楊兵

73歲的老趙患有房顫10年，曾經(jīng)有過(guò)中風(fēng)，還有冠心病、高血壓和糖尿病。兩年前的一次房顫發(fā)作甚至令他嘗到了“瀕死”的滋味兒，自那時(shí)起，老趙就成了醫(yī)院的?？?，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，嘗試過(guò)多種中西醫(yī)保守治療方法但效果都不理想。

不久前，老趙聽說(shuō)有一種新的方法可以幫助他解除房顫的痛苦，于是慕名前來(lái)。根據(jù)老趙自身情況，我們?yōu)樗榻B了房顫的“一站式”解決方案：房顫消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)，老趙和家人商量后，欣然接受。

☉房顫的兩大問(wèn)題

像他這樣的房顫患者面臨著兩大問(wèn)題。一是發(fā)病時(shí)房顫癥狀的折磨，例如反復(fù)發(fā)作的心慌不適，甚至心絞痛、心衰等，目前的藥物治療不能徹底解決問(wèn)題。房顫消融術(shù)能夠有效地消除房顫緩解癥狀，對(duì)陣發(fā)性房顫治療的成功率超過(guò)80%，已經(jīng)成為房顫治療指南推薦的重要治療方法，是治療的首選。二是房顫引發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)往往被患者忽視。資料顯示，房顫患者突發(fā)腦卒中的幾率是無(wú)房顫患者的6倍。起因是房顫時(shí)心房的收縮活動(dòng)停止，左心耳內(nèi)血流瘀滯導(dǎo)致血栓形成，這種心源性血栓脫落后往往堵塞大的顱內(nèi)動(dòng)脈，伴隨的心源性卒中病情更為嚴(yán)重，導(dǎo)致死亡率增加2倍，還伴有很高的致殘率。由于此類患者90%的血栓都來(lái)源于左心耳，近年來(lái)新出現(xiàn)的左心耳封堵術(shù)可有效預(yù)防此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

☉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于房顫患者，除了要解決房顫引起的癥狀，更要注重腦卒中的預(yù)防。為此房顫患者應(yīng)該選擇專業(yè)的心臟科診治，醫(yī)生首先會(huì)為患者做腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)專門的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)患者是否是卒中高?；颊咭约斑M(jìn)行抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)程度。卒中評(píng)分系統(tǒng)最高風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是9分，老趙的評(píng)分高達(dá)7分，這樣的患者每年卒中發(fā)生率接近10%。老趙的磁共振檢查已經(jīng)顯示顱內(nèi)有多個(gè)散在的缺血性病灶，提示既往已經(jīng)發(fā)生過(guò)心源性卒中，其再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極高。為了預(yù)防此類腦卒中，老趙已經(jīng)服用抗凝藥物1年多。臨床研究表明服用抗凝藥物能夠預(yù)防65%左右的缺血性腦卒中的發(fā)生，但相應(yīng)地也會(huì)增加3%～4%的出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，包括消化道出血及泌尿系統(tǒng)出血，乃至致命性的顱內(nèi)出血，長(zhǎng)期治療風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸累積。

理論上來(lái)說(shuō)，房顫發(fā)生后短則6小時(shí)，長(zhǎng)則48小時(shí)左右即可能有血栓形成。即使行房顫消融仍有一定的復(fù)發(fā)率，且合并癥越多的患者心房?jī)?nèi)病灶就越多，消融效果也就越差。加上老年患者的癥狀敏感性下降，因此卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值達(dá)到2分以上的房顫患者，即使成功消融后也不能停止服用抗凝藥物，因?yàn)榉款澮坏?fù)發(fā)則中風(fēng)的可能性極大。

☉“一站式”解決方案

與單一采用房顫消融相比，接受房顫消融和左心耳封堵“一站式”手術(shù)的患者，術(shù)后抗凝藥物僅需要服用3個(gè)月，此時(shí)即使有無(wú)癥狀的房顫復(fù)發(fā)，其發(fā)生卒中的可能性也與持續(xù)服用抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)相似，但長(zhǎng)期服用抗凝藥物帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著降低。因此，采用房顫消融與左心耳封堵相結(jié)合的解決方案，對(duì)于卒中高危房顫患者是相對(duì)完善的一站式治療方案。

老趙的手術(shù)在全麻下進(jìn)行，歷時(shí)兩個(gè)半小時(shí)順利完成。由于兩種手術(shù)均是微創(chuàng)，且通過(guò)同一手術(shù)路徑實(shí)施，同臺(tái)完成不僅在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，而且能夠降低患者多次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用。老趙手術(shù)后恢復(fù)很快，當(dāng)天下午就在病房里談笑風(fēng)生了。

像老趙這樣合并冠心病、糖尿病的患者，需要很規(guī)范的抗血小板藥物治療，如阿司匹林或波立維等，但因?yàn)楹头款澋目鼓幬锖嫌煤苋菀自黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)。普通的患者只能舍卒保車，僅僅給予房顫的抗凝治療，因?yàn)榉款澮鸬男脑葱宰渲泻蠊鼮閲?yán)重。因此，這樣的高?；颊哌M(jìn)行心臟左心耳封堵，可以把心臟內(nèi)血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，這無(wú)疑是心源性卒中最理想的預(yù)防措施之一。同時(shí)，原先不能服用的抗血小板藥物，也可以在術(shù)后3個(gè)月開始正常服用，這樣的處理無(wú)疑使得心源性卒中的預(yù)防和其他血管性疾病的治療都可以兼顧。

☉手術(shù)適應(yīng)證

目前，左心耳封堵的適應(yīng)證包括以下幾類卒中高危的房顫患者：①房顫患者存在長(zhǎng)期口服抗凝治療的禁忌證，或者不愿意接受口服抗凝藥物治療。②正規(guī)使用抗凝藥物期間仍然發(fā)生缺血性腦卒中。③抗凝治療容易出血的高?；颊?，包括需要合并使用其他抗凝藥物或者抗血小板藥物等情況。

目前，房顫消融可以使大部分有癥狀的房顫得到較為滿意的控制。針對(duì)房顫導(dǎo)致心源性卒中制訂的抗凝、封堵、消融、外科切除的立體預(yù)防策略，房顫消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)組合形成“一站式”治療方案，可以為更多的卒中高危房顫患者解除后顧之憂。