謝威洋 楊旭明

?

一句話掌握臨床心電圖解讀要點(diǎn)
——“律和率，軸和肌，房室傳導(dǎo)波段期”

謝威洋 楊旭明

心電圖檢查簡便、價廉、無創(chuàng)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。然而，心電圖學(xué)習(xí)難度較大，尤其在心電圖解讀方法上的欠缺造成了心電圖初學(xué)者往往有入門難的困惑。結(jié)合筆者在心電圖學(xué)習(xí)和交流中的心得體會，本文概括總結(jié)出“律和率，軸和肌，房室傳導(dǎo)波段期”的閱圖要點(diǎn)。該口訣簡便易記、實(shí)用性強(qiáng)，可用于一般臨床心電圖的解讀。

心電圖；心律；心率； 心電軸；心肌缺血；心肌梗死；房室肥大；傳導(dǎo)阻滯

心電圖檢查廣泛應(yīng)用于臨床，是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項基本技能[1]，但心電圖初學(xué)者往往有入門難的困惑，很多人學(xué)習(xí)一段時間后仍不能獨(dú)立地解讀心電圖。為幫助廣大學(xué)友走出困惑、改善學(xué)習(xí)效果和提升臨床技能，筆者結(jié)合對文獻(xiàn)[2]的學(xué)習(xí)，用一句話概括總結(jié)出臨床心電圖解讀要點(diǎn)：“律和率，軸和肌，房室傳導(dǎo)波段期”，下文分別予以介紹。

1 “律”——心律和節(jié)律

心房除極產(chǎn)生的P波是分析心律起源的主要依據(jù)。人體的正常心律，即竇性心律來自竇房結(jié)，心電圖上表現(xiàn)為P波在Ⅱ?qū)?lián)直立、在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置[3]。節(jié)律是指心跳的規(guī)律性，表現(xiàn)在心電圖上則是指QRS波群的規(guī)律性，一般通過觀察Ⅱ?qū)?lián)節(jié)律條圖來判斷節(jié)律是否勻齊。

臨床上，人們將起源于心房、房室交界區(qū)或心室的心律統(tǒng)稱為異位心律，根據(jù)其節(jié)律變化的特點(diǎn)，可分為不同的心律失常類型。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心動過速、紊亂性房性心動過速、心房撲動和心房顫動等。

2 “率”——心率

心率通常代指心室率，正常心率范圍是60～100次/min，>100次/min稱為心動過速，<60次/min稱為心動過緩。心率有多種測算方法，如果節(jié)律相對規(guī)則，可采用300除以相鄰RR間期的中格數(shù)來計算。當(dāng)節(jié)律不齊時，可計數(shù)10 s(50個中格)內(nèi)的QRS波群數(shù)乘以6即得出每分鐘心率。

臨床上，竇性心動過速常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、心肌炎、心力衰竭、藥物影響(如腎上腺素)及新生兒、兒童等。心動過緩可見于竇房結(jié)功能障礙、甲狀腺功能低下、老年人、運(yùn)動員、藥物影響(如美托洛爾)等。

3 “軸”——心電軸

心電軸通常是指額面平均QRS波群電軸，國內(nèi)多以目測法觀察Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向來判別有無電軸偏移，判斷要點(diǎn)如下：① Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波同時向上，電軸不偏；② Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向下，電軸左偏(“口對口，向左走”)；③ Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向下、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向上，電軸右偏(“尖對尖，向右偏”)。

臨床上，電軸左偏多見于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滯、心室預(yù)激及肥胖、妊娠等情形。電軸右偏多見于右心室肥大、高側(cè)壁心肌梗死、心室預(yù)激、左后分支阻滯、肺氣腫、急性肺栓塞等病理情況，也可見于正常兒童、右位心及瘦長體型者。

4 “肌”——心肌缺血和心肌梗死

心電圖診斷心肌缺血、心肌梗死多以病理性Q波、ST-T改變?yōu)橐罁?jù)。一般情況下，心肌缺血主要表現(xiàn)為ST段下斜型或水平型壓低≥0.05 mV；心肌梗死的典型心電圖改變包括病理性Q波、弓背型ST段抬高、高尖T波及冠狀T波。推薦的閱圖順序如下：高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL)→下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)→前間壁導(dǎo)聯(lián)(V1、V2)→前壁導(dǎo)聯(lián)(V3、V4)→側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(V5、V6)→右室導(dǎo)聯(lián)(V3R～V5R)/后壁導(dǎo)聯(lián)(V7～V9)。

無論是心肌缺血還是心肌梗死，心電圖檢查都強(qiáng)調(diào)了多次描記、動態(tài)觀察及結(jié)合臨床資料的重要性。根據(jù)不同的心電圖表現(xiàn)，心肌梗死可分為四期。① 超急性期：無病理性Q波，有ST段抬高和/或T波高尖。② 急性期：有病理性Q波、ST段抬高，T波由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置。③ 亞急性期/近期：有病理性Q波，ST段降至等電位線，T波倒置由淺入深、再由深變淺。④ 陳舊期：有病理性Q波、ST段呈等電位線、T波或直立或低平或淺倒。

5 “房室”——房室肥大

房室肥大是心電圖分析中的一項重要內(nèi)容，現(xiàn)就房室肥大的不同情況加以說明。① 左心房肥大：Ⅱ?qū)?lián)P波時限≥0.12 s或呈雙峰切跡，或V1導(dǎo)聯(lián)有寬大負(fù)向的P波。② 右心房肥大：Ⅱ?qū)?lián)P波振幅≥0.25 mV或>1/2×R波振幅，或V1導(dǎo)聯(lián)正向P波振幅≥0.15 mV。③ 右心室肥大：V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅≥1.0 mV或R/S>1或RV1+SV5≥1.2 mV、電軸右偏。④ 左心室肥大：V5/V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅≥2.5 mV或RV5+SV1≥4.0 mV(男性)/3.5 mV(女性)、ST-T改變+電軸左偏。

臨床上，心房肥大以心房腔增大為主，心室肥大以心室肌肥厚為主。心室肌肥厚多導(dǎo)致心肌復(fù)極異常，引起繼發(fā)性ST-T改變，一般不再診斷為心肌缺血。雖然心電圖診斷房室肥大的特異性很高(敏感性較差)，但還需結(jié)合病史及心臟超聲等檢查結(jié)果才能確診。目前國際指南對心房肥大等相關(guān)術(shù)語進(jìn)行了調(diào)整：心房肥大改稱為“心房異常”[4]，房室傳導(dǎo)阻滯改稱為“房室阻滯”， 振幅、電壓單位為mm，間期、時限單位為ms等?？紤]國內(nèi)的臨床實(shí)際，本文仍以傳統(tǒng)命名為準(zhǔn)。

6 “傳導(dǎo)”——傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在心臟的任何部位，臨床上最常見于房室結(jié)和左右束支。傳導(dǎo)阻滯的判斷要點(diǎn)如下：① 從Ⅱ?qū)?lián)節(jié)律條圖上觀察有無房室阻滯；② 在胸導(dǎo)聯(lián)上觀察V1、V5導(dǎo)聯(lián)形態(tài)，明確有無左、右束支阻滯；③ 觀察肢體導(dǎo)聯(lián)形態(tài)，確定有無左前、左后分支阻滯。

一般地，將PR間期>0.20 s(P波后無QRS波群脫落)稱為一度房室阻滯；P波后部分QRS波群脫落則稱為二度房室阻滯；P波后QRS波群完全脫落則稱為三度房室阻滯(P波與QRS波群完全無關(guān)，QRS波群由交界區(qū)或心室異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生[5])。臨床上，右束支阻滯遠(yuǎn)較左束支阻滯多見。右束支阻滯時，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群多呈rSR′型或M型；左束支阻滯時，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，V5導(dǎo)聯(lián)多呈頂端粗鈍的單R型。臨床上診斷分支阻滯時，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室預(yù)激等情況。

7 “波、段、期”

“波”是指P波、QRS波、T波和U波；“段”是指PR段和ST段；“期”是指PP間期、PR間期、RR間期和QT間期。閱圖時一般著重看以下幾項。① 3個波：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群有無低電壓，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增的情況，V3、V4導(dǎo)聯(lián)有無U波增高。② 2個段：aVR導(dǎo)聯(lián)中PR段、ST段有無抬高或壓低。③ 1個期：QT間期有無延長。

臨床上，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓多見于心包積液、嚴(yán)重的心肌彌漫性病變、大范圍心肌梗死、胸壁水腫等。R波遞增不良多見于前間壁/前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滯、導(dǎo)聯(lián)位置過高等。V1導(dǎo)聯(lián)高R波可見于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室預(yù)激、右束支阻滯、逆鐘向轉(zhuǎn)位、右位心、導(dǎo)聯(lián)位置錯誤等。U波增高多提示低鉀血癥。aVR導(dǎo)聯(lián)PR段、ST段改變可提示急性心包炎、左主干病變或嚴(yán)重的3支血管病變。從QRS波群起點(diǎn)至T波結(jié)束所測得的這段時間可稱為QT間期，目測時以QT間期≥1/2×RR間期為QT間期延長。

8 臨床示例

以上分別介紹了心電圖各判讀要點(diǎn)的具體內(nèi)容和臨床說明，其目的不是講解具體的心電圖知識，而是幫助初學(xué)者將所學(xué)知識有序地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。下面通過一個具體病例來說明心電圖解讀要點(diǎn)——“律和率，軸和肌，房室傳導(dǎo)波段期”的臨床運(yùn)用。

患者男，64歲，主因“胸悶、胸痛2 d，再發(fā)加重15 h”入院，既往有高血壓病史一年。入院后多次復(fù)查心電圖(圖1)，V2～V4導(dǎo)聯(lián)形態(tài)呈動態(tài)演變，符合急性前壁心肌梗死的診斷。心臟超聲：左心、右房增大，室間隔增厚，左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，左心功能降低，中度肺動脈高壓，心律失常。擇期行冠脈造影示3支血管嚴(yán)重病變，并于前降支置入支架兩枚。

圖1 閱圖順序(“律和率，軸和肌，房室傳導(dǎo)波段期”)

根據(jù)這句話——“律和率，軸和肌，房室傳導(dǎo)波段期”對圖1作如下解讀：

(1) 律：P波在Ⅱ?qū)?lián)直立、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，為竇性心律；節(jié)律不齊，有寬大畸形、形態(tài)及聯(lián)律間期不一致的提前出現(xiàn)的QRS波群，提示多源性室早的可能性較大。

(2) 率：心率略低于100次/min，約95次/min(300÷3.15≈95)。

(3) 軸：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下，心電軸左偏(考慮左心室肥大所致)。

(4) 肌：下壁導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波，ST-T大致正常。V2～V4導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，ST段抬高，T波正負(fù)雙向，考慮急性前壁心肌梗死。V5導(dǎo)聯(lián)T波淺倒，V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波低平，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波淺倒，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

(5) 房室：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波略寬，V1導(dǎo)聯(lián)P波以負(fù)向為主，考慮左房肥大；Ⅱ?qū)?lián)P波振幅接近R波振幅的一半，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波振幅>1/2×R波振幅，考慮右房肥大。V5導(dǎo)聯(lián)電壓>25 mm、T波淺倒，V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波低平，電軸左偏，考慮左心室肥大。

(6) 傳導(dǎo)：Ⅱ?qū)?lián)節(jié)律條圖中PR間期約0.21 s，無QRS波脫落，提示一度房室阻滯。胸導(dǎo)聯(lián)V1、V5形態(tài)不支持左、右束支阻滯；肢體導(dǎo)聯(lián)圖形不支持分支阻滯。

(7) 波段期：肢體導(dǎo)聯(lián)中無低電壓。胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2遞增較差(考慮與左心室肥大及前壁心肌梗死有關(guān))。V3、V4導(dǎo)聯(lián)未見U波。aVR導(dǎo)聯(lián)PR段、ST段大致正常。QT間期無明顯延長。

基于上述心電圖異常表現(xiàn)并按照傳導(dǎo)系統(tǒng)的順序，對該患者做出如下臨床診斷：① 竇性心律(95次/min)；② 左、右心房肥大；③ 一度房室阻滯；④ 急性前壁心肌梗死；⑤ 多源性室性早搏；⑥ 左心室肥大。

[1] Yanowitz FG. 臨床實(shí)用心電圖實(shí)例分析與解讀[M]. 王紹軍, 劉巍, 譯. 長沙：中南大學(xué)出版社, 2014：1.

[2] 王建華, 楊守仁, 趙曉梅, 等. 心電圖圖解速成講授[M]. 天津：天津科技翻譯出版公司, 1992：266.

[3] Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. 臨床心電圖快速入門[M]. 陳清啟, 陳紀(jì)君, 譯. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2014：135.

[4] 中國心電學(xué)會, 中國心律學(xué)會. 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009[M]. 北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社, 2009：28-29.

[5] 萬學(xué)紅, 盧雪峰. 診斷學(xué)[M]. 8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013：516.

(本文編輯：顧艷)

讀者·作者·編者

《心電散點(diǎn)圖原理及應(yīng)用》書訊

由景永明、李世鋒主編，李中健、向晉濤主審的《心電散點(diǎn)圖原理及應(yīng)用》一書，目前已由天津科學(xué)技術(shù)出版社出版。

本書系統(tǒng)介紹了時間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖、差值散點(diǎn)圖的概念、原理及臨床應(yīng)用；總結(jié)了三種散點(diǎn)圖之間的內(nèi)在聯(lián)系并做了優(yōu)劣勢比較；簡單介紹了三維心電散點(diǎn)圖的概念、原理及臨床應(yīng)用。書中還詳細(xì)介紹了常見心律失常的各種散點(diǎn)圖模型；并結(jié)合實(shí)際記錄的心電散點(diǎn)圖，總結(jié)了房性早搏、室性早搏、心房撲動、心房顫動、傳導(dǎo)阻滯等常見心律失常的散點(diǎn)圖特征，分析了這些心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)的電生理意義；結(jié)合實(shí)際病例，介紹了心電散點(diǎn)圖在快速分析動態(tài)心電圖中的重要作用。

該書內(nèi)容新穎、圖譜豐富、圖文并茂、印刷精美，適用于心內(nèi)科及心電學(xué)相關(guān)科室從事心電圖與動態(tài)心電圖工作的廣大同行參考。

本書定價：70元/本，購書熱線：13753924243，聯(lián)系人：景永明

A word to master the key points of clinical ECG interpretation: rhythm and rate, axis and myocardium, A-V conduction, wave, segment and interval

XieWei-yang,YangXu-ming

Clinical Medicine College, Henan University of Science and Technology; Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang Henan 471003, China)

Electrocardiogram(ECG) examination is simple, convenient, inexpensive and noninvasive, and has great clinical application value. However, ECG learning is difficult, especially the lack of interpretation method usually retards progress of beginners. Combined with authors’ experience from ECG learning and exchange, this paper summarizes a word of ECG interpretation, that is, “rhythm and rate, axis and myocardium, A-V conduction, wave, segment and interval”. The formula is simple, convenient, memorable and practical, which can be used for general clinical ECG interpretation.

electrocardiogram; heart rhythm; heart rate; electrical axis of heart; myocardial ischemia; myocardial infarction; atrioventricular hypertrophy; block

河南省衛(wèi)生廳普通項目(2011020104)

471003 河南 洛陽，河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

謝威洋，在讀研究生，主要從事心血管疾病基礎(chǔ)研究。

楊旭明，E-mail：yxmly225@medmail.com.cn

R541.4

A

2095-9354(2016)06-0433-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.012

2016-08-15)