石 云，張 利，楊 黎，羅國軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰

自體心包片在心臟血管直視手術中的應用

石 云，張 利，楊 黎，羅國軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰

目的探討心包補片在心臟、大血管直視手術中的應用價值。方法收集醫(yī)院1999年3月～2015年8月應用新鮮自體心包片作為修補材料完成的體外循環(huán)下心臟、大血管直視手術患者1757例的病例資料，其中室間隔缺損910例，房間隔缺損680例，法洛四聯(lián)癥117例，心房黏液瘤18例，胸主動脈瘤32例，對手術治療結果進行回顧性分析。結果平均主動脈阻斷時間（110.10±37.96）min，平均體外循環(huán)時間（122.46±66.01）min。術后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量綜合征24例，感染心內(nèi)膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低溫停循環(huán)致術后腎衰4例。死亡病例與應用自體心包材料無關。其他1711例治愈出院，總手術成功率97.4%。結論自體心包補片在心臟、大血管直視手術中的應用安全有效，成功率高，患者預后較好。

心臟；血管；直視手術；自體心包；補片

體外循環(huán)下的心臟、大血管手術是現(xiàn)階段解決復雜心臟、大血管疾病的主要手術方式。心臟大血管補片在手術過程中應用廣泛，目前常用的人工補片往往由聚酯纖維滌綸、聚四氟乙稀（PTFE）等合成材料構成。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，人工補片具有材料強度低、排異反應重、遠期預后不佳及費用昂貴等缺點，而將術中取得的心包片進行簡單處理制成的補片，在滿足手術要求的同時，還具有材質(zhì)強度高、無排異反應、費用低廉等優(yōu)點。為進一步研究自體心包補片在心臟、大血管手術中的應用價值和應用前景，本研究收集了應用新鮮自體心包片作為修補材料完成的體外循環(huán)下心臟、大血管直視手術共1757例，對手術治療結果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心胸外科自1999年3月至2015年8月完成體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術共1757例，其中男1035例，女722例；室間隔缺損（VSD）910例，房間隔缺損（ASD）680例，法洛四聯(lián)癥（TOF）117例，心房黏液瘤（AMO）18例，胸主動脈瘤（TAA）32例；年齡300 d～63歲，其中嬰幼兒892例；體重8～63 kg，10 kg以下276例；術前心胸比例0.43～0.86，平均（0.59±0.07），0.6以上219例。肺血多的390例中，183例有不同程度的肺動脈高壓。除18例心房黏液瘤、32例馬凡氏綜合征外，其余均為先天性心臟病患者（表1）。

表1 1 7 5 7例心內(nèi)直視手術患者臨床資料

1.2 補片的制備 轉(zhuǎn)流前通過心臟彩超評估心臟、大血管缺損面積，剪取略大于評估面積的心包片，去除表面脂肪和結締組織，經(jīng)0.5%戊二醛溶液10～20 min浸泡后，再用生理鹽水反復沖洗后備用。1.3 手術方法 全身低溫麻醉，體外循環(huán)下使用高鉀冷血液主動脈根部灌注后，進行心內(nèi)畸形根治術，VSD（含TOF的VSD）由右心房內(nèi)修補。如三尖瓣前隔瓣影響VSD顯露，均沿瓣根3 mm處行月牙形剪開，充分暴露缺損，采用上述制備的心包補片，用4/0雙針帶墊片縫線間斷褥式縫合，留最后一針待排左心室氣體后打結，將切開的三尖瓣前隔瓣間斷縫合。由肺動脈瓣上切開肺動脈，重建右心室流出道后，使用跨瓣環(huán)自體心包補片117例，右室流出道補片31例，均用4～5/0 Prolene線全周連續(xù)縫合；使用心包片制作主動脈根部心房隧道32例。術畢關胸前，連續(xù)縫合中上部分心包，右室前區(qū)及心尖、心底部心包因制作補片導致面積變小，不做強行吻合，根據(jù)患者一般情況及手術需要留取心包窗，注意將心包腔與胸膜腔隔離。經(jīng)由心包開窗處放置引流管1～2根至心包腔中，充分引流心包積液。牽拉兩側(cè)胸膜翻折，覆蓋于心包開窗處。

2 結果

平均主動脈阻斷時間（110.10±37.96）min，平均體外循環(huán)時間（122.46±66.01）min。術后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量綜合征24例，感染心內(nèi)膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低溫停循環(huán)致術后腎衰4例。術后1 w行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，6例VSD有1～3 mm的殘余漏。死亡病例和術后殘余漏與應用自體心包材料無關，殘余漏與術者縫合技術操作原因有關。其他1711例治愈出院，總手術成功率97.4%。術后隨訪0.5～3年，956例無心功不全或殘余漏，余755例因為偏遠山區(qū)或省外患者失訪。

3 討論

目前心內(nèi)畸形補片和流出道加寬手術中應用的替代材料為滌綸織物，存在抗原性、組織排異性，與組織貼敷親和力差、織物柔度差，沾血后硬度增加，織物縫合后針孔有間隙，易漏血等缺點。心包組織作為修補材料在神經(jīng)外科、泌尿外科和眼科手術中得到一定的運用[1-3]，而在心臟外科過去使用較少[4]。進口心包材料主要來源于牛和羊，少數(shù)為人尸體心包。目前國際上使用的商業(yè)化同種心包是從人尸體上獲取，經(jīng)過處理后供臨床使用。人同種心包其供體和宿主的同源性遠優(yōu)于牛、羊等異種心包，且抗原性低，避免潛在的人畜共患病傳播的可能。但是同種心包的供體來源受限，還需由人體上提取后專門制作后留置備用，因供體原因易造成來源少、保管不便、制作費時費力，還需倫理學上認可，有的患者心理恐懼他人心包材料不易接受，所以，在使用上受到了較大限制。

自體心包是一種自身的致密結締組織，主要由膠原和彈性纖維組成，與心肌血管組織有一定的相似性、共融性，生物相容性好。不需特殊術前準備和要求，手術中就可完成制備。術中剪下的自體心包在使用前以0.6%戊二醛固定浸沒10 min，可殺死上皮細胞，且患者的接受度高，省時方便，并可根據(jù)手術需要在術前進行初步裁剪塑性，應用柔度好，縫合后貼敷完整，為手術操作帶來方便。

相對于其他補片，自體心包補片有其明顯優(yōu)勢：（1）源于患者自身，無排異性，符合倫理學，無抗原性；柔韌度好，不卷曲，易于塑形，與組織貼附完整；（2）自體組織易于獲得，易取易得，隨用隨取，費用低，適合于廣大患病群體；（3）彈性柔軟，可以自我塑性，貼附性好，結構致密，縫合操作相對簡單，漏血少；（4）遠期隨訪效果較優(yōu)，不遜于生物補片[5]。在不影響手術效果下，為節(jié)約成本，特別適合于經(jīng)濟不佳的患者，有良好的社會和經(jīng)濟效益。

然而自體心包補片的應用也存在一定局限性，部分心臟、大血管疾病患者因接受分期手術、二次手術而導致心包多次被切開、開窗、縫合，少數(shù)患者因心包腔感染導致心包發(fā)生炎性粘連，上述患者均難以取得面積足夠、質(zhì)地光滑、性質(zhì)良好的自體心包片。隨著人造生物補片技術的不斷進步，生物補片的抗原性、生物相容性、抗張強度、補片厚度、平整程度、抗卷曲性、抗血栓性等已逐步改善，這使得其在心臟和大血管手術中的應用逐漸廣泛。

自體心包補片手術適合于心包未受損，且為第一次心血管手術的患者，要求心包完整、光滑，面積足夠大。但有部分學者認為[6]，在自體心包的應用上，遠期心包片會產(chǎn)生硬變的可能。本研究隨訪病例彩超尚未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，但因隨訪時間最長未超過15年，故手術后效果尚需進一步完善論證。

[1] Hutson MR,Kirby ML.Model systems for the study of heart development and disease.Cardiac neural crest and conotruncal malformations[J].Semin Cell Dev Bilo,2007,18:101-110.

[2] Jacobs ML.Congenital heart surgery nomenclature and database Project:truncus arteriosus[J].Ann Thorac Surg,2000,69(4 suppl): S50-55.

[3] Digilio MC,Casey B,Toscano A,et al.Complete transposition of the great arteries patterns of congenital heart disease in familial precurrence[J].Circulation,2001,104:2809-2814.

[4] Kuehne T，Saeed M,Geason K,et al.Effects of pulmonary insufficieccy on biventricular function in the developing heart of growing swine[J].Circulation,2003,108(16):2007-2013.

[5] Well WJ,Arroyo H Jr,Bremner RM,et al.Homograft conduit failure in infants is not due to somatic outgrowth [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(1):88-96.

[6] Anderson RH,Weinberg PM.The clinical anatomy of tetralogy of Fallot[J].Cardiol Young,2005,15(Suppl 1):38.

R 654.2

A

1004-0188（2016）12-1501-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.049

2016-06-23）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心胸外科（石 云，張 利，羅國軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰）；解放軍59醫(yī)院（楊 黎）

于 杰，E-mail:345979362@qq.com