劉宏偉（漯河市中醫(yī)院，河南 漯河 462000）

無創(chuàng)正壓通氣治療重度急性左心衰效果觀察

劉宏偉
（漯河市中醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的探討無創(chuàng)正壓通氣治療重度急性左心衰效果。方法重度急性左心衰患者50例，隨機(jī)分為常規(guī)組與觀察組，觀察治療前后心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?、二氧化碳分壓、血氧飽和度的變化，記錄臨床癥狀緩解時(shí)間。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果兩組治療前后心率、呼吸頻率、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度均有明顯改善，常規(guī)組癥狀緩解時(shí)間（83.4±8.6）min，觀察組癥狀緩解時(shí)間（60.4±10.2）min，常規(guī)組總有效率72%，觀察組總有效率84%。兩組治療后監(jiān)測指標(biāo)、癥狀緩解時(shí)間與總有效率比較，P＜0.01，有顯著性差異。結(jié)論無創(chuàng)正壓通氣操作方便，安全性較好，能夠提高急性左心衰竭的救治效果，是搶救重度急性左心衰的有效手段，建議重癥患者及早應(yīng)用。

無創(chuàng)正壓通氣/治療應(yīng)用；急性左心衰/治療

急性左心衰是常見的急危重癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，重癥患者常合并呼吸衰竭而危及生命。臨床常用利尿、擴(kuò)血管及強(qiáng)心藥物治療。近年來，無創(chuàng)正壓通氣受到臨床醫(yī)生重視，認(rèn)為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）能夠較快緩解急性左心衰臨床癥狀，提高救治效果[1]。為此，我們自2010年8月—2015年6月對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收住重度急性左心衰患者在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)正壓通氣治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重度急性左心衰患者50例，隨機(jī)分為常規(guī)組與無創(chuàng)正壓通氣組（NIPPV組），常規(guī)組25例，男13例，女12例，年齡65～86歲，平均70.5歲；NIPPV組25例，男15例，女10例，年齡66～85歲，平均70.2歲；心臟基礎(chǔ)疾病包括：冠心病15例，急性心肌梗死10例，高血壓心臟病6例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期6例，心肌病4例、腎衰竭4例，心瓣膜病3例，嚴(yán)重心律失常2例。入選患者符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有端坐呼吸、呼吸困難、粉紅色泡沫痰、肺底濕羅音等癥狀體征，且伴有不同程度的低氧血癥。兩組患者在性別、年齡、病種分布等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括心電監(jiān)護(hù)、外周氧飽和度監(jiān)測，床頭抬高30～45°（或端坐位），高流量吸氧，應(yīng)用嗎啡、利尿劑及擴(kuò)張血管藥物。對于房顫伴快速心室率者應(yīng)用洋地黃藥物，治療原發(fā)疾病。NIPPV組上述基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣，使用美國偉康公司BiPAP S/T30型呼吸機(jī)，應(yīng)用鼻面罩，S/T模式，預(yù)設(shè)呼吸頻率(RR)12～20次/min，氧流量5～8 L/min，初始吸氣壓(IPAP)10 cm H2O，初始呼氣壓(EPAP)4 cm H2O，根據(jù)患者血氧飽和度和耐受程度調(diào)整吸氣、呼氣壓力和氧濃度。對于焦慮煩躁的患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。患者癥狀緩解，咯痰有力，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)平穩(wěn)后撤機(jī)。對于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、缺氧及意識障礙加重，應(yīng)用NIPPV無效者，進(jìn)行氣管插管，改用有創(chuàng)模式。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮篜aO2、二氧化碳分壓PaCO2、血氧飽和度SaO2等指標(biāo)，記錄臨床癥狀緩解時(shí)間及肺部啰音的變化。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、兩肺哮鳴音或濕性羅音均消失或顯著減輕，心率、呼吸頻率、血?dú)夥治龌謴?fù)正常。有效：上述臨床癥狀和體征減輕，心率、呼吸頻率、血?dú)夥治鼋咏?。無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，或病情惡化，需要插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS l3.0軟件，采用方差分析，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測指標(biāo)變化 無創(chuàng)通氣組與常規(guī)組治療后HR、RR、PaO2、PaCO2、SaO2均有明顯改善，無創(chuàng)通氣組優(yōu)于常規(guī)組，治療后結(jié)果組間比較，P＜0.01，有顯著性差異，見表1。

表1 兩組治療前后HR、RR、PaO2、PaCO2、SaO2比較

表1 兩組治療前后HR、RR、PaO2、PaCO2、SaO2比較

注：與常規(guī)組治療后比較，*P＜0.01

n常規(guī)組NIPPV組SaO2(%) 88.5±1.2 93.5±0.7 87.7±1.3 97.2±2.0*治療前治療后治療前治療后25 25 25 25 HR(次/min) 135.2±9.5 105.2±4.7 133.3±9.8 92.5±5.6* RR(次/min) 36.2±2.0 25.5±2.2 36.5±1.5 20.4±1.6* PaO2(mmHg) 62.5±1.4 75.2±2.6 61.5±3.2 86.5±2.4* PaCO2(mmHg) 32.5±1.2 36.4±2.1 33.5±1.4 40.2±1.3*

2.2 療效評定 常規(guī)組癥狀緩解時(shí)間(83.4±8.6)min，NIPPV組癥狀緩解時(shí)間(60.4±10.2)min，組間比較，P＜0.01，有顯著性差異。常規(guī)組顯效7例，有效11例，無效7例，總有效率72%；NIPPV組顯效8例，有效13例，無效4例，總有效率84%，組間比較，P＜0.01，有顯著性差異。

3 討論

心肌收縮力的突然下降和心臟負(fù)荷過重是急性左心衰竭主要原因[2]。由于心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓迅速升高，肺毛細(xì)血管隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡，形成急性肺水腫，患者表現(xiàn)為呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，呼吸心率增快，嚴(yán)重者合并呼吸衰竭，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后多數(shù)患者癥狀緩解，一般不需要呼吸機(jī)治療。但是部分合并呼吸衰竭的危重患者，肺水腫通常嚴(yán)重，氧分壓降低，組織器官缺氧，常規(guī)治療無法緩解，甚至?xí)?dǎo)致死亡。研究表明［3］，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣能迅速糾正缺氧，顯著改善急性左心衰竭的臨床癥狀和心肺功能。

無創(chuàng)正壓通氣冶療急性左心衰的的機(jī)制如下［4］:（1）增加氣道壓力和胸腔壓力，減少靜脈血回流，降低心房充盈壓，減少左心室前負(fù)荷，從而改善心功能。（2）改善缺氧。心衰導(dǎo)致缺氧的病理生理機(jī)制主要是彌散障礙和肺泡通氣/血流比例失調(diào)，無創(chuàng)正壓通氣增加肺泡內(nèi)壓力，改善肺內(nèi)液體的分布，減輕肺泡水腫，擴(kuò)張陷閉的肺泡，消除分流，改善氣體交換，提高動(dòng)脈氧分壓，有利于心衰的糾正。（3）適當(dāng)?shù)膲毫χС?，能使患者吸氣省力，減少呼吸肌疲勞，從而降低心肌耗氧量。

本研究中，應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的S/T模式，通過口鼻面罩與患者連接。結(jié)果顯示，NIPPV組癥狀緩解快，時(shí)間短，總有效率高于常規(guī)組，總有效率和癥狀緩解時(shí)間與常規(guī)組比較，P＜0.01，有顯著性差異；兩組患者治療后，HR、RR、PaO2、PaCO2等指標(biāo)均有明顯改善，NIPPV組患者上述指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)組，組間比較，P＜0.01，有顯著性差異。表明無創(chuàng)正壓通氣治療重度急性左心衰效果肯定，是治療重度急性左心衰有效手段。

重度急性左心衰患者通常呼吸困難，不能平臥，煩躁，對缺氧耐受能力差，若采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，平臥位氣管插管時(shí)心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)較大，無創(chuàng)正壓通氣無需考慮插管風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥少，有較好的安全性，盡早盡可能的應(yīng)用NIPPV是正確的選擇，尤其在未建立有效靜脈通路時(shí)，無創(chuàng)通氣即可起到可靠的療效，降低氣管插管率［5,6］。NIPPV操作簡便，開始佩戴面罩后患者往往感覺憋悶加重，不能很好的配合治療。因此，需要做好溝通工作，消除患者的緊張情緒，對于煩躁的患者有必要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，提高對NIPPV的耐受性[7,8]。另外，無創(chuàng)通氣過程中要加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，及時(shí)評估通氣效果，發(fā)現(xiàn)有分泌物阻塞或舌后墜及時(shí)處理，保證氣道通暢，對于效果不理想、意識障礙加重患者，應(yīng)改為有創(chuàng)通氣。

總之，無創(chuàng)正壓通氣操作方便，安全性較好，能夠提高急性左心衰竭的救治效果，是搶救重度急性左心衰的有效手段，建議重癥患者及早應(yīng)用。

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Noninvasive Positive Pressu reVen tilation Treat Ment of Severe Acute Left Heart Failure Effect Observation

Liu Hongw ei
(Traditional Chinese Medicine Hospital of Luohe,Luohe 462000,Henan)

ObjectiveTo observe noninvasive positive pressure ventilation effect of treatment of severe acute left heart failure.Methods Intensive care units were admitted in 50 patients with severe acute left heart failure,were random ly divided into normal group and noninvasive positive pressure ventilation,to observe the heart rate,breathing rate,arterial blood gas analysis before and after the treatment:the partial pressure of oxygen partial pressure,carbon dioxide,the change of blood oxygen saturation,records of clinical symptoms.The data obtained using analysis of variance,t test and X2test.ResultsTwo groups before and after treatment the heart rate,breathing rate,oxygen partial pressure,co2 partial pressure,blood oxygen saturation were obviously improved,conventional group of clinical symptoms time 83.4±8.6 min,noninvasive positive pressure ventilation way clinical symptoms time 60.4±10.2 min,conventional group total effective rate 72%,noninvasive positive pressure ventilation group total effective rate 84%.Monitoring index of the two groups after treatment,clinical symptoms time compared with the total effective rate,there are significant differences(P＜0.01).ConclusionNoninvasive positive pressure ventilation is easy to operate,good security,can improve the treatment effect of acute left heart failure,is an effective method for severe acute left heart failure treated,suggest that in patients with severe application as early as possible.

Noninvasive positive pressure ventilation/therapecutic use;Acute left heart failure/therapy

R541.6

：A

：1008-4118（2016）01-0040-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.015

2015-12-23