王 寧 翟文雯 李 民 郭向陽 趙旻暐 田 華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·臨床論著·

超聲引導(dǎo)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的隨機對照研究

王 寧 翟文雯 李 民*郭向陽 趙旻暐①田 華①

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

目的 探討超聲引導(dǎo)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯(saphenous nerve block，SNB)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法經(jīng)我院倫理委員會批準，選擇2016年3～5月我院擇期TKA 60例，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為隱神經(jīng)組(n=30)與股神經(jīng)組(n=30)。2組操作均在術(shù)后進行，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因PCA背景量5 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量每次5 ml，鎖定時間30 min，使用時間48 h。采用數(shù)字疼痛評分法(numeric pain rating scale,NPRS)評估阻滯后4、8、12、24、36、48 h靜息和運動時的疼痛程度，同時記錄股四頭肌肌力，比較2組患者術(shù)后哌替啶使用率、阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和48 h患者滿意度評分。結(jié)果2組阻滯后4、8、12、24、36、48 h靜息痛與運動痛評分無明顯差異(P>0.05)。隱神經(jīng)組阻滯后8、12、24、36 h股四頭肌肌力明顯高于股神經(jīng)組(Z=-3.637，P=0.000；Z=-4.618，P= 0.000；Z=-4.461，P=0.000；Z=-3.908，P=0.006)。隱神經(jīng)組術(shù)后哌替啶使用率13.3%(4/30)，股神經(jīng)組為16.7%(5/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。隱神經(jīng)組術(shù)后阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(3/30)，股神經(jīng)組為6.7%(2/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。SNB組48 h患者滿意度評分為(8.7±0.8)分，明顯高于FNB組(6.1±0.7)(t=13.517，P=0.000)。結(jié)論2種阻滯方法均能為TKA術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛，但與連續(xù)FNB相比，連續(xù)SNB對股四頭肌肌力影響較小，可促進患者早期活動和患肢功能恢復(fù)。

神經(jīng)肌肉阻滯； 超聲； 膝； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后疼痛劇烈，良好的疼痛控制多年來一直是臨床工作關(guān)注的重點。近年來，可視化超聲技術(shù)的應(yīng)用，減少盲法穿刺諸如血管損傷等不良事件的發(fā)生，進一步提高神經(jīng)阻滯的一次成功率及精準性，患者的舒適度得到明顯改善。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)由于簡單易行，效果確切，成為近年來普遍采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一。然而FNB會降低術(shù)后股四頭肌肌力[1，2]，術(shù)后連續(xù)阻滯會導(dǎo)致下肢平衡能力差，延遲下地行走時間，增大功能鍛煉的難度，并增加跌倒的風(fēng)險[3]。近年來，Lundblad等[4]提出超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯(saphenous nerve block，SNB)的方法。隱神經(jīng)作為股神經(jīng)的分支，是股神經(jīng)后支唯一一支皮神經(jīng)，為純感覺神經(jīng)。Jaeger等[5]的研究提示在健康志愿者中，SNB僅使股四頭肌肌力下降8%，且不影響患者的功能恢復(fù)，保存更好的走動能力；FNB使股四頭肌肌力下降49%。與連續(xù)FNB相比，全膝關(guān)節(jié)置換后采用連續(xù)SNB可促進術(shù)后早期下床活動[6，7]。我們采用前瞻性隨機對照研究對超聲引導(dǎo)SNB和FNB對TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進行評估，同時評估2種阻滯方法對股四頭肌力的影響，旨在探討連續(xù)SNB在臨床應(yīng)用中的可行性及有效性，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會批準[批文號：(2016)醫(yī)倫審第(138-02)號 ]，患者簽署知情同意書。病例入選標準：選擇2016年3～5月我院擇期單側(cè)TKA，共60例，側(cè)別不限，年齡60～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：對酰胺類局麻藥和阿片類藥物過敏；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能異常史；關(guān)節(jié)重度內(nèi)外翻、屈曲畸形，或有手術(shù)史；長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或酗酒；患者拒絕參加研究，或研究過程中要求退出者；精神、認知障礙，或不能完成數(shù)字疼痛評分法(numeric pain rating scale, NPRS)鎮(zhèn)痛評分者。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為隱神經(jīng)組(n=30)與股神經(jīng)組(n=30)，2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)間后，常規(guī)監(jiān)護，開放外周靜脈。咪達唑侖2 mg靜脈輸注。選擇L2～3或L3～4間隙行重比重腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉用藥為0.75%布比卡因8～10 mg，控制麻醉平面于T10～S5。手術(shù)開始后1 h硬膜外給予2%利多卡因3 ml，出手術(shù)室前硬膜外給予0.5%布比卡因4 ml及嗎啡 1 mg。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一工作組完成。切皮前常規(guī)使用氣囊止血帶，壓力為300～320 mm Hg，完成截骨及軟組織平衡后，松放止血帶一次行止血操作，隨后再次使用止血帶至術(shù)畢。采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊。安放假體前，行關(guān)節(jié)腔前方、側(cè)方支持帶及皮下組織局部麻醉藥物注射，藥物配方為嗎啡5 mg、1%羅哌卡因20 ml、腎上腺素0.5 mg、右美托咪定50 μg加生理鹽水配至100 ml。

1.2.3 神經(jīng)阻滯 術(shù)后于麻醉恢復(fù)室內(nèi)行神經(jīng)阻滯操作。阻滯操作均由熟悉2種阻滯方法的同一名麻醉醫(yī)師實施。①連續(xù)SNB：取仰臥位，大腿中部皮膚常規(guī)消毒，1%利多卡因1～3 ml局部浸潤麻醉，將超聲高頻探頭(38 mm，13-6 MHz HFL，SonoSite Inc.，Bothell，WA，USA)無菌包裹后置于大腿中間(髕骨上邊界至腹股溝韌帶連線中點)靠內(nèi)側(cè)，垂直大腿長軸放置，可見縫匠肌及其深方的股動脈，見圖1。采用平面外技術(shù)，穿刺針于股動脈外側(cè)縫匠肌深面垂直于探頭進針，針尖抵達一接近三角形高回聲區(qū)域內(nèi)后，退出針芯，推注0.2%羅哌卡因20 ml，能夠觀察到液體在三角形區(qū)域擴散的征象。位置正確后，置入導(dǎo)管，深度為越過針尖5～10 cm，妥善縫線固定。隨后給予0.2%羅哌卡因PCA背景量5 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量每次5ml，鎖定時間30 min，使用時間48 h。②連續(xù)FNB：取仰臥位，穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因1～3 ml局部浸潤麻醉，將超聲高頻探頭無菌包裹后平行置于腹股溝褶皺上，確定股動脈和股神經(jīng)。采用平面外技術(shù)，穿刺針垂直于探頭進針，連接刺激器(Stimuplex HNS 11，Germany)，刺激電流為1 mA，觀察到股四頭肌明顯收縮或伴有膝蓋跳動時，逐漸將刺激電流降至 0.5 mA 以下，觀察股四頭肌仍有明顯收縮后，退出針芯，推注0.2%羅哌卡因20 ml，能夠觀察到液體在三角形區(qū)域擴散的征象。位置正確后，置入導(dǎo)管，深度為越過針尖5～10 cm，妥善縫線固定。隨后給予0.2%羅哌卡因PCA背景量5 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量每次5 ml，鎖定時間30 min，使用時間48 h。

圖1 超聲引導(dǎo)下的隱神經(jīng)，箭頭所示為隱神經(jīng)

1.2.4 多模式鎮(zhèn)痛 切皮前給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈輸注1次。返病房后，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈輸注1次，切口周圍冷敷2 h。術(shù)后第1天開始，給予靜脈輸注帕瑞昔布鈉40 mg鎮(zhèn)痛治療，使用時間48 h。1.2.5 補救鎮(zhèn)痛 對于NPRS≥4分者， 給予鹽酸哌替啶100 mg肌注，給藥最小時間間隔為4 h。記錄因疼痛而追加阿片藥物的例數(shù)，并觀察術(shù)后住院期間是否存在惡心、嘔吐、困倦、皮膚瘙癢、口干、頭痛和尿潴留等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標

由對分組不知情、不參與臨床麻醉和給藥的專門人員進行術(shù)后疼痛評估。術(shù)后4、8、12、24、36、48 h

采用NPRS(0～10分，0分=無痛，10分=劇痛)對2組患者靜息痛和運動痛進行評分，運動痛指患者主動或被動進行踝泵鍛煉時的疼痛程度。如果訪視時間在晚間11點至次日晨6點，則在次日晨6點進行訪視。

采用徒手肌力法[8]評定2組患者阻滯后4、8、12、24、36、48 h的肌力。0 級：肌肉無收縮；1 級：肌肉有輕微收縮，但不能移動關(guān)節(jié)； 2 級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能夠?qū)沟匦囊Γ? 級：能對抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能對抗阻力；4 級：能對抗地心引力運動肢體且對抗一定強度的阻力；5 級：能抵抗強大的阻力運動肢體。

記錄2組患者術(shù)后哌替啶使用率、阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。阻滯后48 h對患者進行鎮(zhèn)痛滿意度評分：0(最差)～10分(非常滿意)[9，10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 疼痛評估

2組患者阻滯后各時間點靜息痛、運動痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，見表2、3。

表2 2組阻滯后各時間點靜息疼評分比較 分

數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

表3 2組阻滯后各時間點運動痛評分比較 分

數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

2.2 肌力評估

2組阻滯后4、48 h肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，阻滯后8、12、24、36 h隱神經(jīng)組明顯優(yōu)于股神經(jīng)組(P<0.05)，見表4。

表4 2組阻滯后各時間點股四頭肌肌力比較

2.3 術(shù)后哌替啶使用率、阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及48 h患者滿意度評估

2組患者術(shù)后哌替啶使用率及阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，隱神經(jīng)組48 h患者滿意度評分明顯高于股神經(jīng)組(P<0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)后情況比較

3 討論

TKA術(shù)后快速康復(fù)理念已得到越來越多外科醫(yī)生的認可，病人也期望能在術(shù)后盡早活動[11]。由于較少對股四頭肌肌力存在影響，SNB有助于TKA術(shù)后的早期活動。SNB可以降低TKA術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險、增強肌肉力量和步態(tài)控制，并減少住院時間[12]。同時，SNB還有助于減少術(shù)后院內(nèi)跌倒的風(fēng)險。

早期SNB主要依靠解剖學(xué)及阻力消失法定位，這些盲探的方式有較高的失敗率[13,14]。2006 年出現(xiàn)第1篇采用超聲引導(dǎo)SNB的研究[4]。超聲引導(dǎo)下操作者能清楚觀察目標區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，包括股動脈、縫匠肌、股骨及股內(nèi)側(cè)肌，實時掌握進針位置、藥物擴散情況，與盲法相比明顯提高阻滯成功率，保證阻滯效果[15]。本研究采用縫匠肌下入路(大腿中部及大腿遠端1/3)超聲引導(dǎo)SNB，阻滯后各時間點靜息痛NPRS評分中位數(shù)最高為3分，運動痛NPRS評分中位數(shù)最高為4分；股神經(jīng)組阻滯后各時間點靜息痛評分中位數(shù)最高為3分，運動痛NPRS評分中位數(shù)最高為4分。2組患者術(shù)中使用相同的麻醉方案，術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物使用率無明顯差別，表明2種阻滯方法均能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且鎮(zhèn)痛效果相當。

本研究術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥是多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分，所用鎮(zhèn)痛藥物配方為嗎啡5 mg、1%羅哌卡因20 ml、腎上腺素0.5 mg、右美托咪定50 μg加生理鹽水配至100 ml。關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定，可明顯延長局部麻醉藥作用時間，改善麻醉效果，血流動力學(xué)穩(wěn)定，緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求。Manuar等[16]在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，經(jīng)關(guān)節(jié)腔分別注射0.75%羅哌卡因、右美托咪定100 μg及芬太尼50 μg各10 ml，與右美托咪定組和芬太尼組比較，羅哌卡因組改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥使用量，并無副作用。王春光等[17]觀察右美托咪定不同給藥方法對羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，結(jié)果顯示右美托咪定關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥優(yōu)于靜脈給藥，增強了鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物使用，延長了鎮(zhèn)痛時間。

本研究中2組患者阻滯后4、48 h的股四頭肌肌力無明顯差異(P>0.05)，主要是由于阻滯后4 h椎管內(nèi)麻醉效果尚未完全消退，而阻滯后48 h鎮(zhèn)痛泵已基本使用完畢，阻滯效果逐漸消失。本研究結(jié)果與既往其他研究結(jié)果相似。Shah等[18]在一項隨機對照研究中入組98例，48例行SNB，50例接受FNB，結(jié)果顯示2組鎮(zhèn)痛效果相似的情況下，SNB可以使患者有更好的早期活動能力，獲得更快速的康復(fù)，F(xiàn)NB則無法實現(xiàn)。與連續(xù)FNB相比，TKA后采用SNB可促進術(shù)后早期下床活動[14]。Kim等[19]對46例SNB與47例FNB進行隨機對照研究，采用NPRS評價麻醉后6～8 h靜息狀態(tài)疼痛評分，結(jié)果顯示靜息痛SNB組中位數(shù)為0分(0～1.0分)，F(xiàn)NB組為1分(0～3.5分)，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.019)；在阿片類藥物追加使用方面，SNB組為(36.6±17.9)mg，F(xiàn)NB組為(35.8±20.7)mg，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.0115)；測力儀測得的股四頭肌力顯示，SNB組為(7.3±5.4)千克力，明顯優(yōu)于FNB組(2.2±3.8)千克力(P<0.001)。Jger等[20]對48例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同神經(jīng)阻滯方法進行評估，26例行連續(xù)FNB，22例行SNB，采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評價術(shù)后2～24 h靜息和運動狀態(tài)疼痛評分，結(jié)果顯示靜息痛FNB組為(1.2±1.2)分，SNB組為(1.6±1.2)分，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.21)；運動痛FNB組為(2.9±1.9)分，SNB組(3.6±1.5)分，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.16)；術(shù)后24 h嗎啡使用量FNB組(22±21)mg，SNB組(22±9)mg，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.94)；2組阿片類藥物不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異：惡心(P=0.49)，嘔吐(P=0.19)，鎮(zhèn)靜(P=0.31)及止吐藥物使用率(P=0.34)；應(yīng)用股四頭肌肌力變化率評價2種阻滯方法對股四頭肌肌力的影響，SNB組股四頭肌肌力變化率中位數(shù)為18%[4%(P25)，48%(P75)]，明顯低于FNB組52%(31%，71%)(P=0.004)。

值得注意的是，本研究連續(xù)FNB和連續(xù)SNB均在術(shù)后恢復(fù)室進行，此時下肢麻醉尚未完全恢復(fù)，應(yīng)警惕神經(jīng)損傷的相關(guān)問題。由于本研究中連續(xù)FNB和連續(xù)SNB的操作者具備豐富的臨床操作經(jīng)驗，且操作是在超聲引導(dǎo)下完成，無神經(jīng)損傷相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，連續(xù)FNB和連續(xù)SNB均能為TKA術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但連續(xù)SNB對股四頭肌肌力影響較小，可促進患者早期活動和患肢功能恢復(fù)。這種以連續(xù)SNB為主，以口服藥物超前鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部浸潤鎮(zhèn)痛、切口冰敷為輔的多模式鎮(zhèn)痛方式，與目前倡導(dǎo)的關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)理念相契合，可進一步在臨床推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2016-08-11)

(責任編輯：李賀瓊)

A Randomized Controlled Study of Ultrasound-guided Continuous Saphenous Nerve Block for Postoperative Analgesia After Total Knee Arthroplasty

WangNing,ZhaiWenwen,LiMin,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

Neuromuscular blockade; Ultrasonography; Knee; Total knee arthroplasty; Analgesia

*通訊作者，E-mail:liminanesth@aliyun.com

①骨科

A

1009-6604(2016)10-0870-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.002

2016-06-13)

【Summary】 Objective To explore the efficacy of ultrasound-guided continuous saphenous nerve block (SNB) for postoperative analgesia after total knee arthroplasty (TKA). Methods Approved by the ethics committee, sixty patients underwent selective TKA in our hospital from March 2016 to May 2016. The patients were randomly divided into either SNB group (n=30) or femoral nerve block (FNB) group (n=30). Ultrasound-guided SNB or FNB was administered postoperatively, with 5 ml/h of 0.2% ropivacaine continuously infused plus a bonus of 5 ml every 30 min in both groups. The numeric pain rating scale (NPRS) was used to assess pain intensity at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h after block at rest and during functional exercise. The quadriceps muscle strength at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h was recorded. The usage of pethidine postoperatively, the incidence of opioid related adverse effects, and patient satisfaction scores at 48 h were also recorded. Results The pain scores at rest and during active and passive functional exercise at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h had no significantly differences between the two groups(P>0.05). The quadriceps muscle strength at 8, 12, 24, and 36 h in the SNB group was higher than that in the FNB group (Z=-3.637,P=0.000;Z=-4.618,P=0.000;Z=-4.461,P=0.000;Z=-3.908,P=0.006). The usage of pethidine postoperatively was 13.3% (4/30) in the SNB group and 16.7% (5/30) in the FNB group, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). The incidence of opioid related adverse effects was 10.0% (3/30) in the SNB group and 6.7% (2/30) in the FNB group, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). The patient satisfaction score at 48 h was (8.7±0.8) points in the SNB group, which was significantly higher than the FNB group [(6.1±0.7) points,t=13.517,P=0.000]. Conclusion Both SNB and FNB can offer effective analgesic results after TKA, but SNB has less influence on quadriceps muscle strength than FNB. Therefore, SNB group are superior to FNB group in patients’ early activity and motor function recovery.