谷涌泉 郭連瑞 齊立行 崔世軍 佟 鑄 郭建明 高喜翔

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

·新技術(shù)·新方法·

TurboHawk斑塊切除治療伴嚴(yán)重鈣化斑塊的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥2例*

谷涌泉**郭連瑞 齊立行 崔世軍 佟 鑄 郭建明 高喜翔

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

本文報(bào)道2015年4月采用TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)治療2例伴嚴(yán)重鈣化斑塊的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，F(xiàn)ontaine分期均為Ⅱb，行左側(cè)股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈斑塊切除成形、右側(cè)股淺動(dòng)脈斑塊切除成形術(shù)各1例，術(shù)中均放置動(dòng)脈保護(hù)傘，手術(shù)均獲成功，術(shù)后均隨訪8個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥； TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)

SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)自2003年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療外周動(dòng)脈病變以來(lái)，臨床已經(jīng)有不少報(bào)道，取得比較令人滿意的效果[1～5]。然而在臨床實(shí)踐中我們觀察到其對(duì)嚴(yán)重鈣化的斑塊無(wú)法治療。TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)[ev3公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3304350號(hào)]2014年在我國(guó)上市，我們2015年4月用其治療2例伴嚴(yán)重鈣化斑塊的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，男，69歲，因雙下肢間歇性跛行12個(gè)月入院，左側(cè)明顯，跛行距離10米，無(wú)靜息痛，肢體無(wú)破潰，F(xiàn)ontaine分期Ⅱb。既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病。高脂血癥2年，規(guī)律服用降脂藥物；吸煙30年，10支/d。入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)270×109/L[正常參考值：(100～300)×109/L]，總膽固醇5.10 mmol/L(正常參考值：3.24～5.70 mmol/L)，甘油三酯2.40 mmol/L(正常參考值：0.45～2.25 mmol/L)，纖維蛋白原3.12 g/L(正常參考值：2～4 g/L)。外院CTA提示雙側(cè)股淺動(dòng)脈多發(fā)重度狹窄,左側(cè)股深動(dòng)脈重度狹窄，病變處可見(jiàn)明顯鈣化影。血管造影證實(shí)上述病變(圖1A)。踝肱比值左側(cè)0.40。2015年4月25日行左側(cè)股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈病變部位TurboHawk斑塊切除成形。手術(shù)從右側(cè)股動(dòng)脈穿刺翻山到達(dá)左側(cè)髂動(dòng)脈，置換成8F長(zhǎng)鞘，并送達(dá)左股總動(dòng)脈水平備用。造影顯示動(dòng)脈病變部位，選擇動(dòng)脈保護(hù)傘[血栓保護(hù)系統(tǒng)，Spider FX，ev3公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3770123號(hào)]并放置在左腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端。然后選用LS型號(hào)的TurboHawk斑塊切除導(dǎo)管，送入病變部位進(jìn)行斑塊切除，多次切除后，造影顯示股淺動(dòng)脈通暢，但在股淺動(dòng)脈上段發(fā)現(xiàn)一處夾層病變，于夾層病變處放置一枚支架，造影顯示股淺動(dòng)脈通暢性好，股深動(dòng)脈有重度狹窄(圖1B)。取出股淺動(dòng)脈保護(hù)傘，發(fā)現(xiàn)有一斑塊碎屑被捕捉。將保護(hù)傘放入股深動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端，對(duì)股深動(dòng)脈進(jìn)行斑塊切除(圖1C)，切除后造影顯示股深動(dòng)脈通暢(圖1D)，造影證實(shí)左側(cè)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腘動(dòng)脈顯影理想(圖1E)。撤出導(dǎo)管。手術(shù)順利。術(shù)后3天左側(cè)踝肱比值1.12，術(shù)后1周可行走1000米以上。隨訪8個(gè)月，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，動(dòng)脈超聲未見(jiàn)病變區(qū)域再狹窄。

例2，男，56歲，因雙下肢間歇性跛行48個(gè)月入院，右側(cè)明顯，跛行距離50米，無(wú)靜息痛，肢體無(wú)破潰，F(xiàn)ontaine分期Ⅱb。既往無(wú)糖尿病、冠心病，高血壓病史5年，高脂血癥1年，未規(guī)律服用降脂藥物；吸煙40年，5～10支/日。術(shù)前血小板計(jì)數(shù)300×109/L，總膽固醇4.88 mmol/L，甘油三酯3.07 mmol/L，纖維蛋白原3.33 g/L。術(shù)前動(dòng)脈超聲及下肢CTA提示病變處明顯鈣化灶。血管造影顯示右側(cè)股淺動(dòng)脈多發(fā)重度狹窄(圖2A)。踝肱比值右側(cè)0.52。于2015年4月26日行右側(cè)股淺動(dòng)脈TurboHawk斑塊切除成形。方法同例1，術(shù)前于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)段預(yù)置保護(hù)傘，切除過(guò)程順利，未出現(xiàn)夾層及動(dòng)脈破裂。術(shù)后回收保護(hù)傘可見(jiàn)捕獲栓子。斑塊切除后造影顯示右下肢動(dòng)脈通暢(圖2B)，手術(shù)順利，術(shù)后3天右側(cè)踝肱比值1.02，術(shù)后1周可行走1000米以上。隨訪8個(gè)月，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，動(dòng)脈超聲未見(jiàn)病變區(qū)域再狹窄。

圖1 例1術(shù)前和術(shù)中造影 A.左下S肢動(dòng)脈造影顯示：股淺動(dòng)脈近段多處重度狹窄，遠(yuǎn)端閉塞，股深動(dòng)脈中段狹窄；B.股淺動(dòng)脈斑塊切除后造影顯示遠(yuǎn)端通暢良好，近端有夾層發(fā)生，股深動(dòng)脈中段重度狹窄；C.股深動(dòng)脈重度狹窄部位斑塊切除；D.斑塊切除后造影顯示股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈通暢良好，狹窄病變消失；E.最后造影顯示左股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈均通暢良好 圖2 例2術(shù)前和術(shù)中造影A.下肢動(dòng)脈造影顯示股淺動(dòng)脈多處重度狹窄及短段閉塞；B.斑塊切除后造影顯示血管通暢

2 討論

斑塊切除系統(tǒng)適用于下肢動(dòng)脈短段狹窄及閉塞性病變，包括支架再狹窄/閉塞病變。SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)從2009年底引入我國(guó)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，目前也積累了一些經(jīng)驗(yàn)，我們施行270余例，取得了較為滿意的效果[4,5]，然而我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)，SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)最大的缺陷就是不能治療鈣化嚴(yán)重的病變，嚴(yán)重的鈣化病變導(dǎo)致刀頭損壞。

TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)是新一代產(chǎn)品。與SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)相比，TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)除了具備前者的優(yōu)點(diǎn)外，還可以切除嚴(yán)重鈣化的斑塊。對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變的治療是一個(gè)挑戰(zhàn)，球囊擴(kuò)張治療容易導(dǎo)致動(dòng)脈夾層和遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，經(jīng)常需要補(bǔ)救性支架植入，并且存在遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而且治療時(shí)間和需要的造影劑均會(huì)增加[6～9]。從術(shù)前超聲對(duì)斑塊性質(zhì)的判定(強(qiáng)回聲斑塊)和CTA影像的觀察，本組2例屬于嚴(yán)重鈣化的斑塊，尤其例2，造影顯示整條股淺動(dòng)脈均為凹凸不平的斑塊導(dǎo)致的重度狹窄和閉塞，如果采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)可能無(wú)法治療，也有可能損傷刀頭，而采用TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)非常順利地將嚴(yán)重鈣化的斑塊切除。

TurboHawk切除系統(tǒng)對(duì)比SilverHawk斑塊切除裝置，其刀頭轉(zhuǎn)速更快，與血管壁貼合更緊密。為了改進(jìn)對(duì)質(zhì)硬、鈣化組織的切除效果，刀頭經(jīng)過(guò)重新設(shè)計(jì)。因此在手術(shù)操作中，需要注意避免在同一個(gè)方向反復(fù)操作，以避免動(dòng)脈破裂。一旦推進(jìn)系統(tǒng)開(kāi)關(guān)時(shí)出現(xiàn)阻力，需考慮前方收集槽斑塊容量接近承載負(fù)荷，應(yīng)及時(shí)撤出清理，避免斑塊滿溢后向遠(yuǎn)端脫落導(dǎo)致栓塞。

我們前期采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)進(jìn)行斑塊切除時(shí)，保護(hù)傘能夠捕捉到的栓子并不是100%。本組采用TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)切除嚴(yán)重鈣化的斑塊，在切除斑塊時(shí)容易導(dǎo)致斑塊碎屑脫落，從本組2例切除后取出的斑塊來(lái)看，斑塊不容易成條，而是呈碎屑狀。因此我們認(rèn)為保護(hù)傘的應(yīng)用可能要求比SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)更需要。本組2例均使用保護(hù)傘，而且均抓捕到栓子。我們使用的SpiderFX保護(hù)傘是一種鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀過(guò)濾器，經(jīng)過(guò)直徑0.014英寸四氟乙烯涂層的不銹鋼導(dǎo)絲遞送，該導(dǎo)絲隨后即可以作為實(shí)施斑塊切除的工作導(dǎo)絲，濾器的放置位置由術(shù)者決定。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)完成斑塊切除治療后，一般不需要放置支架。而本組例1使用TurboHawk斑塊切除后股淺動(dòng)脈上段明顯出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，為了保證遠(yuǎn)期效果不得不補(bǔ)救性放置支架。夾層的形成很可能與鈣化病變本身的形態(tài)分布特點(diǎn)有關(guān)，因此術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT影像，明確鈣化斑塊的位置與特點(diǎn)，術(shù)中注意切割的速度，明確待處理病變的血管內(nèi)方向，避免非鈣化區(qū)域的反復(fù)切割。如果沒(méi)有夾層病變的存在，就可以避免支架置入。由于例數(shù)少，目前尚不清楚其遠(yuǎn)期治療效果，需要后期進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，我們認(rèn)為T(mén)urboHawk斑塊切除技術(shù)是一種安全有效的方法，但尚需要大樣本遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

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3 McKinsey JF,Goldstein L,Khan HU,et al.Novel treatment of patients with lower extremity ischemia:use of percutaneous atherectomy in 579 lesions.Ann Surg,2008,248(4):519-528.

4 谷涌泉,郭連瑞,齊立行,等.SilverHawk斑塊切除治療動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的下肢缺血14例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1022-1024.

5 郭建明,谷涌泉,郭連瑞,等.Silverhawk斑塊切除成形治療嚴(yán)重膝下動(dòng)脈硬化閉塞性病變.中國(guó)普通外科雜志,2014,23(6):732-736.

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(修回日期：2016-01-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TurboHawk Atherectomy for Lower Limb Atherosclerosis Occlusive Disease with Severe Calcified Plaques: Report of 2 Cases

GuYongquan,GuoLianrui,QiLixing,etal.

DepartmentofVascularSurgery,CapitalMedicalUniversityXuanwuHospital,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Lower limb arteriosclerosis occlusive disease; TurboHawk atherectomy

北京市科委項(xiàng)目(Z131107002213041)；北京市科委項(xiàng)目(Z141107002514063);北京市醫(yī)管局人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目(DFL20150801);臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(XMLX201610)

B

1009-6604(2016)05-0449-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.017

2015-12-09)

**通訊作者，E-mail：15901598209@163.com

【Summary】 This paper reported two cases of lower limb arteriosclerosis occlusive disease with severe calcified plaques treated by the TurboHawk atherectomy in April 2015. The Fontaine stage was Ⅱb in both cases. The case one was given left superficial femoral artery and the profound femoral artery atherectomy, while the case two was given right superficial femoral artery atherectomy. During the operation, the distal embolism protective devices were placed. The operations were successful in both cases. Follow-ups for 8 months in the two patients found no recurrence.