位選擇相應(yīng)的放療、外科切除、化療等方案[1]。本病確診需有病理活檢作為依據(jù)，若臨床可正確診斷則可避免由活檢造成的不必要?jiǎng)?chuàng)傷。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的檢查手段能提高色素性皮膚病的診斷率[2]。2000年Menzies等分析142例色素性BCC得出皮膚鏡診斷色素性BCC的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來國外學(xué)者對(duì)結(jié)節(jié)型、無色素型、淺表型BCC亦有研究，得出14項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究結(jié)合國外文獻(xiàn)所述BCC特點(diǎn)，回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科經(jīng)皮膚鏡檢查且病理確診為BCC的71例患者的71幅圖像特征。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病例 2013年6～12月在我科行皮膚鏡檢查且病理確診為BCC的病人71例。

1.1.2 儀器 Heine手持式皮膚鏡(型號(hào)：Heine Delta 20，德國海涅光學(xué)儀器公司)，連接Nikon單反數(shù)碼相機(jī)(型號(hào)：D70，日本尼康公司)。

1.2 方法

1.2.1 診斷BCC的皮膚鏡指征

1.2.1.1 經(jīng)典指征 1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)：不含色素網(wǎng)絡(luò)；6個(gè)陽性指征：①藍(lán)灰色卵圓形巢；②多發(fā)性藍(lán)灰色小球；③葉狀結(jié)構(gòu)；④輪輻樣結(jié)構(gòu)；⑤潰瘍；⑥分支狀血管[3]。

1.2.1.2 其他指征 ①分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、逗號(hào)樣血管、螺旋狀血管；②無結(jié)構(gòu)區(qū)；③色素減退區(qū)；④紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)；⑤乳紅色小球、乳紅色小點(diǎn)[4]。

1.2.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、皮損部位、顏色以及上述指征出現(xiàn)情況，為臨床提供指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫錄入Microsoft office excel 2007，應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集71例病人，71處皮損。男30例，女41例，年齡28～88歲，平均(67.72±13.12)歲。皮損位于頭面部56例，軀干10例，四肢5例。臨床分型為結(jié)節(jié)潰瘍型33例，色素型33例，淺表型5例。

2.2 皮膚鏡特征 根據(jù)Ahamura等[5]的研究，將皮損色素程度按照皮膚鏡下色素占皮損面積的大小分為輕度色素(<30%)、中度色素(30%～70%)和重度色素(>70%)三組，其中輕度10例，中度28例，重度33例。71例皮損均未見色素網(wǎng)，其中藍(lán)灰色卵圓形巢56例(78.9%)，血管模式53例(74.6%)中分支狀血管37例(52.1%)、分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張37例(52.1%)、螺旋狀血管16例(22.5%)、逗號(hào)樣血管8例(11.3%)， 多發(fā)性藍(lán)灰色小球43例(60.6%)，潰瘍41例(57.7%)，葉狀結(jié)構(gòu)15例(21.1%)，輪輻樣結(jié)構(gòu)3例(4.2%)。

皮膚鏡各指征出現(xiàn)的頻率及與臨床分型之間的統(tǒng)計(jì)分析見表1。各指征在輕、中度與重度色素之間的分布與統(tǒng)計(jì)分析見表2。在輕、中度與重度色素中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指征為分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張和紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)。皮膚鏡各指征與相應(yīng)臨床圖像，見圖1～4。本研究中臨床正確診斷BCC患者39例(54.9%)，加用皮膚鏡可正確診斷67例(94.4%)，可將診斷準(zhǔn)確率提高39.5%。

圖1 左上小圖為臨床圖像，大圖為皮膚鏡圖像 1a為典型的分支狀血管；圖1b方框內(nèi)為藍(lán)灰色卵圓形巢；圖1c方框內(nèi)為紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)；圖1d方框內(nèi)為乳紅色小點(diǎn)；圖1e方框內(nèi)為分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張 圖2 2a左上方小圖為臨床圖，大圖方框內(nèi)為多發(fā)性藍(lán)灰色小球，中央亦可見血色潰瘍；2b方框內(nèi)乳紅色小球 圖3 左上小圖為臨床圖，大圖方框內(nèi)為色素減退區(qū)

圖4 左下小圖為臨床圖，大圖方框內(nèi)為無結(jié)構(gòu)區(qū)

皮膚鏡指征 結(jié)節(jié)潰瘍型33例(%)色素型33例(%)淺表型5例(%)潰瘍 33(100)8(24．2)0藍(lán)灰色卵圓形巢 24(72．7)27(81．8)5(100．0)多發(fā)性藍(lán)灰色小球 21(63．6)18(54．5)4(80．0)葉狀結(jié)構(gòu) 4(12．1)8(24．2)3(60．0)輪輻樣結(jié)構(gòu) 01(3．0)2(40．0)分支狀血管 21(63．6)16(48．5)0分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張23(69．7)11(33．3)3(60．0)逗號(hào)樣血管 7(21．2)1(3．0)0螺旋狀血管 13(39．4)3(9．1)0無結(jié)構(gòu)區(qū) 12(36．4)17(51．5)4(80．0)色素減退區(qū) 2(6．1)4(12．1)0紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)18(54．5)3(9．1)3(60．0)乳紅色小球 4(12．1)1(3．0)0乳紅色小點(diǎn) 3(9．1)00

表2 皮膚鏡指征在皮損色素程度中的分布情況

注：*代表P<0.05

3 討論

BCC是一種好發(fā)于顏面部的惡性程度較低的腫瘤，與長(zhǎng)期日光曝曬有密切關(guān)系。皮膚鏡是一種無創(chuàng)的尤其適用于色素性皮損的檢查技術(shù)[2]。目前國內(nèi)描述皮膚鏡下BCC特征的文獻(xiàn)較少，本研究期望對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

本文將國外文獻(xiàn)報(bào)道的14種皮膚鏡結(jié)構(gòu)與我國臨床分型相結(jié)合[1，4]，發(fā)現(xiàn)經(jīng)典指征在本研究的靈敏度依次為：藍(lán)灰色卵圓形巢、多發(fā)性藍(lán)灰色小球、潰瘍、分支狀血管、葉狀結(jié)構(gòu)和輪輻樣結(jié)構(gòu)。這與李薇薇等[6]研究較為接近。

國外研究發(fā)現(xiàn)藍(lán)灰色卵圓形巢見于50%～70%的色素型BCC[7]，本研究較之稍高，這可能與白種人膚色較淺有關(guān)。Ahamura等[5]發(fā)現(xiàn)在白種人中多發(fā)性藍(lán)灰色小球可見于20%～40%的色素型BCC。在我國由于結(jié)節(jié)潰瘍型BCC和色素型BCC中可夾雜有色素，因此本研究中該指征的靈敏度高于白種人。Menzies等[3]發(fā)現(xiàn)27%的BCC可出現(xiàn)潰瘍，而本研究則為57.7%，與日本人(50%)較為接近[8]。葉狀結(jié)構(gòu)和輪輻樣結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)頻率較低。有學(xué)者推測(cè)輪輻樣結(jié)構(gòu)為葉狀結(jié)構(gòu)的變形[9-11]，二者有時(shí)不易鑒別。國外研究發(fā)現(xiàn)葉狀結(jié)構(gòu)雖然在BCC中的靈敏度為10%～20%，但特異度很高(90%以上)[5]。輪輻樣結(jié)構(gòu)可見于10%的BCC患者中，尤其淺表型BCC為多見[12]。這與本研究的結(jié)果較為接近。

分支狀血管在BCC中的特異度達(dá)97%以上[13]。分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、逗號(hào)樣血管、螺旋狀血管可以看作為分支狀血管的變形，可見于50%～70%的BCC皮損中[5]。本研究中分支狀血管和分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)贐CC中出現(xiàn)的頻率相同，而螺旋狀血管和逗號(hào)樣血管較低。分支狀血管在結(jié)節(jié)潰瘍型BCC中所占比例較大，這與孟如松等[14，15]的研究較為一致。分支狀毛細(xì)血管擴(kuò)張及紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)在色素型BCC中較為少見，而在輕中度色素性BCC中所占比例較大。這與Trigoni等[4]的研究存在差異，可能與我國BCC的臨床分型及皮膚色素程度不同有關(guān)[16]。

臨床上BCC的主要鑒別診斷包括脂溢性角化病、色素痣及黑素瘤。脂溢性角化病的皮膚鏡下特點(diǎn)包括粉刺樣開口或粟粒樣囊腫、發(fā)卡狀血管、假網(wǎng)狀網(wǎng)絡(luò)或腦回狀結(jié)構(gòu)和蟲蝕樣邊緣等[17]。色素痣可見較均勻的結(jié)構(gòu)模式[18]，黑素瘤則可見不規(guī)則的色素沉著、不典型色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、不規(guī)則的小點(diǎn)或小球結(jié)構(gòu)、不典型血管結(jié)構(gòu)和退化結(jié)構(gòu)等[19]。因此，當(dāng)皮損肉眼難以鑒別時(shí)，皮膚鏡可以提供一種簡(jiǎn)潔、無創(chuàng)的檢查手段。

上述經(jīng)典指征單獨(dú)診斷BCC的特異度均高于90%以上，兩種以上的指征聯(lián)合診斷時(shí)會(huì)更加準(zhǔn)確[20]。本研究使用皮膚鏡可將BCC臨床診斷準(zhǔn)確率提高約40%。值得注意的是，本研究中有4例臨床診斷正確而皮膚鏡下無明顯特點(diǎn)，其中2例潰瘍結(jié)痂明顯，1例邊緣有珍珠樣光澤的隆起和中央結(jié)痂，1例有BCC切除病史。所以皮膚鏡與臨床信息相結(jié)合才能更好的發(fā)揮作用。

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(收稿：2016-06-27 修回：2016-08-02)

Dermoscopic features of basal cell carcinoma

LIYanbo1,XUFeng2,LIUBo1.

1DepartmentofDermatology,TheFifthPeople'sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China; 2DepartmentofDermatology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

XUFeng,E-mail:xufeng@medmail.com.cn

Objective: To determine the dermoscopic features of basal cell carcinoma (BCC) in order to be used as a reference for the clinical diagnosis. Methods: The dermoscopic images of BCC lesions from 71 patents (71 tissues pathologically diagnosed) were analyzed. Results: The main dermoscopic features of BCC were large blue-gray ovoid nests (78.9%), scatter pattern of vessels (74.6%), multiple blue-gray non-aggregated globules (60.6%), ulceration (57.7%), leaf-like areas (21.1%). The agreement of the clinical diagnosis with dermoscopy was increased by 40% compared to the clinical diagnosis without dermascopy. Conclusion: Dermoscopy can increase the agreement of clinical diagnosis of BCC.

basal cell carcinoma; differential diagnosis; dermoscopy

1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院皮膚科，上海，200240 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海，200040

徐峰，E-mail: xufeng@medmail.com.cn