張 蕾 魏 瑗 龔麗君 原鵬波 王學(xué)舉 王 穎 趙揚(yáng)玉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

·臨床論著·

雙胎輸血綜合征胎兒鏡術(shù)前宮頸長(zhǎng)度與妊娠結(jié)局的研究*

張 蕾①魏 瑗**龔麗君 原鵬波 王學(xué)舉 王 穎 趙揚(yáng)玉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

目的 探討雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)患者胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)前后宮頸長(zhǎng)度的變化及妊娠結(jié)局。 方法 回顧性分析2009年3月～2014年10月44例TTTS胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)的臨床資料，根據(jù)術(shù)前經(jīng)陰道超聲測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度，分為2組，A組宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm 11例，B組宮頸長(zhǎng)度≥2.5 cm 33例，比較2組28周前自然流產(chǎn)率，不同孕周早產(chǎn)率及胎兒鏡術(shù)前后宮頸長(zhǎng)度的變化。 結(jié)果 A組分娩孕周(28.0±6.0)周，明顯小于B組分娩孕周(32.0±4.5)周(t=-2.345，P=0.027)。A組術(shù)后孕28周前自然流產(chǎn)率54.5%(6/11)，B組18.2%(6/33)，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.819，P=0.051)。胎兒鏡術(shù)前后宮頸長(zhǎng)度變化A組[中位數(shù)0.21 cm(-0.95～1.99 cm)]與B組[中位數(shù)0.30 cm (-1.00～3.00 cm)]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.597，P=0.556)。術(shù)前宮頸長(zhǎng)度(2.84±0.79)cm，術(shù)后復(fù)測(cè)宮頸長(zhǎng)度(2.65±1.05)cm，術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.919，P=0.361)。根據(jù)術(shù)后分娩孕周是否大于28孕周分為術(shù)后流產(chǎn)組和術(shù)后未流產(chǎn)組2組，前者術(shù)前測(cè)量的宮頸長(zhǎng)度(2.38±0.94)cm，明顯短于后者(3.01±0.67)cm(t=-2.481，P=0.017)。 結(jié)論 TTTS術(shù)前超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是必要的，術(shù)前宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm者術(shù)后分娩孕周明顯小于宮頸長(zhǎng)度≥2.5 cm者；胎兒鏡手術(shù)對(duì)宮頸長(zhǎng)度變化無(wú)影響；術(shù)后孕28周前流產(chǎn)者術(shù)前宮頸長(zhǎng)度明顯短于術(shù)后未流產(chǎn)者。

雙胎輸血綜合征； 胎兒鏡； 激光凝固術(shù)； 超聲； 宮頸長(zhǎng)度

雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是一種單卵雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，在單絨毛膜雙胎中，TTTS的發(fā)生率為10%～15%[1]，未經(jīng)治療者圍產(chǎn)兒死亡率極高。胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)是目前國(guó)內(nèi)外臨床治療TTTS的首選方法[2]。TTTS激光術(shù)后胎膜早破及流產(chǎn)和早產(chǎn)嚴(yán)重影響存活新生兒的預(yù)后[3]。Ramesha等[4]研究顯示宮頸長(zhǎng)度是TTTS胎兒鏡激光手術(shù)后出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)的最重要的一個(gè)因素。目前，超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的方法之一，一般認(rèn)為經(jīng)陰道測(cè)量宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大[5]，早產(chǎn)率顯著增加[6]。本研究旨在探討FLOC術(shù)前測(cè)量宮頸長(zhǎng)度能否有助于預(yù)測(cè)胎兒鏡術(shù)后的流產(chǎn)及早產(chǎn)率，以及手術(shù)刺激與宮頸長(zhǎng)度變化之間的關(guān)系。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2014年10月71例TTTS孕19～24周行FLOC，排除術(shù)前或術(shù)后未行宮頸測(cè)量者、術(shù)后失訪妊娠結(jié)局不詳或因各種原因引產(chǎn)者，共入組44例，年齡22～38歲，(28.8±3.6)歲。均無(wú)陰道炎性疾病。均在行FLOC前孕17～27周常規(guī)行超聲檢查，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(2.84±0.79)cm。根據(jù)宮頸長(zhǎng)度分組，<2.5 cm為A組(n=11)，≥2.5 cm為B組(n=33)。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)孕次(次)術(shù)前Quintero分期[7]Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期胎兒鏡手術(shù)孕周(周)生產(chǎn)史初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦A組(n=11)27.8±4.62.2±1.2253122.0±2.692B組(n=33)29.1±3.32.0±1.131013721.8±2.62310t(χ2)值t=-1.023t=0.511χ2=2.156t=0.221χ2=0.153P值0.3120.6120.5410.8260.696

1.2 方法

硬膜外麻醉。超聲引導(dǎo)下，胎兒鏡進(jìn)入羊水過(guò)多的受血兒羊膜腔，在胎兒鏡下找到胎盤血管交通支，由胎兒鏡側(cè)孔放入的激光纖維用適當(dāng)?shù)墓β誓萄埽g(shù)末行羊水減量術(shù)。胎兒鏡術(shù)后2周內(nèi)復(fù)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，并追蹤隨訪妊娠結(jié)局。測(cè)量方法：孕婦在檢查前排空膀胱，探頭置于陰道前穹隆，避免用力過(guò)度，標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將屏幕放大到全屏的75%以上，測(cè)量宮頸內(nèi)口到外口的直線距離，連續(xù)測(cè)量3次后取最小值。A組3例在FLOC術(shù)后同時(shí)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)(MacDonald法)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局

A組分娩孕周明顯小于B組(t=-2.345，P=0.027)；A組28孕周前自然流產(chǎn)率54.5%(6/11)，B組18.2%(6/33)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051)，見(jiàn)表2。A組孕28～37周早產(chǎn)4例，B組早產(chǎn)24例；A組孕37周后足月產(chǎn)1例，B組足月產(chǎn)3例。

組別分娩孕周(周)28孕周前自然流產(chǎn)率A組(n=11)28.0±6.054.5%(6/11)B組(n=33)32.0±4.518.2%(6/33)t(χ2)值t=-2.345χ2=3.819P值0.0270.051

2.2 胎兒鏡術(shù)前后超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度變化

A組胎兒鏡術(shù)前后超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度變化(術(shù)前宮頸長(zhǎng)度-術(shù)后宮頸長(zhǎng)度)中位數(shù)0.21 cm(-0.95～1.99 cm)，B組胎兒鏡術(shù)前后超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度變化中位數(shù)0.30 cm(-1.00～3.00 cm)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.597，P=0.556)。44例術(shù)前超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(2.84±0.79)cm，術(shù)后超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(2.65±1.05)cm，術(shù)前后宮頸長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.919，P=0.361)。

2.3 術(shù)前宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)的關(guān)系

術(shù)后孕28周內(nèi)分娩者為流產(chǎn)組，共12例，術(shù)前超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(2.38±0.94)cm；術(shù)后孕28周后分娩者為術(shù)后未流產(chǎn)組，術(shù)前超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(3.01±0.67)cm，流產(chǎn)組術(shù)前宮頸長(zhǎng)度明顯短于未流產(chǎn)組(t=-2.481，P=0.017)。

2.4 FLOC術(shù)中同時(shí)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)患者結(jié)局

A組3例在FLOC治療中同時(shí)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，其中1例28周前自然流產(chǎn)，1例30+周分娩，1例33周分娩。

3 討論

Melamed 等[8]研究表明超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)的可靠性在雙胎妊娠和單胎妊娠是相似的，但是雙胎妊娠的宮頸長(zhǎng)度閾值似乎更高，可能因?yàn)殡p胎妊娠本身早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究顯示A組分娩孕周明顯小于B組分娩孕周(t=-2.345，P=0.027)。A組術(shù)后28周前自然流產(chǎn)率54.5%(6/11)，高于B組18.2%(6/33)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.819，P=0.051)，考慮可能與A組樣本量偏少有關(guān)。A組孕28～37周早產(chǎn)4例，B組早產(chǎn)24例,因A組樣本量小，未對(duì)2組早產(chǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。TTTS患者大部分在36孕周前因胎兒因素醫(yī)源性終止妊娠，A組孕37周后足月產(chǎn)1例，B組足月產(chǎn)3例。本研究結(jié)果顯示術(shù)后流產(chǎn)者術(shù)前宮頸長(zhǎng)度(2.38±0.94)cm明顯短于術(shù)后未發(fā)生流產(chǎn)者(3.01±0.67)cm (t=-2.481,P=0.017)，再次證實(shí)胎兒鏡手術(shù)前測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是非常有必要的。雖然術(shù)前宮頸長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)FLOC治療后流產(chǎn)、早產(chǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)，但是流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生還有許多其他未知因素的作用，包括因雙胎造成宮腔壓力偏大、術(shù)后發(fā)生胎膜早破、手術(shù)刺激誘發(fā)宮縮等等，這些都需要更深一步的研究。

另外，A組和B組胎兒鏡術(shù)前后宮頸長(zhǎng)度變化(術(shù)前宮頸長(zhǎng)度減去術(shù)后宮頸長(zhǎng)度)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.597,P=0.556)。44例胎兒鏡治療前后宮頸長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.919,P=0.361)，可見(jiàn)，無(wú)論術(shù)前宮頸長(zhǎng)度是多少，在FLOC治療后，宮頸長(zhǎng)度并無(wú)明顯變化，我們考慮FLOC治療本身對(duì)宮頸的長(zhǎng)度并無(wú)影響，不增加患者的流產(chǎn)及早產(chǎn)率，但因本研究為回顧性分析，有很大的局限性。FLOC是否對(duì)相同宮頸長(zhǎng)度的患者妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，可通過(guò)前瞻性研究，即將B超測(cè)量宮頸長(zhǎng)度在同樣范圍內(nèi)的TTTS患者以是否行FLOC手術(shù)進(jìn)行分組，比較2組之間的妊娠結(jié)局來(lái)明確。

從1990年世界上第1例胎兒鏡激光手術(shù)治療TTTS[9]，到現(xiàn)在經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，F(xiàn)LOC是目前應(yīng)用于TTTS治療的一個(gè)相對(duì)成熟手術(shù)，已經(jīng)成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家的胎兒醫(yī)學(xué)中心的首選治療方法，我國(guó)能開(kāi)展FLOC治療的胎兒醫(yī)學(xué)中心也逐漸增多，如何達(dá)到FLOC治療的臨床滿意效果，病例的選擇、術(shù)前充分的評(píng)估、精心制定綜合治療方案、術(shù)后的管理和監(jiān)測(cè)都很重要[6]。

我們認(rèn)為需要常規(guī)對(duì)計(jì)劃實(shí)施FLOC治療的TTTS患者進(jìn)行宮頸長(zhǎng)度的超聲測(cè)量并進(jìn)行篩選，對(duì)于宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm的患者，應(yīng)再次評(píng)估，并擬定手術(shù)方案和術(shù)后管理方案。目前，對(duì)于有自發(fā)早產(chǎn)史或懷疑宮頸機(jī)能不全的患者如孕24周前B超篩查宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm，則可行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)來(lái)預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生[10]。Arabin子宮托可應(yīng)用于預(yù)防宮頸長(zhǎng)度<1.5 cm的高危孕婦的早產(chǎn)，是宮頸長(zhǎng)度在1.5～2.5 cm宮頸機(jī)能不全孕婦的最佳選擇[11]。Carreras等[12]研究表明FLOC術(shù)前測(cè)量宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm的患者術(shù)后應(yīng)用Arabin子宮托對(duì)延長(zhǎng)孕周有明顯的作用，而且與宮頸環(huán)扎術(shù)相比，Arabin子宮托無(wú)創(chuàng)，易于操作且不需要麻醉。因此，我們考慮對(duì)胎兒鏡術(shù)前宮頸長(zhǎng)度<2.5cm的高危TTTS患者，可在胎兒鏡術(shù)中同時(shí)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，或術(shù)后放置Arabin環(huán)扎子宮托，積極補(bǔ)充孕酮，延長(zhǎng)用藥保胎時(shí)間等。A組3例在FLOC治療中同時(shí)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，其中1例28周前自然流產(chǎn)，1例30+周分娩，1例33周分娩。由此推斷，宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)于預(yù)防術(shù)前宮頸長(zhǎng)度<2.5 cm的TTTS患者術(shù)后流產(chǎn)可能有一定作用，但因樣本量太少，不足以確證其真正的有效性。對(duì)于術(shù)前宮頸長(zhǎng)度偏短的這部分高危患者，如何降低FLOC術(shù)后的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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(修回日期：2016-03-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Correlation Between Pregnancy Outcomes and Cervical Length Before Laser Surgery for Twin-twin Transfusion Syndrome

ZhangLei,WeiYuan*,GongLijun*,etal

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

WeiYuan,E-mail:weiyuanbysy@163.com

Objective To study changes of cervical length and pregnancy outcomes in twin-twin transfusion syndrome (TTTS) patients before and after fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels (FLOC). Methods A retrospective analysis was made on 44 patients with TTTS treated with FLOC. According to the cervical length detected by abdominal ultrasound measurement, the patients were divided into 2 groups (A group: cervical length < 2.5 cm, 11 patients; B group: cervical length ≥ 2.5 cm, 33 patients). The spontaneous abortion ratio before 28 weeks, premature birth ratio and cervical length changes before and after FLOC surgery were compared between the two groups. Results Significant difference was noted in gestational age between the A group (28.0±6.0 weeks) and the B group (32.0±4.5 weeks) (t=-2.345,P=0.027). No statistical significance was seen in spontaneous abortion ratio before 28 weeks between the A group (54.5%, 6/11) and the B group (18.2%, 6/33) (χ2=3.819,P=0.051). No statistical significance was noted between the A group (median: 0.21 cm, range: -0.95-1.99 cm) and the B group (median: 0.30 cm, range:-1.00-3.00 cm) in cervical length changes before and after surgery (Z=-0.597,P=0.556). No changes of cervical length before (2.84±0.79 cm) and after surgery (2.65±1.05 cm) were obviously detected (t=0.919,P=0.361). The patients with abortion (less than 28 pregnancy weeks) after surgery showed significantly shorter cervical length than patients without abortion after surgery [(2.38±0.94) cm vs. (3.01±0.67) cm;t=-2.481,P=0.017]. Conclusions For TTTS patients it is essential to measure cervical length before FLOC. Gestational age is significantly lower in patients with cervical length < 2.5 cm as compared to patients with cervical length ≥2.5 cm. FLOC has not affect cervical length. Patients with abortion before 28 pregnancy weeks after surgery showed significantly shorter cervical length than patients without abortion after surgery.

Twin-twin transfusion syndrome; Fetoscope; Laser occlusion; Ultrasound; Cervical length

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目

A

1009-6604(2016)06-0485-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.002

2015-09-10)

**通訊作者，E-mail：weiyuanbysy@163.com

①(河北省石家莊市婦幼保健院產(chǎn)三科，石家莊 050000)