黃仕靈

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 60例行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各30例。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)治療， 對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組腫瘤下極距結(jié)腸殘端距離和切除腸管長(zhǎng)度均顯著短于對(duì)照組， 平均腫瘤數(shù)量顯著多于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0， 顯著低于對(duì)照組的16.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡可以有效減少術(shù)中出血量， 縮短住院時(shí)間， 精確定位病灶， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤；手術(shù)；腹腔鏡；結(jié)腸鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.008

【Abstract】 Objective To investigate application effect of laparoscope combined with colonoscope in colorectal neoplasms surgery. Methods A total of 60 patients with colorectal neoplasms were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group received laparoscope combined with colonoscope for treatment， and the control group received laparoscope in surgery. Clinical effects were compared between the two groups. Results The observation group had obviously less intraoperative bleeding volume， drainage tube indwelling time and hospital stay time than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of operation time and incidence of complications between the two groups （P>0.05）. The observation group had much shorter distance between neoplasms lower side and colon nub end， intestinal tube removal length， and more mean neoplasms time than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had incidence of anastomotic stoma related complications as 0， which was much lower than 16.67% in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of laparoscope combined with colonoscope in colorectal neoplasms surgery can effectively reduce intraoperative bleeding volume， shorten hospital stay time and accurately locate lesion. It is worth clinical promotion.

【Key words】 Colorectal neoplasms； Surgery； Laparoscope； Colonoscope

結(jié)直腸腫瘤是消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤， 具有較高的發(fā)病率。病理活檢和結(jié)腸鏡檢查是檢查直腸腫瘤的最佳方法， 但僅限于腸腔內(nèi)， 對(duì)于基底較寬、息肉較大者， 結(jié)腸鏡下切除易導(dǎo)致穿孔、出血， 效果欠佳[1]。腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床， 但存在小病灶發(fā)現(xiàn)率低、缺乏觸覺(jué)和定位效果差等缺點(diǎn)， 對(duì)于漿膜層外觀正常， 完全腔內(nèi)生長(zhǎng)的早期惡性腫瘤和結(jié)直腸良性腫瘤很難定位并判斷切除范圍， 極易發(fā)生漏診現(xiàn)象[2]。有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡可以彌補(bǔ)雙方的不足， 有效發(fā)揮兩種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)[3]。為此， 本研究對(duì)本院行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療， 效果良好， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2015年12月在本院行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者60例， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各30例。其中觀察組男18例， 女12例；年齡42～68歲， 平均年齡（59.21±9.52）歲；結(jié)直腸癌7例， 結(jié)直腸間質(zhì)瘤9例， 結(jié)直腸腺瘤10例， 結(jié)直腸癌合并息肉4例；升結(jié)腸12例， 降結(jié)腸4例， 橫結(jié)腸7例， 直腸7例。對(duì)照組男17例， 女13例；年齡41～69歲， 平均年齡（60.14±10.11）歲；結(jié)直腸癌8例， 結(jié)直腸間質(zhì)瘤7例， 結(jié)直腸腺瘤9例， 結(jié)直腸癌合并息肉6例；升結(jié)腸10例， 降結(jié)腸5例， 橫結(jié)腸6例， 直腸9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①寬蒂腫瘤；②腸癌病理分期≤T3；③結(jié)直腸腫瘤經(jīng)結(jié)腸鏡摘除后病理確診癌變， 需追加外科手術(shù)者；④腫瘤合并梗阻；⑤直徑≥2.5 cm的絨毛狀腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤浸潤(rùn)周圍組織器官， 難以達(dá)到R0切除者；②腸癌病理分期>T4；③肝、肺等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 對(duì)照組：應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)。遵循無(wú)瘤操作原則及全結(jié)腸或直腸系膜切除（CME/TME）原則。清掃周圍淋巴結(jié)， 離斷相應(yīng)供血血管根部， 游離含腫瘤的腸段及相應(yīng)的腸系膜， 移除腫瘤標(biāo)本， 重建消化道。

1. 3. 2 觀察組：應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)?；颊呷〗厥唬?全身麻醉后建立人工氣腹， 初步估計(jì)腫瘤位置， 將Trocar插入， 置入攝像系統(tǒng)查探患者腹腔， 腹腔鏡探查不能明確腫瘤位置者， 結(jié)腸鏡從肛門進(jìn)鏡探查， 利用結(jié)腸鏡光源引導(dǎo)， 腹腔鏡輔助， 找到病變位置后用結(jié)腸鏡光源定位病灶， 即腫瘤部位。在腫瘤漿膜面上縫合1針固定瘤體， 再進(jìn)行手術(shù)操作。如腸腔因腫瘤變窄無(wú)法在術(shù)前應(yīng)用結(jié)腸鏡， 應(yīng)根據(jù)腫瘤位置在腹腔鏡下行結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)， 待腫瘤取出后在近端腸管做一個(gè)荷包， 再置入結(jié)腸鏡檢查。當(dāng)息肉較小時(shí)， 可采取結(jié)腸鏡下圈套器或電凝鉗切除， 并利用腹腔鏡監(jiān)控防止術(shù)中穿孔。息肉較大時(shí)可先利用腹腔鏡用鈦夾標(biāo)記腫瘤腸管， 再拉出腸管進(jìn)行楔形切除。當(dāng)近端結(jié)腸發(fā)現(xiàn)多癌變時(shí)， 應(yīng)行腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤根治術(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、標(biāo)本腫瘤學(xué)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組觀察指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量為（156.14± 10.52）ml、引流管留置時(shí)間為（5.41±1.25）d、住院時(shí)間為（11.38± 1.23）d， 均顯著少于對(duì)照組的（210.87±35.21）ml、（7.46±1.84）d、（15.79±2.84）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（151.45±24.49）min ， 與對(duì)照組的（147.21±20.62）min比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組標(biāo)本腫瘤學(xué)情況比較 觀察組腫瘤下極距結(jié)腸殘端距離為（4.84±1.21）cm、切除腸管長(zhǎng)度為（12.76±2.44）cm， 顯著短于對(duì)照組的（6.35±3.26）、（17.32±3.91）cm， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均腫瘤數(shù)量為（1.74±0.43）枚， 顯著多于對(duì)照組的（1.01±0.28）枚（P<0.05）。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生腸粘連2例（6.67%）， 切口感染3例（10.00%）， 無(wú)吻合口漏、吻合口出血， 并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例（6.67%）， 吻合口出血3例（10.00%）， 切口感染1例（3.33%）， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0， 顯著低于對(duì)照組的16.67%（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)具有疼痛感較輕、出血量較少、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)， 但對(duì)內(nèi)向生長(zhǎng)， 在腸管后壁的腫瘤等定位較為困難， 一定程度上增加了手術(shù)難度， 尤其對(duì)于早期的小病灶以及一些特殊部位的病灶往往需要轉(zhuǎn)至開(kāi)腹手術(shù)[4]。結(jié)腸鏡能夠?qū)Y(jié)腸部位的病變進(jìn)行檢查， 適用于腸腔內(nèi)瘤體較小、不活躍、有蒂的良性腫瘤局部切除， 精準(zhǔn)定位腫瘤部位， 便于確定手術(shù)范圍， 但對(duì)腸外病變的判斷存在視覺(jué)缺失， 且極易引發(fā)出血， 出現(xiàn)較大創(chuàng)口等并發(fā)癥[5]。腹腔鏡和結(jié)腸鏡聯(lián)合應(yīng)用， 可以有效的取長(zhǎng)補(bǔ)短， 不僅解剖準(zhǔn)確、視野清晰、創(chuàng)傷小， 而且能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治標(biāo)準(zhǔn)， 從而使手術(shù)成功率大大提高[6]。本研究中觀察組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)效果優(yōu)于單一采用腹腔鏡手術(shù)治療。而兩組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)安全性良好， 減少手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率， 手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng)。但觀察組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0， 顯著低于對(duì)照組16.67%（P<0.05）。由此可見(jiàn)， 腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生要明顯少， 平均腫瘤數(shù)量顯著多于對(duì)照組（P<0.05）。表明腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)可以在切除腫瘤的基礎(chǔ)上最大限度的保留腸管， 增加腫瘤發(fā)現(xiàn)的幾率。此外， 術(shù)中應(yīng)用結(jié)腸鏡應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作， 避免注入的水、氣、腸內(nèi)容物污染術(shù)野， 減少結(jié)腸鏡并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡可以有效減少術(shù)中出血量， 縮短住院時(shí)間， 精確定位病灶， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2016-10-27]