馬 海 李 楊 周文奇 梁玉風 陳 強 董孟華 顧生強 許如剛 牧素玲 張 靜 陳金花 魏安兄 邵婷婷 馬惠蘭

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

·臨床論著·

經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術治療前列腺增生癥(附360例報告)

馬 海*李 楊 周文奇 梁玉風 陳 強 董孟華 顧生強 許如剛 牧素玲 張 靜 陳金花 魏安兄 邵婷婷 馬惠蘭

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的療效。 方法 2010年10月～2014年6月PKEP治療360例BPH，電切鏡在精阜近端6點位置向下點觸式切開黏膜至外科包膜后，以鏡鞘將腺體沿包膜平面鈍性向膀胱頸逆推剝離，先將中葉撬拔剜除切除，再行左右葉剜除，12點方向切除前列腺前聯(lián)合處增生的前列腺組織，靠近膀胱頸部7點和8點處前列腺組織不予完全剝離，以免腺體整個滑入膀胱，將游離剜除的前列腺組織快速來回切除直到完整切除，最后修整創(chuàng)面。 結果 360例手術均獲成功，手術時間30～160 min, (62.5±15.9) min；術中出血量50～180 ml，(70.6±15.2)ml；切除腺體50～160 g，(50.5±20.9)g；術后留置尿管72～168 h，(96.2±8.5)h；膀胱沖洗時間12～72 h，(30.2±2.6)h；住院時間3～12 d，(3.6±2.5)d。術后血紅蛋白降低(1.5±1.2)g/L。術后1、3個月IPSS分別為(6.5±1.7)、(5.3±1.8)分，顯著低于術前(23.5±3.1)分(q=140.818，P<0.05；q=150.758，P<0.05)；術后1、3個月QOL分別為(1.9±1.2)、(1.3±0.6)分，顯著低于術前QOL(4.3±1.5)分(q=39.192，P<0.05；q=48.990，P<0.05)；術后1、3個月Qmax中位數(shù)分別為15.0 ml/s(11.8～26 ml/s)、15.2 ml/s(13.0～26 ml/s)，顯著高于術前Qmax 中位數(shù)5 ml/s(3.1～9.0 ml/s)(Z=-21.276，P=0.000；Z=-24.681，P=0.000)；術后1、3個月RUV分別為(25.6±10.2)、(20.6±5.6) ml，顯著低于術前RUV(80.5±35.6) ml(q=48.172，P<0.05；q=52.559，P<0.05)。 結論 PKEP治療BPH安全可靠，切除徹底，出血少，恢復快，并發(fā)癥少，值得推廣。

良性前列腺增生癥； 經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術

經(jīng)尿道前列腺電除術(transurethral resection of the prostrate，TURP)是治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金標準[1]。近年來，隨著醫(yī)療器械的改進及技術的提高，經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(plasmakinetic enucleation of prostate, PKEP)[2]逐漸開展并受到廣泛關注，其手術切除徹底，可達到與開放手術相同的效果，術中出血少，視野清晰，術后并發(fā)癥少，恢復快，適應證擴大，是安全有效的治療方式[3，4]。我院2010年10月～2014年6月開展PKEP 360例，獲得滿意的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組360例，年齡63～90歲，(72.2±1.6)歲。主要癥狀：尿頻、尿急、尿等待、夜尿增多、排尿困難等，伴急性尿潴留20例。病程0.3～12年，平均3.2年。B超測前列腺體積為65.8～180.3 ml，(80.9±11.6)ml(體積公式=上下徑×前后徑×左右徑×0.546,重量=體積×1.05)。國際前列腺癥狀評分(international prostatic symptom score，IPSS)19～35分，(23.5±3.1)分；生活質量評分(quality of life，QOL)4～6分，(4.3±1.5)分；最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)中位數(shù) 5 ml/s (3.1～9.0 ml/s)；膀胱殘余尿量(residual urine volume, RUV)50～200 ml，(80.5±35.6)ml。術前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)：321例PSA正常(<4.0 μg/L),29例PSA 升高(5.63～15.20 μg/L)。B超示低回聲結節(jié) 6 例，鈣化10例，行直腸B超引導10點法穿刺均證實為BPH。雙腎中度積水3例，輕度積水12例。合并膀胱結石26例(單發(fā)20例，多發(fā)6例；結石0.7～3 cm，平均1.8 cm)，腹股溝斜疝16例，膀胱小憩室9例，原發(fā)性高血壓 56例，冠心病48例，2型糖尿病62例。

病例選擇標準：①反復尿潴留，合并膀胱結石，藥物治療無效，合并上尿路積水等符合前列腺電切手術適應證；②無嚴重心、腦、肺、肝、腎功能不全及凝血機制障礙；③術前排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄等病變。

1.2 方法

合并內(nèi)科疾病者術前均系統(tǒng)內(nèi)科治療控制達到圍手術期要求。所有手術均由同一主刀醫(yī)生完成。硬膜外麻醉328例，全身麻醉32例。截石位。采用F27SP英國Gyrus超脈沖雙極等離子電切系統(tǒng)，30°鏡，360°旋轉，持續(xù)灌洗電切鏡，設定電切參數(shù)160 W，電凝參數(shù) 80 W。直視下經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，生理鹽水連續(xù)沖洗。觀察前列腺腺體增生情況，膀胱頸部、尿道外括約肌、精阜及雙側輸尿管開口的情況，確認增生情況。在精阜近端6點位置向下點觸式切開黏膜至可見到光滑白亮并有清晰血管走行的外科包膜后，用電切鏡鞘的尖端沿包膜平面鈍性向膀胱頸逆推剝離，再左右擺動鏡鞘擴大剝離范圍，先將中葉撬拔剜除切除，再行左右葉剜除，用鏡鞘逆性撬拔，邊撬邊止血，遇粘連處用電切環(huán)切斷。12點方向切除前列腺前聯(lián)合處增生的前列腺組織，沿外科包膜平面將左右增生腺體鈍性剝離至膀胱頸部，靠近膀胱頸部7點和8點鐘處前列腺組織不予完全剝離，以免腺體整個滑入膀胱，將游離剜除的前列腺組織快速來回切除直到完整切除，腺體因血運阻斷，出血極少。最后修整創(chuàng)面，術畢用Ellik沖洗器負壓將切碎的組織碎塊完全吸出，術后記錄切除腺體重量，檢查前列腺窩并徹底止血，術畢留置 F22～24三腔導尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

所有患者手術過程順利，手術時間30～160min，(62.5±15.9)min；術中出血量50～180ml，(70.6±15.2)ml；切除腺體50～160g，(50.5±20.9)g。術中視野清晰，未輸血。無水中毒、直腸損傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥。術后留置導尿72～168h，(96.2±8.5)h；術后膀胱沖洗時間12～72h，(30.2±2.6)h；術后住院時間3～12d，(3.6±2.5)d； 術后血紅蛋白降低(1.5±1.2)g/L。術后18例短暫性壓力性尿失禁，通過康復性訓練后3個月內(nèi)均完全恢復。5例拔除導尿管后再次發(fā)生尿潴留而再次留置導尿，5d后成功拔管排尿。6例出現(xiàn)尿道外口狹窄，術后尿道擴張后恢復。

所有患者術后1、3個月測定IPSS、QOL、Qmax及RUV，結果顯示術后各項指標與術前均有明顯改善(P<0.05),見表1。

3 討論

PKEP改變了TURP的切割方式，是治療BPH的重大突破。PKEP是利用電切鏡鞘在前列腺內(nèi)外腺之間剝離腺體組織,電切鏡鞘相當于開放性恥骨上前列切除時手指的作用,能完整地將內(nèi)腺游離并切除，在技術層面是真正意義的解剖性切除，達到甚至超過開放性手術的效果[5]，實現(xiàn)既微創(chuàng)又能根治的目的，明顯提高手術療效。因為切除徹底，止血完善，解剖清晰，大大降低前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome, TURS)、尿失禁、繼發(fā)性出血、復發(fā)二次手術的機率，解決長期困擾泌尿外科醫(yī)生的技術瓶頸。

時間IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)*RUV(ml)術前①23.5±3.14.3±1.55(3.1～9.0)80.5±35.6術后1個月②6.5±1.71.9±1.215.0(11.8～26)25.6±10.2術后3個月③5.3±1.81.3±0.615.2(13.0～26)20.6±5.6F(χ2)值F=7109.43F=672.00χ2=720.281F=850.37P值q(Z),P值0.000q1-2=140.818,P<0.05q1-3=150.758,P<0.05q2-3=9.940,P<0.050.000q1-2=39.192,P<0.05q1-3=48.990,P<0.05q2-3=9.798,P<0.050.000Z1-2=-21.276,P=0.000Z1-3=-24.681,P=0.000Z2-3=-2.905,P=0.0040.000q1-2=48.172,P<0.05q1-3=52.559,P<0.05q2-3=4.387,P<0.05

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

我院自2010年開展此項技術以來，經(jīng)過不斷的實踐及總結，取得了較好的療效，我們體會PKEP有以下優(yōu)點。①PKEP改變了手術方式。與TURP不同的是，PKEP是前列腺外科包膜內(nèi)切除，是沿外科包膜平面將前列腺增生腺體整體剜除，不但能夠切除徹底，而且保持外科包膜的完整性，避免穿孔造成對周圍組織臟器的損傷。手術核心是首先找到正確的解剖層次，找到平面后即可逆推撬起前列腺增生組織，在正確的平面上進行操作，可以大大提高剜除的效率，減少出血風險和縮短手術時間。②PKEP改變了切除方法，它是利用鏡鞘采用“扛桿”原理進行，精阜處找到平面后向兩側擺動鏡鞘并逆行推進，可以迅速找到兩側葉的解剖平面，以外括約肌為支點進行撬拔，側葉的撬拔手法要輕巧，避免過分應用“扛桿”原理損傷外括約肌，造成尿失禁。切除可分步進行，先將中葉逆推至膀胱頸部完整切除，再行兩側葉剜除，腺體完整剝離，僅保留5、7點前列腺組織與膀胱頸部的附著，避免兩側葉組織整塊掉入膀胱內(nèi)，然后快速來回切除剝離前列腺增生腺體，膀胱頸部保留。③PKEP改變了止血方式，PKEP與TURP止血方式的不同是2種手術方式不同的根本，TURP是不顯露血管，通過電切環(huán)反復切除組織時將血管由淺及深不斷切斷直到根部血管的顯露，因血管被反復切開，術中出血自然較多，需要反復的止血，影響手術視野及手術時間。PKEP是先將增生的前列腺組織從外科包膜上撬起，清晰顯露外科包膜上血管紋理、走行以及進入前列腺增生組織的供應穿支血管，血管從根部顯露，止血準確而可靠，然后再去切除無血供的前列腺增生組織[6],出血極少，手術視野清晰，手術時間縮短，手術效率大大提高[7]。④PKEP提高手術療效。PKEP大大提高組織切除率。卞軍等[8]報道采用PKEP切除前列腺，腺體切除率明顯高于TURP，達到并超過開放手術的效果，因PKEP由遠至近切除腺體，遠端標記清晰，前列腺尖部及括約肌關系明確，術中無須修整前列腺尖部，有效避免尿道外括約肌的損傷，術后尿失禁幾無出現(xiàn)[9，10]，提高了手術安全性，術后并發(fā)癥明顯減少，而且膀胱頸部的保留，減少了逆性射精， 提高術后性生活的滿意度。本組術后1、3個月IPSS、QOL、Qmax及RUV均較術前明顯改善(P<0.05)，僅18例(5.0%)出現(xiàn)暫時性尿失禁，通過鍛煉后很快恢復。⑤PKEP改變了手術思維，將開放手術的效果與微創(chuàng)技術巧妙地結合在一起，拓展了手術方式及適應證，提高了手術技能水平，但要求醫(yī)生經(jīng)驗豐富，要有TURP的基礎及開放手術的經(jīng)驗，對術者要求更高。

總之， PKEP是治療BPH有效而安全的方法,具有切除徹底、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得進一步推廣及應用，但對術者的技術要求更高，需要有豐富的經(jīng)驗。

1 郭應祿，主編.腔內(nèi)泌尿外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.105-114.

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3 李 杰,程 神,葉朝陽,等.分葉剜除法在雙極等離子體前列腺腔內(nèi)剜除術中的應用.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(3):201-203.

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7 張若愚.經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術的臨床應用.微創(chuàng)醫(yī)學，2010,5(3):205-206.

8 卞 軍,劉春曉,鄭少波,等.經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術與切除術治療前列腺增生的臨床對照研究.南方醫(yī)科大學學報,2008,28(5):742-745.

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(修回日期：2016-02-25)

(責任編輯：李賀瓊)

Analysis of Efficacy of Transurethral Plasmakinetic Enucleation of the Prostate in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia: Report of 360 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.

DepartmentofUrology,No. 15HospitalofPLA,Wusu833000,China

MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Objective To investigate the curative effect of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods A total of 360 cases of BPH were treated with PKEP from October 2010 to June 2014. Under resectoscope the mucous membrane was point touched to downwards cut to the surgical capsule at 6 o ’clock position of the proximal verumontanum. The glands was retrogradely and bluntly dissected with the sheath along the envelope surface to the bladder neck. The middle lobe was removed with prying and enucleation firstly. And then the enucleation of both bilateral lobes was conducted. The hyperplasia at the anterior prostate was resected at the 12 o’clock direction. The prostate tissue near the bladder neck at 7 and 8 o’clock was not totally removed in order to avoid the whole sliding into the bladder. The prostate tissue was rapidly removed back and forth until complete resection. The wound surface was trimed in the end. Results The operations were successful in all the 360 cases. The operation time was 30-160 min (62.5±15.9 min), the intraoperative blood loss was 50-180 ml (70.6±15.2 ml), the weight of resected gland was 50-160 g (50.5±20.9 g), the postoperative time for indwelling catheter was 72-168 h (96.2±8.5 h), the bladder irrigation time was 12-72 h (30.2±2.6 h), and the hospitalization time was 3-12 d (3.6±2.5 d). The hemoglobin decreased by (1.5±1.2) g/L. The IPSS scores at 1 and 3 postoperative month were (6.5±1.7) points and (5.3±1.8) points, both of which were significantly lower than before the operation (23.5±3.1) points (q=140.818,P<0.05;q=150.758,P<0.05). The QOL scores at 1 and 3 postoperative month were (1.9±1.2) and (1.3±0.6) points, both of which were significantly lower than that before the operation (4.3±1.5) points (q=39.192,P<0.05;q=48.990,P<0.05). The median of Qmax values at 1 and 3 postoperative month were 15.0 ml/s (11.8-26 ml/s) and 15.2 ml/s (13.0-26 ml/s), both of which were significantly higher than that before the operation [5 ml/s (3.1-9.0 ml/s);Z=-21.276,P=0.000;Z=-24.681,P=0.000]. The RUV levels at 1 and 3 postoperative month were (25.6±10.2) ml and (20.6±5.6) ml, both of which were significantly lower than that before the operation [(80.5±35.6) ml;q=48.172,P<0.05;q=52.559,P<0.05]. ConclusionsPKEP for BPH is safe and reliable, having advantages of complete resection, less bleeding, quicker recovery, and fewer complications. It is worthy of clinical application.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate

A

1009-6604(2016)06-0495-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.005

2015-12-19)

*通訊作者，E-mail:13649988188@163.com