劉 磊 馬潞林 侯小飛 趙 磊 王國(guó)良 張樹(shù)棟 張洪憲

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

·臨床研究·

后腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)改進(jìn)

劉 磊 馬潞林*侯小飛 趙 磊 王國(guó)良 張樹(shù)棟 張洪憲

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

目的 介紹一種改進(jìn)后腹腔鏡腎盂成形術(shù)，評(píng)估其手術(shù)效果。方法2007年4月～2016年1月，對(duì)腎盂輸尿管連接部梗阻110例行腹腔鏡腎盂成形術(shù)。2014年10月后23例采用改進(jìn)的方法，包括：先不將腎盂和輸尿管完全離斷，在腎盂下角與輸尿管縫合固定后再裁剪腎盂；腎盂后壁與輸尿管后壁使用自下而上的間斷縫合；放置支架管后，腎盂前壁采用一針自上而下的連續(xù)縫合。回顧性比較改進(jìn)組23例與傳統(tǒng)組87例的手術(shù)結(jié)果。結(jié)果與傳統(tǒng)組比較，改進(jìn)組手術(shù)時(shí)間短[(183.6±47.5)min vs. (221.3±63.7)min,t=-3.129,P=0.003]，2組中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、術(shù)后尿漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改進(jìn)組21例隨訪(7.1±3.1)月，腎積水消失13例，減輕8例，無(wú)需要二次手術(shù)者；傳統(tǒng)組54例隨訪(49.5±23.2)月，腎積水消失25例，減輕22例，無(wú)變化3例，4例加重(行二次手術(shù))。結(jié)論改進(jìn)后的后腹腔鏡腎盂成形術(shù)操作更加容易，手術(shù)時(shí)間更短，可能具有更好的效果，但仍需要進(jìn)一步增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪。

后腹腔； 腹腔鏡； 腎盂成形術(shù)； 技術(shù)改進(jìn)； 腎盂輸尿管連接部梗阻

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)傳統(tǒng)治療的金標(biāo)準(zhǔn)是開(kāi)放離斷式腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes術(shù))，成功率>90%[1,2]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，UPJO的手術(shù)治療也出現(xiàn)了新的變革。很多數(shù)據(jù)[1,2]顯示腹腔鏡腎盂成形術(shù)輸尿管的遠(yuǎn)期通暢率已經(jīng)等同甚至優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)的效果，并且在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì)。腎盂成形術(shù)目前仍是腹腔鏡手術(shù)中難度較高的一種手術(shù)，尤其對(duì)初學(xué)者來(lái)講，鏡下裁剪縫合操作往往比較困難，并耗時(shí)較久。針對(duì)此情況，我科根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)并借鑒其他中心的方法，自2014年10月后對(duì)后腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的剪裁和縫合操作進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，至2016年1月已完成23例，現(xiàn)將其與2007年4月～2014年9月87例傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)進(jìn)行回顧性比較，探討技術(shù)改進(jìn)方法的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月～2016年1月，對(duì)110例UPJO行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，男78例，女32例。病變均為單側(cè)，左側(cè)80例，右側(cè)30例，對(duì)側(cè)腎功能可以代償。均行B超初篩，再經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)、CT三維尿路重建(CTU)、磁共振水成像(MRU)或逆行腎盂造影等影像學(xué)檢查，明確UPJO診斷。均為腎外型腎盂。均為原發(fā)及首次腹腔鏡腎盂成形術(shù)。排除腹腔鏡單純輸尿管松解術(shù)及腔靜脈后輸尿管。98例術(shù)前做同位素腎圖評(píng)估病變側(cè)分腎功能，均提示輸尿管有不全性梗阻。2014年9月前87例采用傳統(tǒng)方法，2014年10月后23例采用改進(jìn)的方法，2組一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)技術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)方法與開(kāi)放離斷式腎盂成形術(shù)步驟類(lèi)似，腹腔鏡先離斷腎盂及輸尿管，修剪后再行腎盂及輸尿管吻合[3]。

技術(shù)改進(jìn)方法：手術(shù)采用腰位，后腹腔途徑，充分顯露腎盂及其連接部，自腎盂下角(腎盂最低點(diǎn))自下斜向上剪開(kāi)腎盂2.0～4.0 cm，保持上方腎盂與輸尿管仍相連，輸尿管內(nèi)側(cè)壁向下縱行剪開(kāi)1.5～2 cm。使用強(qiáng)生4-0 Vicryl可吸收線第一針先縫合腎盂下角與輸尿管縱切處最低點(diǎn)，再切除輸尿管狹窄段以及裁剪多余的腎盂，切斷輸尿管與腎盂相連的組織。吻合口后壁從最下方第一針開(kāi)始自下向上間斷縫合輸尿管與腎盂后壁，縫合2～4針。經(jīng)腋后線13 mm trocar與組織之間置入導(dǎo)絲軟頭端，根據(jù)估計(jì)的輸尿管長(zhǎng)度，以腹腔鏡器械將其置入輸尿管內(nèi)直至膀胱，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下借助體外推力和套管，配合體內(nèi)器械的定位和調(diào)整，將輸尿管支架管遠(yuǎn)端置入膀胱，因?yàn)槲呛峡谇氨谏形纯p合，腎盂開(kāi)口大，輸尿管支架管近端很容易置入至腎盂內(nèi)。此時(shí)輸尿管后壁與腎盂后壁已吻合相連，其實(shí)僅有一個(gè)切口需要縫合關(guān)閉，前壁為腎盂前壁，后壁上方為剪裁部位的部分腎盂后壁及下方輸尿管的前壁，可只用一針4-0 Vicryl可吸收線自上而下連續(xù)縫合，至最下端第一針處打結(jié)，一般情況下需縫合6～10針。見(jiàn)圖1。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

2組相同。術(shù)后預(yù)防性給予抗生素2天，第1天鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，第2天拔除尿管。輸尿管雙J管留置1～2個(gè)月后經(jīng)膀胱鏡拔除[4]。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查B超、腎圖或其他影像學(xué)檢查評(píng)估腎積水及腎功能恢復(fù)情況，專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

從病歷獲取手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、并發(fā)癥及隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2組均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，9例合并腎結(jié)石均術(shù)中取出，其中6例用抓鉗直接取出，3例用硅膠尿管經(jīng)trocar插入腎盂中，用注射器向腎盂內(nèi)沖入生理鹽水使結(jié)石沖出。2組手術(shù)結(jié)果比較見(jiàn)表2。傳統(tǒng)組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，原因?yàn)?例異位動(dòng)脈壓迫腎盂，為保留動(dòng)脈改為開(kāi)放手術(shù)；2例剪裁后縫合困難，為保證手術(shù)效果改為開(kāi)放縫合。改進(jìn)組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。改進(jìn)組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，2組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無(wú)輸血，改進(jìn)組成形縫合時(shí)間(53.0±13.8)min。傳統(tǒng)組2例術(shù)后尿漏，術(shù)后第3、4周自行愈合拔除引流管，其余2組共108例引流管均在3～5天拔除。雙J管術(shù)后1～2個(gè)月拔除。改進(jìn)組21例隨訪2～12個(gè)月，腎積水消失13例(腎盂寬度<1.5 cm)，減輕8例，無(wú)需要二次手術(shù)者；傳統(tǒng)組54例隨訪18～95個(gè)月，腎積水消失25例，減輕22例，無(wú)變化3例，4例加重，2例術(shù)后3、14個(gè)月重新留置輸尿管支架管并定期更換，2例術(shù)后22、24個(gè)月二次行開(kāi)放腎盂成形術(shù)。

圖1 技術(shù)改進(jìn)方法手術(shù)步驟及示意圖A.暴露腎盂及輸尿管上段；B.自腎盂最低點(diǎn)自下向上剪開(kāi)腎盂，保持腎盂與輸尿管相連；C.向下縱行剪開(kāi)輸尿管內(nèi)側(cè)壁；D.縫合腎盂最低點(diǎn)與輸尿管縱切處最低點(diǎn)；E.裁剪多余的腎盂，切斷輸尿管與腎盂相連的組織以及狹窄段；F. A～E的示意圖，其中陰影部分為E；G.自下向上間斷縫合輸尿管與腎盂后壁；H. G的示意圖；I.放置輸尿管支架管；J. I的示意圖；K.自上而下采用連續(xù)一針縫合前壁；L. K的示意圖

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)中轉(zhuǎn)開(kāi)放尿漏隨訪時(shí)間(月)積水緩解或消失二次手術(shù)改進(jìn)組(n=23)183.6±47.521.8±39.40/230/237.1±3.121/210/21傳統(tǒng)組(n=87)221.3±63.736.3±34.63/872/8749.5±23.247/544/54t(χ2)值t=-3.129t=-1.734t=-13.108P值0.0030.0861.000*1.000*0.0000.180*0.571*

*Fisher’s Exact Test

3 討論

UPJO如不盡早處理，積水會(huì)逐漸加重，最終可能會(huì)形成無(wú)功能腎。手術(shù)方式多種多樣。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中最經(jīng)典的術(shù)式是Anderson-Hynes腎盂離斷成形術(shù)，此術(shù)式可以切除肉眼所見(jiàn)的UPJO的病變部位，重建腎盂輸尿管連接部，而且可以同時(shí)切除多余的腎盂壁，解決了神經(jīng)性傳導(dǎo)不良的可能，是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前UPJO的微創(chuàng)治療在臨床上已逐漸占據(jù)主要地位。UPJO的微創(chuàng)治療包括內(nèi)鏡下狹窄段切開(kāi)和腹腔鏡腎盂成形術(shù)兩大類(lèi)。內(nèi)鏡下切開(kāi)治療可以順行(經(jīng)皮腎鏡)或逆行(經(jīng)尿道)路徑完成，但內(nèi)鏡手術(shù)成功率比開(kāi)放腎盂成形術(shù)低10%～30%[5]，尤其對(duì)巨大腎積水、腎功能受損或有外壓血管病例的治療效果更差。內(nèi)鏡手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)也更高，有3%～11%的輸血率[4]。自從Schuessler等[6]1993年首先開(kāi)展腹腔鏡腎盂成形術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)目前已逐漸成為治療UPJO的一線方法。腹腔鏡手術(shù)可遵循各項(xiàng)腎盂離斷成形的原則，并適合所有類(lèi)型UPJO。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以獲得相似的或更高的成功率，并且在出血量、精細(xì)解剖、住院及恢復(fù)時(shí)間、切口美觀方面更具優(yōu)勢(shì)[7,8]。腹腔鏡可以采用經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔兩種入路。相比而言，后腹腔入路具有可直接分離到腎盂輸尿管連接部、沒(méi)有腸管干擾、損傷腹腔內(nèi)臟器風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后不會(huì)形成腹腔器官粘連、不受既往腹部手術(shù)史影響、可避免感染尿液播散到腹腔、多數(shù)泌尿外科醫(yī)生對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)更熟悉等優(yōu)點(diǎn)[9]；但這一途徑也存在手術(shù)空間小，腎盂輸尿管剪裁、支架管放置、縫合等精細(xì)操作困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)等缺點(diǎn)[9]?？傮w而言，這兩種途徑都是安全可行的，手術(shù)效果類(lèi)似[10]。我科在過(guò)去的十余年間，一直采用后腹腔鏡腎盂成形術(shù)，獲得了良好的效果，并成為我科治療UPJO的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

我們體會(huì)，腹腔鏡下縫合以及輸尿管支架管置入是手術(shù)的限速步驟，對(duì)于不十分熟練的術(shù)者而言，完全模仿開(kāi)放的離斷式腎盂成形術(shù)具有一定的困難。于是我們通過(guò)技術(shù)改進(jìn)，使手術(shù)既符合腎盂成形術(shù)的要求，又方便腹腔鏡操作，達(dá)到相同的效果。新方法中，我們主要進(jìn)行了以下方面技術(shù)上的改進(jìn)：①裁剪時(shí)暫不將腎盂和輸尿管完全離斷，保留輸尿管上方與腎盂相連的部分，該連接可起到牽引作用，避免吻合時(shí)輸尿管發(fā)生扭曲和旋轉(zhuǎn)，保證吻合后輸尿管正確的解剖位置，也可避免完全離斷后因張力存在加大縫合難度，待固定第一針后再切除相連接的組織和狹窄段及剪裁腎盂；②比原方法剪裁擴(kuò)張的腎盂更充分，術(shù)后腎盂積水改善更明顯，在吻合輸尿管后壁與腎盂后壁后，腎盂開(kāi)口很大，有利于輸尿管支架管近端的放置，明顯縮短這一操作的時(shí)間；③吻合輸尿管與腎盂后壁采用自下而上的間斷縫合方法，在輸尿管片上端未固定的情況下，需要吻合的輸尿管后壁和腎盂后壁兩個(gè)邊張力小，開(kāi)口大，有利于腔鏡下吻合過(guò)程中的精細(xì)操作，縫合的針距及邊距更有保障；④前壁自上而下采用連續(xù)一針縫合，縫合難度降低。

另外，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際手術(shù)操作中應(yīng)注意以下情況：①手術(shù)能充分游離腎盂輸尿管連接部即可，不必過(guò)分游離腎臟，腎臟過(guò)度游離不利于腎盂輸尿管的裁剪和縫合；②避免過(guò)分鉗夾腎盂及輸尿管黏膜造成損傷；③合并腎臟旋轉(zhuǎn)不良的UPJO，多裁剪擴(kuò)張腎盂的背側(cè)葉，多保留腹側(cè)葉，以矯正腎盂的腹側(cè)轉(zhuǎn)位；④腎盂裁剪要注意氣腹壓會(huì)使腎盂擴(kuò)張減小，避免剪裁過(guò)少或過(guò)多腎盂，不可切到腎盞，修剪腎盂要斜向上，腎盂上部略多，下方略少；⑤合并腎結(jié)石時(shí)，用抓鉗直接取出，或使用硅膠尿管經(jīng)trocar插入腎盂中沖入生理鹽水使結(jié)石沖出；⑥吻合部位要保持無(wú)張力，必要時(shí)可多游離一段輸尿管；⑦必要時(shí)可增加一枚5 mm trocar，讓助手使用抓鉗協(xié)助牽拉和暴露。

本研究結(jié)果與Abuanz等[9]的報(bào)道類(lèi)似，腹腔鏡腎盂成形術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后效果良好。為了減少統(tǒng)計(jì)偏倚，也排除了早期技術(shù)不成熟、數(shù)據(jù)不完整采用傳統(tǒng)方法的6例腹腔鏡腎盂成形術(shù)。改進(jìn)手術(shù)技術(shù)后，手術(shù)時(shí)間縮短，無(wú)漏尿、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、積水加重以及二次手術(shù)，似乎顯示了更好的手術(shù)效果，積水消失比例高也可能與術(shù)中腎盂裁剪比以往更充分有關(guān)。但也應(yīng)注意存在隨訪時(shí)間短、術(shù)者手術(shù)技術(shù)越來(lái)越熟練的混雜因素，另外，失訪病例數(shù)也略多。我們體會(huì)，在改進(jìn)方法的實(shí)際操作中能避免以往一些個(gè)人技巧性過(guò)強(qiáng)的操作，讓不夠熟練的醫(yī)師也能容易掌握，即便操作略有生疏，仍可以逐步完成手術(shù)，縮短了此術(shù)式較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。另外，雖然Wang等[11]的研究顯示，腹腔鏡機(jī)器人腎盂成形術(shù)由于三維的視野，更靈活的機(jī)械臂操作，學(xué)習(xí)曲線比常規(guī)腹腔鏡更短，但是昂貴的費(fèi)用也限制了在我國(guó)的廣泛使用。改進(jìn)傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)仍有很現(xiàn)實(shí)的意義。

綜上所述，后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療UPJO手術(shù)效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)技術(shù)改進(jìn)后的方法比傳統(tǒng)方法的操作更容易，手術(shù)時(shí)間縮短，可能具有更好的療效，尤其對(duì)腹腔鏡腎盂成形術(shù)不夠熟練的醫(yī)師，值得進(jìn)一步推廣。但本研究也存在一定缺點(diǎn)，采用既往歷史對(duì)照，可能存在手術(shù)學(xué)習(xí)曲線對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成的偏倚。另外，改進(jìn)方法例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間偏短，還需要進(jìn)一步增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪。

1 陳堯康,虞利民,黃正傅,等.腹腔鏡下離斷式腎盂瓣法腎盂成形術(shù)15例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1098-1100.

2 Seo IY,Oh TH,Lee JW.Long-term follow-up results of laparoscopic pyeloplasty.Korean J Urol,2014,55(10):656-659.

3 馬潞林．泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.151．

4 Nishi M,Tsuchida M,Ikeda M,et al.Laparoscopic pyeloplasty for secondary ureteropelvic junction obstruction:long-term results.Int J Urol,2015,22(4):368-371.

5 Kim EH,Tanagho YS,Traxel EJ,et al.Endopyelotomy for pediatric ureteropelvic junction obstruction: a review of our 25-year experience.J Urol,2012,188(4 Suppl):1628-1633.

6 Schuessler WW,Grune MT,Tecuanhuey LV,et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty.J Urol,1993,150(6):1795-1799.

7 Umari P,Lissiani A,Trombetta C,et al.Comparison of open and laparoscopic pyeloplasty in ureteropelvic junction obstruction surgery: report of 49 cases.Arch Ital Urol Androl,2011,83(4):169-174.

8 Castillo OA,Cabrera W,Aleman E,et al.Laparoscopic pyeloplasty: technique and results in 80 consecutive patients.Actas Urol Esp,2014,38(2):103-108.

9 Abuanz S,Gamé X,Roche JB,et al.Laparoscopic pyeloplasty:comparison between retroperitoneoscopic and transperitoneal approach.Urology,2010,76(4):877-881.

10 Davenport K,Minervini A,Timoney AG,et al.Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction.Eur Urol,2005,48(6):973-977.

11 Wang F,Xu Y,Zhong H.Robot-assisted versus laparoscopic pyeloplasty for patients with ureteropelvic junction obstruction: an updated systematic review and meta-analysis.Scand J Urol,2013,47(4):251-264.

(修回日期：2016-07-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Modified Retroperitoneal Laparoscopic Pyeloplasty

LiuLei,MaLulin,HouXiaofei,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Retroperitoneal; Laparoscopy; Pyeloplasty; Modified technique; Ureteropelvic junction obstruction

*通訊作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

A

1009-6604(2016)10-0903-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.010

2016-06-23)

【Summary】 Objective To describe and evaluate a modified technique of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Methods A retrospective analysis was performed in 110 consecutive cases of UPJO, who underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty in our institution between April 2007 and January 2016. A modified technique was applied in 23 cases after October 2014. In the modified technique operation, firstly we partially cut the pelvis and ureter to keep the connecting before plasty and suture. Then bottom-up interupted suture of posterior wall and top-down running suture of anterior wall of the renal pelvis and ureter were carried out. Data of the modified technique were retrospectively compared with the other 87 cases of original technique. Results As compared with the original technique, the modified technique required shorter operative time [(183.6±47.5) min vs. (221.3±63.7) min,t=-3.129,P=0.003]. There was no statistical difference in open conversion rate and urinary leakage between the two groups. In the modified technique group, the mean follow-up time was (7.1±3.1) months in 21 cases. Hydronephrosis disappeared in 13 cases and relieved in 8 cases. There was no conversion or urinary leakage. While in the original technique group, the mean follow-up time was (49.5±23.2) months in 54 cases. Hydronephrosis disappeared in 25 cases and relieved in 22 cases. There were no changes in 3 cases and reoperations were performed in 4 cases. Conclusions This modified retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty is feasible and seems to allow shorter operation time and higher success rate. However, sizable samples and further analysis of modified technique need to be completed in the future.